标准化病例(共44页)

1、 住院(zh yun)病历姓名(xngmng) 唐婷 出生地：山东省济宁市性别(xngbi) 女 职业： 工人年龄 31岁 入院日期：2007-11-20-08：44am民族：汉族 记录日期: 2007-11-20-10：35 am婚姻 已婚 病史陈述者：患者本人主诉：发热、咳嗽5天。现病史：患者于5天前被雨淋后出现发热，体温高达39.5度，伴畏寒，全身肌肉酸痛及间断性干咳，深吸气时咳嗽加重，伴有头痛、咽痛，胸痛，无咯血，无呕吐、抽搐等。在当地医院以“上呼吸道感染”给予青霉素静脉滴注等治疗4天，仍发热、咳嗽、咽痛、头痛。为求进一步诊治来我院。门诊查胸片示：右肺大片状阴影，即以“右大叶性肺炎”收

2、入院。患者自发病以来，饮食正常，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：2年前患急性阑尾炎，未手术，给予抗生素治疗1周治愈，1年前患宫外孕住我院妇产科保守治疗，治愈出院。无乙肝病史、结核病史及其密切接触史，无外伤手术史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史随当地进行。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、胸痛史，无呼吸困难。循环系统：无心悸、气短、紫绀、心前区疼痛，无胸闷、胸痛史，无咳粉红色泡沫痰史，无浮肿史，无头痛、晕厥史。消化系统：有腹痛病史，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻，及黑便史，无皮肤巩膜黄染，无呕血病史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿

3、痛史，无血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面浮肿史。血液(xuy)系统：无头昏、乏力史，无皮下淤血、鼻钮史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌代谢系统：无多饮、多食史，无消瘦史，无多尿史，无食欲不振史，无色素沉着、毛发分布(fnb)异常。运动骨骼(gg)系统：无关节肿痛及运动障碍史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼等外伤史。神经精神系统：无头痛、头晕、瘫痪史，无癫痫发作、意识障碍史。免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。个人史：生于原籍，无外地久居史，无毒物及放射性毒物接触史，生活较规律，无烟酒等不良嗜好。月经婚育史：月经14 6/30 2007-11-09

4、 ，经量中等，无痛经，月经规律，23岁结婚，生有一女，丈夫及女儿身体健康。家族史：无家族性遗传性遗传病，传染病史，无类似疾病史。 体格检查 T 39.2度 P84次/分 R 21次/分 BP110/70mmHg一般情况尚好，发育正常，体型匀称，营养一般，正力型，意识清醒，精神较差，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤无黄染及水肿，无皮疹及出血点、淤斑、紫癜，皮肤湿润，弹性良好，口唇无发绀。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。眼：眉毛浓密无脱落，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血、出血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，

5、对光反射灵敏，眼球活动正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无分泌物，鼻窦无压痛。口腔(kuqing)：口唇无发绀，牙龈无出血及溢脓，无缺齿、龋齿，伸舌居中，舌苔薄白，颊粘膜无出血点，咽部无充血(chngxu)，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：对称，柔软(rurun)，无抵抗感，无压痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊无血管杂音。胸部：胸廓对称，胸骨无压痛，双侧乳房对称，无肿块及结节，乳头无异常分泌物。肺脏：视诊：双侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛，双侧触觉语颤无差别，无胸膜

6、摩擦感，无皮下气肿。叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界正常。听诊：双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性罗音，右侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置同视诊，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。如下表： 右（cm）肋间 左（cm） 2 II 2 2.5 III 3.5 3IV 5 V 7锁骨中线距前正中线8cm。听诊：心率84次/分，心律规则，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率84次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉和交替脉，血管弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动征，无水

7、冲脉(chn mi)，无股动脉枪击音。腹部(f b)：视诊：腹部(f b)平坦，无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，脐部无异常分泌物。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，无包块，Murphys征阴性，肝脏肋下2cm，质软无压痛，脾脏肋下未触及。叩诊：呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，移动性浊音阴性，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，无血管杂音。外生殖器未见异常， 肛门及直肠：为检查。四肢、脊柱：脊柱无侧弯，无畸形，关节无红肿，肌力、肌张力正常，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：痛觉、位置觉正常，肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调，腹壁反射，跖反射正常，肱二头

8、肌、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射，均正常存在，Hoffmann征、Babinski征、O ppenheim征、Gordon征、Kernig征、Brudzinski征、Lasaque征均阴性。 辅助检查2007-11-20 胸片 右肺大片状阴影 病历摘要患者，唐婷，女，31岁，因“发热、咳嗽5天”于2007-11-20入院，患者体温持续在38度-39度之间，最高达39.5度，伴有咳嗽、胸闷，头痛、咽痛，咳痰、寒战、胸痛。查体：T 39.2度,P84次/分, R 21次/分 ,BP110/70mmHg, 双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性罗音，右侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心律规整，

