上消化道出血急诊处理和诊治思路(共14页)

1、上消化道出血(ch xi)的病情评估首都医科大学附属(fsh)北京友谊医院 刘凤奎下面(xi mian)是病情评估主要表现。咱们考虑消化道出血的时候，一种情况是呕血、黑便或者是便血，很明显能看出来是消化道出血，但是也有一种情况，表现出来的是失血性周围循环衰竭，程度随出血量大小，失血速度快慢而异。比如可以表现：头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙或晕厥。出现这几种情况的时候，我们要考虑是不是消化道出血，所以有的病人他由黑便和呕血来，但是有的病人没有呕血也没有黑便他也出血了，但是表现出来的是头晕，乏力，心悸，晕厥这种情况，出血量比较大，但是出血没有表现出来，没有呕血也没有黑便，这些血都在肠道。所以有

2、这些情况时，我们在临床上也应该考虑这个人是不是有消化道出血的可能。还有表现休克状态，就是头晕，乏力，心悸，晕厥进一步加重了，比如说脉搏细速，脉压差小，血压下降，四肢湿冷，尿少，意识障碍，出血前晕厥。就是说出现休克的时候如没有其他的可能原因，是不是有消化道出血的可能。上消化道出血之前，以出血为首发症状，或者是上消化道出血以后，常常因为到厕所排便或者便后起立晕厥在地，这种情况应尤为注意，需与其它休克鉴别。另外全身疾病，刚才我在前面也说了，就是说全身疾病表现在消化道，比如说血凝障碍，像血液病，或者像重症感染 DIC ，或者是风湿病，全身疾病表现在消化道，也是我们应该考虑到的。消化道出血既有消化道疾病

3、本身的问题，也有全身疾病表现在消化道的问题，再有就是说，在考虑消化道出血的时候既要考虑明显的呕血、黑便和便血，又要考虑到失血性周围循环衰竭表现，包括头晕、晕厥、甚至休克。还有一种情况，消化道出血以后可以表现发热，一般不超过 38.50 ，可持续 3-5 天。 所以不要把发热当成感染，他是消化道出血引起来的低热。要考虑他的机理，可能与循环血量减少、周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍，再加上贫血的影响等因素有关。这种发热不会很高，而且持续时间也不会很长。还有一种情况当然大家都知道的，消化道出血的时候我们必然要查个血常规，上消化道出血后均有急性失血性贫血。失血到一定程度以后，查血常规的时候表现的

4、是失血性贫血。表现早期：血红蛋白测定，红细胞计数、红细胞压积无变化，早期 3-4 小时后可出现贫血。另外白细胞：出血后 25 小时可升高至 1000020000 ，血止后 23 天才恢复正常。但是另外一种情况比如说肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，如同时伴脾功能亢进，平时白细胞就低，这种情况则白细胞计数可不升高。另外(ln wi)就是氮质血症。上消化道出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，一般来讲约 24 48 小时达高峰， 3 4 日下降至正常，但是他这种升高一般不超过 14.3mmol/L （ 40mg/dl) 。下面就是判断出血量，通

5、过临床表现和血常规的化验(huyn)我们可以初步判断出血量有多少，比如说便潜血试验阳性提示每日出血量在 5m 1 以上。如果一次出血 50m 1 以上发生柏油便；胃内储积血量 250300ml ，可引起呕血。我们可以通过这些指标来估计，比如说这个人有呕血了，那我就说他可能出血在 300ml 左右(zuyu)，起码 300ml 以上，如果这个人是柏油便，那么我就说这个人疑似出血是 50ml 以上。一次出血量不超过 400m 1 ，可不引起全身症状。就刚才我说的心慌、出汗、头晕这些全身症状可以没有，上消化道大出血指在数小时内失血量超过 1000m 1 或循环血容量的 20 , 可出现周围循环衰竭表

