拆除内固定临床路径表单(共6页)

1、内固定拆除(chich)术临床路径表单适用对象(duxing)：第一诊断为内固定存留( )患者(hunzh)姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日5天时间住院第1天住院第2天（手术日）住院第3天（术后第1日）主要诊疗工作病史询问与体格检查完成大病历完成首次病程记录 鉴别诊断的常见病种： 病理性骨折术后填写“病案首页”入院部分完成“术前小结”签署“手术麻醉同意书”完成“术前小结”手术完成手术记录和术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无术后并发症上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案对手术

2、及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写重点医嘱长期医嘱：骨科理常规二级护理普食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、乙肝三系、丙肝、梅毒、艾滋病心电图及正位胸片麻醉会诊内固定拆除术术前常规：麻醉科会诊、抗菌药皮试（必要时）、术前静脉留置长期医嘱：骨科术后护理常规一级/二级护理饮食：根据病情临时医嘱心电监护、吸氧（必要时）观察伤口情况其他特殊医嘱Ns 250 ml 氯诺昔康 8mg ivgtt bid 高危因素：可使用抗菌药物 长期医嘱：骨科术后护理常规 = 2 * ROMAN 二级护理普食（流食/半流食）临时医嘱：止痛伤口换药 主要护理

3、工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血（当天或次日晨）观察患者病情变化 术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第2天）住院第5天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证明书向

4、患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规 = 2 * ROMAN 二级护理普食（流食/半流食）临时医嘱：止痛伤口换药 出院医嘱：出院带药主要护理工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、交费等事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名标准住院日4天：急诊(jzhn)手术，术后住院日3天。如果该病人未在入院第3日进行手术(shush)，请指出原因：如未在入院第3日进行(jnxng)手术， 常规检查、化验结

5、果未能在规定时间内回报。1 是 2否 该病人需要作进一步的检查、化验、会诊 1 是 2否 等待其他科室会诊 1 是 2否 该病人需要先进行“保守治疗” 1 是 2否 该病人需要先治疗其他疾病 1 是 2否 该病人是从其他科室转入的病人 1 是 2否 手术室不能及时安排手术 1 是 2否 由于病人的状况突然发生变化，手术被迫推迟1 是 2否 由于手术安排发生变化，手术被迫推迟 1 是 2否 病人发生“医院感染” 1 是 2否 病人的住院费出现问题 1 是 2否 病人家属签字出现问题 1 是 2否 病人入院时诊断不明确 1 是 2否 其他1是，请说明具体情况： 2否如果该病人的手术后住院日超过“监

6、控标准”，请指出原因：手术后标准住院日为3天 该病人发生(fshng)手术并发症1 是 2否如果发生手术(shush)并发症，手术并发症的名称或延期原因是： = 1 * GB2 手术中、手术后大量(dling)出血 = 2 * GB2 感染性疾病 (3)肠粘连(4)合并糖尿病(5)合并高血压(6)合并慢支(7)术后伤口、创面出血、感染和（或）不愈合 (8)由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命(9)院内感染(10)部分费用需要自理(11)医疗纠纷12护理纠纷13其他：（由医师填写具体内容）该病人发生麻醉并发症：1 是 2否如果发生(fshng)麻醉并发症，麻醉并发症的名称是： = 1

7、* GB2 麻醉操作引起的并发症：如硬膜外血肿、全脊麻、牙齿脱落、声音(shngyn)嘶哑、喉头水肿等 = 2 * GB2 麻醉(mzu)药物中毒、高敏和过敏 = 3 * GB2 输血、输液不良反应、水电解质及酸碱平衡紊乱 = 4 * GB2 呼吸抑制、气管梗阻、误息、窒息或感染、呼吸衰竭 = 5 * GB2 心肌抑制、心律失常、低血压、高血压、心力衰竭、心跳骤停 = 6 * GB2 中枢或外周神经系统损伤 = 7 * GB2 个别人可能发生严重意外，甚至残疾或死亡 = 8 * GB2 其他特殊问题，请具体写出： 病人发生“医院感染”1 是 2否如果发生医院感染，具体情况是： 该病人需要治疗其他疾病1 是 2否病人的住院费出现问题1 是 2否病人或病人家属拒绝出院1 是 2否 其他问题1 是 2否如果是其它问题，请说明