9、心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸片示：大叶性肺炎。 初步诊断： 右侧大叶性肺炎 /魏本磊 2007-09-17 10：41 首次病程(bngchng)记录病历(bngl)特点： （1）发热(f r)、咳嗽5天。（2）查体：T 39.2度,P84次/分, R 21次/分 ,BP110/70mmHg, 双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿性罗音，右侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 肝脾肋下未及，双下肢无水肿。（3）2007-11-20胸片示：右肺大片状阴影。初步诊断：右侧大叶性肺炎。诊断依据：（1）发热、咳嗽5天。（2）查体：T 39.2度 , R 21次/分，双肺呼吸音粗

10、，右肺可闻及湿性罗音，右侧语音传导正常。（3）2007-11-20胸片示：右肺大片状阴影。鉴别诊断：流行性出血热：临床表现为发热，出血倾向，低血压。休克，肾损害。肾区扣痛，尿蛋白阳性，血小板减少，本病人与之不符合，可排除。败血症：有发热、皮疹、腹痛、关节痛，血培养可培养出细菌可诊断，该患者需进行血培养以排除。肺脓肿：起病急，有高热，咳嗽，咳大量脓臭痰，X线可见局部浓密炎性阴影，有液气平面，本病人与之不符，可排除。诊疗计划：（1）呼吸内科护理常规，I级护理，普通饮食，卧床休息。（2）给予左氧氟沙星抗感染，肺力咳合剂，盐酸氨溴索，二羟丙茶碱等止咳化痰。（3）积极完善相关辅助检查：如痰培养+药敏等指

11、导(zhdo)治疗。（4）向患者及家属交代病情及目前情况，下一步诊疗计划，家属表示理解，愿意积极配合(pih)治疗。 /魏本磊 住 院 病 历姓名(xngmng)： * 出生地：山东济宁性别：男 职业：儿童年龄：6月 入院日期：2008年06月06日 15：15民族：汉 记录日期：2008年06月06日15：30婚姻：未婚 病史陈述者：患儿父母主诉：发热10天，嗜睡5天,神志不清2天。现病史：患儿10前无诱因出现发热，体温多在38.5左右，最高时达39以上，每天均热，热前无寒战，热后无大汗，流涕，轻咳，无气喘，无面色发绀，无异物吸入史，无呛咳，无呕吐、腹泻，曾在当地诊为上呼吸道感染，给予磷霉素

12、静滴5天，患儿症状不见好转，5天前出现嗜睡，呕吐2次，喷射性，无抽搐，2天前出现神志不清,伴抽搐2次,在当地医院给予静滴头孢类药物治疗,无好转,今来诊，门诊以“颅内感染”收入院。患儿自发病以来，精神差，食欲睡眠差，二便无异常。既往史：患儿既往体健。否认肝炎、结核等传染病及其密切接触史，无重大外伤及手术史，无食物、药物过敏史，无输血史，按时预防接种。个人史：患儿母孕期健康，系G1P1，足月顺产，否认宫内窘迫及出生窒息史。母乳喂养，量足，刚添加辅食。3月能抬头，不会坐。目前生长发育未见明显异常。家族史：父母均健康，非近亲结婚，否认家族性遗传病史，无过敏性及传染病史。体格检查 T39 P140次/分

13、 R48次/分 WT 9 Kg一般情况：发育正常，营养中等，浅昏迷状态，呼吸平稳，面色无发绀。皮肤、粘膜：全身皮肤无黄染，无疤痕，无粘膜溃疡、皮下结节、肿块，无皮疹、色素沉着等。浅表淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，前囟饱满，约22.5cm大小，颅缝开大，头围约46cm。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，双眼凝视，球结膜明显水肿，巩膜无黄染，角膜无混浊，角膜反射存在，双瞳孔等大等圆，D=1.5mm，对光反射迟钝。 耳：耳廓(r ku)无畸形，外耳道通畅，无分泌物。 鼻：鼻无畸形，鼻中隔无偏曲及穿孔(chunkng)，无分泌物，无出血，无通气不畅。 口腔

14、(kuqing)：口唇红润，无紫绀。无牙龈出血、肿胀、溃疡。伸舌居中，口腔粘膜无出血、溃疡、无麻疹粘膜斑，无假膜。咽充血，悬雍垂居中，扁桃体无肿大。颈部：颈部对称，抵抗强直明显，颈静脉无异常波动，颈静脉无怒张。气管居中。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致。胸壁无水肿，无皮下气肿、肿块及静脉曲张。肺脏： 望诊：腹式呼吸，双侧呼吸动度一致。 触诊：呼吸动度对称。叩诊：双肺叩清音。听诊：双肺呼吸音粗， 未闻及明显干湿性罗音。无胸膜摩擦音。心脏： 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与望诊相同，无震颤及心包摩擦感。 听诊：心率140次/分，心律

15、规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率140次/分，脉律规整。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：望诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛表现，肝于右肋下2cm外可扪及，质软，脾未触及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。外生殖器：未发现异常。肛门及直肠：无疤痕及溃疡。脊柱：无畸形，运动正常。四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，无关节红肿，运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。神经系统：双侧Babinski氏征阳性，布氏征阳性，克氏征阴性。辅助检查检查日期 项目 结