6、现。那就是说出现周围循环衰竭表现的时候，我们认为他是大出血，大出血量超过 1000ml 。下面我们看这张表，上消化道出血我们把出血的程度分成轻、中、重三个级别，比如说像出血量，出血量占全身 10-15% 时候，出血 500ml ，基本上血压、脉搏、血红蛋白、血球压积是没有什么变化的，个别的人可能有头晕，这是出血量 500ml ，中度的，全身出血占总血量的 20-30%, 也就是说出血在 800-1000ml 的时候，这时候血压可以有变化了，可以到 11-9kpa ，脉搏 100 次加快了，血色素降低了， 70-100 ，血球压积 30-40 了，可以出现一时性的头晕，口渴心慌，和少尿，重度出血

7、量是总血量的 30% 以上，承认失血 1500ml 以上，这时候血压小雨 9kpa ，这时候心率也加快了，可以达到每分钟 120 次 / 分，血红蛋白 70, 血球压积 3 5g/dl) ，凝血酶原时间正常或接近正常。无腹水条件下，则考虑急诊手术，要施行急诊手术先必须考虑病人的情况，是否能耐受，术后可能发生肝昏迷等 。非静脉曲张上消化道出血治疗 包括消化性溃疡、急性胃粘膜病变等出血的治疗。抑制胃酸分泌药物治疗 。 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用，需在 PH6.0 时才能发挥有效作用。相反，新形成的凝血块在 PH5.0 时胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内 PH 在理论上

8、有止血作用。胃内 pH 对止血过程的影响 。 止血过程为高度 pH 敏感性反应 ， 酸性环境不利止血。 pH 7.0 止血反应正常； pH 6.8 止血反应异常 ； pH 6.0 血小板解聚， CT 延长 4 倍以上 ； pH 5.4 血小板解聚，不能凝血 ； pH 4.0 纤维蛋白血栓溶解。抑制胃酸分泌的药物 ： 雷尼替丁 150mg 缓慢静注，每 12 小时一次，或 150mg 300mg 加入液体中持续静脉点滴。法莫替丁 20mg 溶于生理盐水或葡萄糖液 20ml 缓慢静注，每日二次。如无上药可用甲氰咪胍。奥美拉唑 ( 洛赛克 )40mg 静注，每日一次。 生长抑素及其衍生物治疗应激性溃

9、疡出血疗效较好（详见食道静脉曲张破裂出血）。局部止血 。去甲肾上腺素冰生理盐水可使胃粘膜血流低下，减少或停止胃十二指肠出血的辅助方法。 100m1 冰生理盐水 (4 ) 中加入去甲肾上腺素 8mg ，先从胃管内尽量抽取胃内容物，然后注入 100ml 200ml ，变换(binhun)体位，每 1 2 小时一次，根据胃内抽取物中是否含有血迹，酌情延长注入间隔，直至停止。控制(kngzh)胃内 PH ， 通过胃管抽出胃内容物如 PH 6 5 ，注入 10% 氢氧化铝凝胶 60ml ，或 5 苏打 50m1 ，直到 PH 为 7 。每小时测一次 PH ，并加以调整。适用于消化性溃疡及应激性出血。二，

10、先用冰生理盐水洗胃后注入甲氰眯胍 300mg ，每 6 小时一次，直至止血。三、 孟氏液的应用 (Monsell 氏液灌注 ) 。四、 凝血酶的特点是局部止血迅速，疗效显著，无明显(mngxin)不良反应，首次剂量要大 (8000 20000u ）溶于 80 100ml 生理盐水或牛奶中口服或胃管内注入，每 2 6 小时一次，切忌血管内或肌肉内注射。如出现过敏性反应立即停药，使用时要避免加强酸强碱或重金属盐类，否则活力下降或失效。内镜下止血。高频电凝止血，高频电凝止血最适于胃溃疡出血，不适于食道静脉曲张破裂出血 。 止血方法：首先消除出血区凝块，然后用单极球形电凝器稍微接触出血灶，用凝固电流，