16、果2008-06-06 血常规 WBC17109/L，N82%，L27%，HGB134g/L，PLT128109/L。2008-06-06 CSF 外观混浊，压力增高，细胞数3120106/L，N 0.9，L 0.1，糖1.6mmol/L，蛋白质 1.5g/L，氯化物 111.7mmol/L。病历摘要患儿*，6个月，因“发热(f r)10天，嗜睡5天，神志不清2天。”于2008年06月06日入院。查体：浅昏迷状态(zhungti)，呼吸平稳，前囟饱满，约22.5cm大小(dxio)，颅缝开大，头围约46cm，双眼凝视，球结膜明显水肿，双瞳孔等大等圆，D=1.5mm，对光反射迟钝，咽充血，颈抵抗

17、明显，双肺呼吸音粗，无罗音。心脏听诊无异常。腹软。双侧Babinski氏征阳性，布氏征阳性，克氏征阴性。血常规：WBC17109/L，N82%，L27%。CSF外观混浊，压力增高，细胞数3120106/L，N 0.9，L 0.1，糖1.6mmol/L，蛋白质 1.5g/L，氯化物 111.7mmol/L。 初步诊断 化脓性脑膜炎 高 / 徐首次病程记录病历特点：（1）6月男性患儿，既往健康。（2）发热10天,嗜睡5天,神志不清2天。 (3) 查体：浅昏迷状态，呼吸平稳，前囟饱满，约22.5cm大小，颅缝开大，头围约46cm，双眼凝视，球结膜明显水肿，双瞳孔等大等圆，D=1.5mm，对光反射迟钝

18、，咽充血，颈抵抗明显，双肺呼吸音粗，无罗音。心脏听诊无异常。腹软。双侧Babinski氏征阳性，布氏征阳性，克氏征阴性。 (4) 血常规：WBC17109/L，N82%，L27%。CSF外观混浊，压力增高，细胞数3120106/L，N 0.9，L 0.1，糖1.6mmol/L，蛋白质 1.5g/L，氯化物 111.7mmol/L。初步诊断：化脓性脑膜炎。诊断依据：（1）6月男性患儿，既往健康。（2）发热10天,嗜睡5天,神志不清2天。 (3) 查体：浅昏迷状态，呼吸平稳，前囟饱满，约22.5cm大小，颅缝开大，头围约46cm，双眼凝视，球结膜明显水肿，双瞳孔等大等圆，D=1.5mm，对光反射迟

19、钝，咽充血，颈抵抗明显，双肺呼吸音粗，无罗音。心脏听诊无异常。腹软。双侧Babinski氏征阳性，布氏征阳性，克氏征阴性。 (4) 血常规：WBC17109/L，N82%，L27%。CSF外观(wigun)混浊，压力增高，细胞数3120106/L，N 0.9，L 0.1，糖1.6mmol/L，蛋白质 1.5g/L，氯化物 111.7mmol/L。鉴别(jinbi)诊断：（1）颅内占位：起病缓慢,表现为进行性加重的头痛呕吐(u t)，小婴儿表现为头围增大，脑CT检查可确诊，本患儿急性起病，暂不支持，应完善脑CT进一步明确。（2）脑梗塞i：多见于成年人，有高血压病史，突然发作的头痛头晕，伴肢体活动

20、不灵，脑CT可以确诊，本患儿年龄小，暂不考虑诊疗计划：（1）儿科护理常规：特级护理。（2）抗感染：美洛西林，头孢曲松。（3）补液，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（4）完善相关辅助检查：血常规、。尿常规、大便常规、血生化，脑CT等。 高 / 徐住院病历姓名：李XX 出生地：济宁市性别：女 职业：工人 年龄：29岁 入院日期：2008-5-4，10：00民族：汉族 记录日期：2008-5-4，10：45婚姻：已婚 病史陈述人：患者本人主诉：左侧颈前无痛性肿物20天。现病史：患者于20天前查体时发现左侧颈部一肿物，约“花生”样大小，不伴有疼痛，无声音嘶哑、饮水呛咳。因无任何不适症状，一直未给予任何治

21、疗。3天前因剧烈咳嗽后突然发现左侧颈前肿物明显增大，并伴有肿胀不适，约“核桃”大小样，无呼吸困难及吞咽困难，无声音嘶哑、饮水呛咳。为进一步明确诊断就诊我院，门诊以“左侧甲状腺腺瘤”收入院。自患病以来，无发热、咳嗽、咳痰及胸闷，无畏寒、畏热，无心悸、易怒，无食欲亢进及体重减轻，无性格改变，精神、睡眠良好，大小便正常，无全身骨骼疼痛。既往史：平素身体健康。无高血压病史。无痢疾，疟疾(n ji)，病毒性肝炎及结核病史，无肝炎，结核病密切接触史。预防接种史不详。无外伤手术史。无输血及药物过敏史。系统(xtng)回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽(k su)，咳痰，咯血，发热，胸痛及呼吸困难史。循环系统：无心悸

22、，气短，头晕，心前区痛及下肢水肿史。消化系统：无反酸，嗳气，呕吐，呕血，吞咽困难，腹胀，腹泻及黑便史，无黄疸皮肤瘙痒史。泌尿生殖系统：无尿急，尿频，尿痛，血尿，脓尿，乳糜尿，无夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白，乏力，皮下淤血，紫斑及出血点，无鼻，齿龈出血等。内分泌代谢系统：无食欲亢进，多汗，心悸，手足搐史，无烦渴，多饮，多尿，多食史。运动骨骼系统：无关节红肿，运动障碍史，无骨折，脱臼，外伤史。神经系统：无头痛，头晕，癫痫发作，意识障碍史。免疫系统：无皮疹，发热，关节痛，肌无力，怕光，口干，眼干，黏膜多发溃疡等。个人史：原籍出生，在当地长期居住，未在疫区居住。无吸烟、饮酒史。月经及婚育史

23、：月经14（56 /2930 ）2007-06-23 经量中等，婚前有痛经史。25岁结婚。丈夫健康。顺产一男，子身体健康愈。家族史：父母及兄妹身体健康，其母亲及妹妹无乳腺癌病史。 体格检查 T37 P67次/分 R20次/分 BP115/70mmHg一般情况良好，发育正常，营养良好，超力型，自主体位，神志清，查体合作。皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无疤痕、皮疹、皮下结节、出血点及瘀斑。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，下垂，眼球活动正常，结膜无充血，出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔正常大小，

24、等大形圆，对光反射存在，无视野缺损。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，頬黏膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：详见专科检查。胸部：胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未见异常。肺脏：望诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。 SHAPE * MERGEFORMAT 叩诊：两肺呈清音，肺下界正常。听诊(tngzhn)：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏(xnzng)

25、：望诊：心前区无隆起，心尖搏动(bdng)在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，如右表。听诊：心率67次/分，心律规整，心尖第一心音减弱，在心尖区和主动脉瓣区可听到2/6吹风样收缩期杂音，不传导，无心音分裂，无心包摩擦音，A2P2。 右（cm） 肋间 左（cm）血管检查：2 I I 2.5桡动脉：脉率67次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。2.5 III 3.5周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。3.5 IV 6V 8.5腹部： 左锁中线距正中线9.0cm望诊：平坦，对称，无腹壁毛细血管曲张及胃肠蠕动波。

26、触诊：柔软，右下腹压痛，伴局限性肌紧张及反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、双肾未触及，腹部未及其他包块，莫菲氏征阴性，无移动性浊音。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝，肾区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。外生殖器：未发现异常。肛门及直肠：无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。四肢：无畸形，肌力，肌张力正常，关节无红肿 ，运动自如。双下肢无水肿 ，静脉曲张。神经系统：痛，温，触觉，关节位置觉正常。肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调。腹壁反射，跖反射正常。二，三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann氏征,Babi

27、nski氏征,脑膜刺激征阴性。 专科检查浅表淋巴结未触及，左侧颈前局限性隆起，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。颈软，气管居中，左侧甲状腺中下极可触及约3cm3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，无触痛，活动度好，随吞咽上下移动。未闻及血管杂音。峡部及右侧甲状腺未及异常。 辅助检查检查日期 项目 结 果2008-05-04 彩超 .甲状腺左叶囊实性肿物。2008-05-04 ECT 甲状腺左叶下极“冷结节” 病历摘要患者姓名：李XX ，女，29岁；因发现左侧颈前无痛性肿物20天于2008-5-4收入院。查体：浅表淋巴结未触及，左侧颈前局限性隆起，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。颈软，气管居中，左侧

28、甲状腺中下极可触及约33cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，无触痛，活动度好，随吞咽上下移动。未闻及血管杂音。峡部及右侧甲状腺未及异常。辅助检查：2008-5-04彩超甲状腺左叶囊实性肿物。2008-5-04 ECT甲状腺左叶下极“冷结节”。 初步诊断： 甲状腺腺瘤（左侧(zu c)） 张XX2008-5-4 10：45 首次病程(bngchng)记录病历(bngl)特点：（1）青年(qngnin)女性，既往体健。（2）发现左侧颈前无痛性肿物20天，不伴有疼痛，无声音嘶哑、饮水呛咳，3天前因剧烈咳嗽后突然感觉左侧颈前肿物明显增大，并伴有肿胀不适。（3）查体：浅表淋巴结未触及，左侧颈前局限性隆起，

29、颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。颈软，气管居中，左侧甲状腺中下极可触及约3cm3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，无触痛，活动度好，随吞咽上下移动。未闻及血管杂音。峡部及右侧甲状腺未及异常。（4）辅助检查：2008-5-04彩超：彩超甲状腺左叶囊实性肿物。2008-5-04 ECT甲状腺左叶下极“冷结节”。 初步诊断：甲状腺腺瘤（左侧） 诊断依据： （1）发现左侧颈前无痛性肿物20天。 （2）查体：浅表淋巴结未触及，左侧颈前局限性隆起，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。颈软，气管居中，左侧甲状腺中下极可触及约3cm3cm肿物，质韧，表面光滑，边界。清，无触痛，活动度好，随吞咽上下移动。未闻及血管