11、时间 23 秒。电凝时电器勿紧密接触出血的血管，以免发生烧灼后撤去电凝器撕脱焦痂再出血；其次，应先从出血灶周围电灼，如不能止血最后再电凝出血点。电灼止血 。 应用单极，靠近而不接触出血组织，通过放电电离空气，发出电火花，使蛋白受热凝固而止血。无并发症，较电凝止血更为表浅，故更适合粘膜出血。激光止血。内窥镜进行激光治疗消化道出血应用于临床。各种原因引起的消化道出血，均有止血作用。原理：光凝固作用，具有相当强的激光照射适当吸收的组织时，光能转化为热能，产生高温，以 80W 的 YAG 激光照射，半秒以内可达 160 200 度，使细胞水分蒸发，组织蛋白凝固和小血管收缩闭合，立即出现机械性血管闭塞或

12、小血管粘膜发生血栓，就产生激光止血。局部喷药法 。 在纤维胃镜下直接向出现处喷 8mg 去甲肾上腺素，以局部出现苍白圈为度。去甲肾上腺素止血迅速，有效者于胃内灌注 1 2 次止血。在出血病变血管周围做粘膜下注射 1 ： 10000 去甲肾上腺素 5 10m1 形成肿胀。通过去甲肾上腺素血管收缩及肿胀压迫血管作用达到止血目的，但这种止血是暂时的，因此，必须在同一部位再注射 Aethoxyskicooi2 5m1 ，使血管闭塞，达到止血目的，尤其对老年人有并发症者，应用药物局部注射可避免手术治疗。介入治疗 。 治疗性血管造影，此方法用于消化道出血治疗后，取得了比较满意的效果。血管内血管加压素的注射

13、：选择性血管造影发现出血部位以后，选用垂体后叶素、血管紧张素、去甲肾上腺素、肾上腺素或麻黄素经导管滴入，可使小动脉和毛细血管收缩，出血停止。用于出血性胃炎、应激性溃疡、贲门撕裂症最有效。选择性动脉栓塞止血适应证： 注入血管加压素失败者 ； 胃及十二指肠大出血者 ； 上消化道恶性肿瘤出血者 ； 原因不明不能进行(jnxng)手术治疗者。临床常用栓塞物质有 自体血凝块、改良血凝块、明胶海绵。德导管气囊止血：超选择性血管造影时，小气囊随插管加入动脉，进行治疗(zhlio)性阻塞治疗。中药止血疗法。 白芨(bij) 10g ，生大黄粉 3g ，水煎后口服日量 200ml ，分 2 3 次口服，除止血作

14、用，同时对出血后肝昏迷有治疗作用。 云南白药口服或胃管入。手术治疗。 消化性溃疡出血的手术指征：一，上消化道大量出血不止，经内科紧急处理无效；二，出血量虽不大，但长期保守治疗无效；三，既往有反复出血史；四，溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻；五，年龄在 50 以上。下消化道出血处理。 下消化道出血可以介入治疗，血管内滴药治疗、栓塞治疗、结肠息肉 电切和电灼 以及手术治疗。转院处理 。 在社区呕血、黑便、便血病人原则上要转院。转院前要进行处理，纠正失血性休克，补充血容量，给予止血，全身用止血药。在上述基础上，对肝硬变食道胃底静脉曲张出血者给予垂体加压素静脉点滴，并给予三腔管压迫止血。对非曲张静脉出血者，给予法莫替丁或洛赛克静脉点滴。消化道出血的处理思路。消化道出血的病人首先观察生命体征，同时进行一些处理，处理分为两种情况，对休克的处理和补充血容量。另外要给予止血。然后出现两种情况，静脉曲张出血和非静脉曲张出血，这两种出血既有相同的又有不完全相同的处理办法。比如静脉曲张出血用垂体加压素或生长抑素，非静脉曲张出血用抗酸和抑酸药物。静脉曲张出血可用三腔管压迫止血，非静脉曲张出血用局部止血和冰水去甲肾治疗。静脉曲张出血可用硬化、结扎、栓塞治疗，非静脉曲张出血可用电凝、电烧、激光和止血夹治疗。这两种情况的处理都是在镜下治疗。静脉曲张出血可经颈