30、杂音。峡部及右侧甲状腺未及异常。（3）辅助检查：2008-5-04彩超：彩超甲状腺左叶囊实性肿物。2008-5-04 ECT甲状腺左叶下极“冷结节”。鉴别诊断：（1）甲状腺癌：表现为颈部质硬肿块，表面不光滑，固定。颈部可触及肿大淋巴结。有时伴有声音嘶哑、进食呛咳。甲状腺功能降低，核素检查可发现甲状腺内冷结节。病理可确诊。（2）亚急性甲状腺炎：表现为甲状腺突然肿胀，伴疼痛，吞咽困难，并向患侧耳颞外放射。常有上呼吸道感染病史，血沉加快。抗生素治疗无效，激素治疗效果好，病理结果可明确诊断。（3）结节性甲状腺肿：多来自甲状腺肿流行地区。表现为甲状腺弥漫性肿大，后期可发生结节性增生。TT3、TT4正常，

31、摄碘率正常，摄碘高峰不提前。但可合并甲状腺腺瘤。病理结果可明确诊断。诊疗计划：（1）普外科常规 （2）完善术前相关辅助检查，术前评估心肺功能，择期手术。 张XX 济宁医学院附属(fsh)医院 病室(bn sh) 门诊号床号 4 住 院 病 历 住院(zh yun)号357655 姓名：胡艳红 出生地：济宁市任城区 性别：女 职业：农民 年龄：36岁 入院日期：2008年4月19日19：00 民族：汉 记录日期：2008年4月19日 19：20 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人主诉：停经6月余，阵发性腹痛伴阴道流血20余天现病史：患者平素月经规律，经期7天，周期28-29天。末次月经2007年1

32、0月12日，推算预产期2008年7月19日。停经40余天有恶心、呕吐等早孕反应，停经4月余自觉胎动至今。20余天前无明显诱因出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，鲜红色，多于月经量，流血多时腹痛明显。无恶心、呕吐，无头痛、头晕。于金乡县人民医院住院治疗21天，住院期间给予硫酸美、止血敏、止血芳酸等药物治疗后，腹痛减轻，但仍阴道流血，流血时多时少，今日感阴道流血仍较多，遂来我院就诊，门诊检查后以“中妊 先兆流产 胎盘早剥”收入院。患者自发病以来，一般情况可，饮食可，睡眠稍差，大小便正常。既往史：平素身体健康，无乙肝、结核病史及其接触史，无手术史及外伤史，无血制品输注史，无药物食物过敏史，预防接种史随当地

33、。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸、气短、头晕、心前区痛及下肢水肿史。 消化系统：无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄染及皮肤瘙痒史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多以及颜面浮肿史。 内分泌系统：无食欲亢进、多汗、心悸、手足抽搐史，无烦渴、多尿、多饮、多食史。 运动骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼史。 神经系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光，口干、眼干、粘膜多发溃疡等病史。个人史：出生于原籍，无外地久居史，无毒物接

34、触史，生活较规律，无吸烟、饮酒史。月经(yujng)及婚育史：月经初潮18岁，周期29天，经期7天，末次月经2007年10月12日。月经规律，无痛经(tngjng)，量中等。23岁结婚，G5P1,配偶及子女身体健康。家族史：无家族性遗传病、传染病史，无类似(li s)病史。 体格检查T36.0 P72次/分 R16次/分 BP110/70mmHg一般情况尚好，发育正常，体型匀称，营养中等，意识清晰，精神较差，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出血点及淤斑。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发

35、分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔大小正常，直径约3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：通气良好，无分泌物，鼻窦区五压痛。口腔：口唇五紫绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。肺脏：视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽或变窄。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺清

36、音，肺下界正常。听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，两侧语音原因传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无异常隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围约1.5cm。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，如下表： 右（cm） 肋间 左（cm） 2 II 2.52 III 43 IV 6V 8.5 锁骨中线距正中线8.5cm。听诊：心率72/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率72次/分，脉率规整，血管弹性好。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部(f b)：视诊：平坦，对称(du

37、chn)，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软(rurun)，无压痛及反跳痛，未触及肝胆肾及其他包块。叩诊：呈鼓音，肝肾区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。外生殖器：未见异常。肛门及直肠：无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱：无畸形，无叩击痛，运动正常。四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，无关节红肿，运动正常，双下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：痛、温、触觉、关节位置觉正常。肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调，生理反射存在。H0ffmann式征，Babinski式征、脑膜刺激征、布氏征、巴氏征阴性。 专科检查产科检查：腹略膨隆，宫高21cm，腹围88cm，子宫敏感，无宫缩，胎心145

38、次/分，会阴垫可见血迹，量少于月经量，鲜红色。双下肢无水肿。辅助检查时间 项目 结果2008-4-19 B超 BPD：5.7cm，胎心搏动好，AF3.7cm，胎盘位于底前壁，成熟度O级，胎盘底部与宫壁间见不规则一无回声区，大小约6.83.3cm，内未及血流信号，沿后壁走行向下逐渐变窄呈细条状，并延续至子宫中下段，后穹隆部见高回声，大小约3.71.5cm周边呈较窄环状暗区。病历摘要 患者胡艳红，女，36岁，因“停经6月余，阵发性腹痛伴阴道流血20余天”于2008年4月19日入院。 查体：一般情况好，神志清，精神可，贫血貌，血压120/70mmHg，心肺听诊无异常，腹略膨隆，宫高21cm，腹围88

39、cm，子宫敏感，无宫缩，胎心145次/分，会阴垫可见血迹，量少于月经量，鲜红色。双下肢无水肿。辅助检查：2008-4-19B超：BPD：5.7cm，胎心搏动好，AF3.7cm，胎盘位于底前壁，成熟度O级，胎盘底部与宫壁间见不规则一无回声区，大小约6.83.3cm，内未及血流信号，沿后壁走行向下逐渐变窄呈细条状，并延续至子宫中下段，后穹隆部见高回声，大小约3.71.5cm，周边呈较窄环状暗区。初步诊断：27周妊娠 G5P1先兆早产胎盘早剥张琳2008-04-19 20：59 首次(shu c)病程记录病例特点：（1）停经6月余，阵发性腹痛伴阴道流血20余天。（2）患者平素月经规律，经期(jngq

40、)7天，周期28-29天。末次月经2007-10-12，推算(tu sun)预产期2008-7-19，停经40余天有恶心、呕吐等早孕反应，停经4月余感胎动至今。20余天前无明显诱因出现阵发性腹痛，伴有阴道流血，鲜红色，多于月经量，流血多时腹痛明显，无恶心、呕吐，无头痛，头晕。于金乡县人民医院住院治疗21天，住院期间给予硫酸镁、止血敏、止血芳酸等药物治疗后，腹痛较前减轻，但阴道流血不断，时多时少，今日阴道流血仍较多，遂来我院就诊，门诊检查后以“中妊 先兆流产 胎盘早剥？”收入院。（3）入院查体：一般情况好，神志清，精神可，贫血貌，血压120/70mmHg，心肺听诊无异常，腹略膨隆，宫高21cm，

41、腹围88cm，子宫敏感，无宫缩，胎心145次/分，会阴垫可见血迹，量少于月经量，鲜红色。双下肢无水肿。（4）辅助检查：2008-4-19B超：BPD：5.7cm，胎心搏动好，AF3.7cm，胎盘位于底前壁，成熟度O级，胎盘底部与宫壁间见不规则一无回声区，大小约6.83.3cm，内未及血流信号，沿后壁走行向下逐渐变窄呈细条状，并延续至子宫中下段，后穹隆部见高回声，大小约3.71.5cm，周边呈较窄环状暗区。初步诊断：（1）27周妊娠G5P1 （2）先兆流产 （3）胎盘早剥诊断依据：（1）停经6月余，阵发性腹痛伴阴道流血20余天。 （2）入院查体：一般情况好，神志清，精神可，贫血貌，血压120/7

42、0mmHg，心肺听诊无异常，腹略膨隆，宫高21cm，腹围88cm，子宫敏感，无宫缩，胎心145次/分，会阴垫可见血迹，量少于月经量，鲜红色。双下肢无水肿。 （3）辅助检查：2008-4-19B超：BPD：5.7cm，胎心搏动好，AF3.7cm，胎盘位于底前壁，成熟度O级，胎盘底部与宫壁间见不规则一无回声区，大小约6.83.3cm，内未及血流信号，沿后壁走行向下逐渐变窄呈细条状，并延续至子宫中下段，后穹隆部见高回声，大小约3.71.5cm，周边呈较窄环状暗区。鉴别诊断： （1）不全流产：有停经及阴道流血，量多。下腹疼痛逐渐加重，查体子宫小于停经月份，彩超可协助诊断，与本病人不符，可排除。（2）胎

43、盘边缘窦破裂：有阴道流血，B超示胎盘位置正常，无增厚迹象，可鉴别。（3）前置胎盘：常表现为无诱因、无痛性反复阴道流血，子宫软，无压痛，先露部高浮，B超可助鉴别，可排除。诊疗计划： （1）产科护理常规，I级护理，禁食水，密切观察阴道流血及腹痛情况； （2）积极完善相关辅助检查； （3）向上级医师汇报病情 （4）向患者及家属交待病情。 医师签名:张琳 济宁医学院附属(fsh)医院 病室(bn sh) 门诊号床号 5 住 院 病 历 住院(zh yun)号361826 姓名：高爱红 出生地：济宁市 性别：女 职业：农民 年龄：31岁 入院日期：2008年5月24日 10：30 民族：汉 记录日期：2

44、008年5月24日 10：45 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人主诉：停经40天，腹痛伴阴道流血1天。现病史：患者平素月经规律，经期4天，周期(zhuq)26天，经量中等，无痛经，白带不多。末次月经2008年4月15日，经期经量同前。停经31天自测尿HCG阳性。5天前患者无明显诱因出现少量阴道流血，淡红色，伴下腹坠痛，在当地卫生所服用保胎丸后好转。今晨患者再次出现阴道流血，量较多，相当于平时月经(yujng)量，色鲜红，伴左下腹持续性疼痛，为钝痛，无尿急、尿频，无恶心、呕吐，无晕厥。急来我院就诊，门诊行B超检查示：盆腔积血，子宫后方由深约4.6cm的液性暗区。左附件(fjin)区见大小约8.5

45、4.8cm的混合性团块，界不清，内囊实性相间，拟“异位妊娠”收入院。患者自发病以来，精神差，饮食、睡眠不佳，大小便正常，体重无明显变化。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无心悸、气短、头晕、心前区痛及下肢水肿史。 消化系统：无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄染及皮肤瘙痒史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多以及颜面浮肿史。 内分泌系统：无食欲亢进、多汗、心悸、手足抽搐史，无烦渴、多尿、多饮、多食史。 运动骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼史。 神经系统：无头痛、头晕、癫痫发作

46、、意识障碍史。免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光，口干、眼干、粘膜多发溃疡等病史。个人史：出生于原籍，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，无吸烟、饮酒史。月经及婚育史：月经初潮18岁，周期30天，经期2-3天，末次月经2008年4约15日。月经规律，无痛经，量中等。23岁结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶及子女均身体健康。家族史：无家族性遗传病、传染病史，无类似病史。 体格检查T36.0 P72次/分 R16次/分 BP110/70mmHg一般情况尚好，发育正常，体型匀称，营养中等，意识清晰，精神较差，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无瘢痕、皮疹、皮下结节、出

47、血点及淤斑。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔大小正常，直径约3mm，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：通气良好，无分泌物，鼻窦(bdu)区五压痛。 口腔：口唇五紫绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血(chngxu)，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。 颈部：对称，柔软(rurun)，无压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：

48、胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。 肺脏： 视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽或变窄。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺清音，肺下界正常。听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，两侧语音原因传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无异常隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围约1.5cm。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常，如下表： 右（cm） 肋间 左（cm） 2 II 2.52 III 43 IV 6V 8.5 锁骨中线距正中线8.5cm。听诊：心率72/分，心律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未

49、闻及杂音，无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率72次/分，脉率规整，血管弹性好。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹部：视诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，左下腹压痛及反跳痛，未触及肝胆肾及其他包块。叩诊：呈鼓音，肝肾区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。外生殖器：未见异常。肛门及直肠：无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱：无畸形，无叩击痛，运动正常。四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，无关节红肿，运动正常，双下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统：痛、温、触觉、关节位置觉正常。肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调，生理反射存在。H0ffmann式征，Babin

50、ski式征、脑膜刺激征、布氏征、巴氏征阴性。专科检查妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，见血性分泌物,后穹窿触痛，宫颈I度糜烂，宫颈举痛，子宫平位，略大，活动可，无压痛，左附件区增厚，压痛明显(mngxin)，右附件区未及明显异常。 辅助(fzh)检查时间 项目(xingm) 结果2008-05-24 彩超 左附件区囊实性团块，大小约8.54.8cm，界不清，子宫后方有4.6cm的液性暗区 血常规 WBC6.4109/l，Hb105g/l，PLT198109/l 血HCG 8599mIU/ml 病历摘要患者高爱红，女，31岁，因停经40天，腹痛伴阴道流血1天“于2008年5月24日入院。查体：一

51、般情况尚好，血压110/70mmHg，心肺听诊无异常，腹软，左下腹压痛及反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，血性分泌物，宫颈I度糜烂，宫颈举痛，子宫平位，略大，活动可，无压痛，左附件区增厚，压痛明显，右附件区未及明显异常。辅助检查：血HCG8599mIU/ml。彩超示：左附件区囊实性团块，大小约8.54.8cm，界不清，子宫后方有4.6cm的液性暗区.血常规：WBC6.4109/l，Hb105g/l，PLT198109/l l。 初步诊断：异位妊娠 张林 2008-05-24 10：59 首次(shu c)病程记录病例(bngl)特点：（1）停经40天，腹痛(f tn)伴阴道流血1天。（

52、2）患者末次月经2008年4月15日，停经31天自测尿HCG阳性。5天前患者无明显诱因出现少量阴道流血，淡红色，伴下腹坠痛，在当地卫生所服用保胎丸后好转。今晨患者再次出现阴道流血，量较多，相当于平时月经量，色鲜红，左下腹持续性疼痛，为钝痛，无尿急、尿频、困难，无恶心、呕吐等。（3）入院查体：一般情况尚好，血压110/70mmHg，心肺听诊无异常，腹软，左下腹压痛及反跳痛明显。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，血性分泌物，宫颈I度糜烂，宫颈举痛，子宫平位，略大，活动可，无压痛，左附件区增厚，压痛明显，右附件区未及明显异常。（4）辅助检查：血HCG8599mIU/ml。彩超示：左附件区囊实性团块，

53、大小约8.54.8cm，界不清，子宫后方有4.6cm的液性暗区.血常规：WBC6.4109/l，Hb105g/l，PLT198109/l。初步诊断：异位妊娠诊断依据：（1）停经40天，腹痛伴阴道流血1天。（2）入院查体：一般情况尚好，血压110/70mmHg，心肺听诊无异常，腹软，左下腹压痛及反跳痛明显。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，血性分泌物，宫颈糜烂，宫颈举痛，子宫平位，略大，活动可，无压痛，左附件区增厚，压痛明显，右附件区未及明显异常。（3）辅助检查：血HCG8599mIU/ml。彩超示：左附件区囊实性团块，大小约8.54.8cm，界不清，子宫后方有4.6cm的液性暗区.血常规：WB

54、C6.4109/l，Hb105g/l，PLT198109/l。鉴别诊断：（1）卵巢肿瘤蒂扭转：多有肿瘤史，体位改变后突然下腹痛，伴恶心、呕吐，无阴道流血，检查多无休克症状，查体包块位于子宫一侧，近子宫处压痛明显，尿HCG阴性，与本病人不符，可除外。（2）急性阑尾炎：有转移性右下腹疼痛病史，多伴有发热，恶心、呕吐，查体：右下腹麦氏点压痛明显，可伴有反跳痛，无移动性浊音，血常规白细胞多增高，尿HCG阴性，可除外。（3）黄体破裂：多于月经后半期出现腹痛，可伴有恶心、呕吐及贫血症状，查体：下腹压痛、反跳痛，移动性浊音可阳性，妇科检查：附件区可触及不规则包块，压痛，B超示附件区混合性回声团块，盆腔可见游

55、离液体，尿妊娠试验阴性，B超及HCG检查可协助诊断，本患者可排除此诊断。诊疗计划：（1）妇科护理常规，I级护理。 （2）完善血常规，凝血常规，尿、便常规，肝、肾功能，心电图，胸透等常规术前检查。 （3）向上级医师汇报病情： （4）积极术前准备，排除手术禁忌症，急症手术，向患者及家属讲明目前病情及治疗方案，其表示理解并配合治疗。 医师签名:张琳住院(zh yun)病历姓名(xngmng)：王化友 出生地：山东(shn dn)济宁性别：男 职 业：教师年龄：55岁 入院日期：2006213 16:00民族：汉 记录日期：2006213 17:00婚姻：已 病史陈述者：患者妻子主诉：头痛、右侧肢体活

56、动不灵半小时。现病史：患者于半小时前在骑自行车时突然出现头痛、右侧肢体活动不灵，并摔倒在地。头痛为全头胀痛，并恶心、呕吐，呕吐为喷射性，呕吐物为胃内容物。伴言语不清、流涎，无头晕、复视，无肢体抽搐，无意识障碍。在院外未曾诊治，急来我院就诊，在急诊测血压为190/100mmHg，行颅脑CT结果示：左基底节区出血灶，出血量约30ml，急诊以“高血压性脑出血（左基底节区）”收入院。患者自发病以来，神志清，未进饮食，大小便无明显异常。既往史：既往高血压病史5年，血压最高达210/100 mmHg，平时服用“复方卡托普利”及“硝苯地平缓释片” 治疗。否认有糖尿病、冠心病病史，否认有肝炎、结核病史。2年前

57、曾行左胫骨骨折内固定术，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难。循环系统：无心悸、气短、头晕、心前区痛及呼吸困难史。消化系统：无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸及皮肤搔痒史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点、无鼻纽、齿龈出血史。内分泌代谢系统：无食欲亢进、多汗、心悸、手足抽搐史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。运动骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干

58、、眼干、粘膜(zhn m)多发溃疡等。 个人史：原籍出生，无外地(wid)久居史，生活规律，吸烟史20余年，平均(pngjn)每日20支左右；饮酒史10余年，平均每日250g左右。育有1子1女，家庭关系和睦，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病及传染病史。 体格检查体温：36.4 脉搏：72次/分 呼吸：18次/分 血压165/100mmHg一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，神清，言语不清，查体合作。皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，皮下结节，出血点及瘀斑、无黄染肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官“头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，未触及皮下结

59、节，毛发分布均匀，色黑。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，右睑裂增宽，眼球运动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右3mm,对光反射灵敏，无视野缺损。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无牙痛，听力正常。鼻：鼻中隔无偏曲，通气良好，无分泌物，鼻窦区无压痛，嗅觉灵敏。口腔：口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌右偏，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈部：对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及。胸部：胸廓对称，无局限性隆起或凹陷，呼吸均匀，胸壁无皮下气肿，及曲张静脉。肺：视诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无明显增宽。触诊：胸骨无压痛，

60、两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界在右锁骨中线第第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界活动度为7cm。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置在第五肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界如下： 右（cM） 肋间 左（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 3 3.5 IV 6 V 8 锁骨(sug)中线距正中线约8.5cm听诊：心率72次/分，心律规整(u zhn)，未闻及杂音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区均