三医联动及其升级版课件

1、1三医联动及其升级版三医联动的提出背景：1998年机构改革，在城镇职工基本医保推进的背景下，公费医疗与劳保医疗管理整合到劳动社会保障部。此后，国务院分管领导担心没有医疗机构和药品生产流通体制改革的支持，城镇职工基本医保发展不可持续，在部门分设的情况下，提出了“三医联动”的原则。文件：在1998年12月15日国务院出台关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）的基础上，又责成国务院体改办牵头八部门参与研究制定，于2000年2月1日由国办出台关于城镇医药卫生体制改革的指导意见（国办发200016号）。会议：2000年7月，国务院在上海召开“全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体

2、制改革工作会议”，同步推进三项改革。三明医改异军突起2012年开始。2013年11月财政部调研肯定。2014年2月刘延东听取汇报。2014年6月财政部会同国家卫计委在三明召开会议推广三明经验。2016年2月，中央深改组第二十一次会议听取三明医改汇报。2016年8月，三明市在全国卫生与健康大会上介绍经验。三明最大的经验，在于以组织创新推动制度创新健全医改领导小组，三明市一把手亲自挂帅推进医改，医药、医保、医疗相关部门由一位市领导分管，统筹推进各项改革。成立市医疗保障基金管理中心，实现三保合一，垂直管理，承担基金管理、药品集中采购、医疗服务价格调整、医疗服务行为监管等职责。三医联动重提2015年4

3、月深化医药卫生体制改革工作电视电话会议召开，李克强总理批示：“坚持医保、医药、医疗三医联动”，用改革办法迈出更大步伐，实现更大突破，取得更大实效。2016年政府工作报告：协调推进医疗、医保、医药联动改革。2016年6月人力资源社会保障部出台关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见，强调了医保在“三医联动”中的核心地位。重提三医联动的反思三医联动很重要。三医联动还不平衡不充分。在新时代要有新气象、新作为，如何更加有效推进三医联动，实现医改目标，这是需要研究解决的重大问题。要什么样的三医联动？怎么有效推进三医联动？从三医联动到三医合一正反两方面的经验证明：仅靠部门协调机制，没有行政管理体制改

4、革的推进与保障，三医联动很难有效实现。行政管理体制的重大作用决定了管理机构的目标及其优先次序、协调效果。比如医疗保障，与社会保障部门合并，还是与卫生部门合并，其目标不同。前者强调经济风险分担，后者强调健康维护与促进。同时，在处理多重目标时的优先次序以及协调程度也不同。决定了交易成本大小。内部化有利于降低交易成本。判断行政管理体制优劣的最终标准是在多大程度上实现医改的目标，向公众提供公平、优质、高效的医疗卫生服务。四个方面的分析制度的历史演化制度的国际比较理论分析现实观察卫生体制的历史与逻辑演化过程自费医疗体制社区健康保险商业健康保险社会健康保险国民卫生体制强制性私人健康保险补充性公共健康保险管

5、理保健国民健康保险卫生体制的分类模式及典型国家服务提供方式合同购买直接提供筹资方式自费自费医疗体制-私人保险社区健康保险制度：主要存在于低收入国家和发达国家早期；商业健康保险：美国、瑞士（1996年前）筹资与提供一体化的社区健康保险制度：例如我国原来的农村合作医疗制度；管理保健：美国社会保险社会健康保险制度：德国、法国、日本、比利时、荷兰、奥地利等；国民健康保险：韩国、我国的台湾地区筹资与提供一体化的社会健康保险制度：墨西哥等拉丁美洲国家和我国原来的劳保医疗制度税收国民卫生保健制度：加拿大等国民卫生服务体制：英国、瑞典、挪威、丹麦、芬兰、意大利、西班牙、葡萄牙、新西兰等以及前社会主义国家筹资与

6、服务的一体化三方关系带来的道德风险控制难题，患者道德风险相对好控制，医方道德风险难控制。购买与生产的选择：产品的可竞争性、产品的可测量性，以及交易成本的大小。前向一体化是解决思路之一。国际上医保管理体制有何规律？医疗保障制度管理体制受制于卫生体制。如果采用英国国民卫生服务体制，性质是公共服务或社会福利，则一般由卫生部管辖。如果采用社会保险体制，医疗保障具有双重属性，既是社会保障体系的组成部分，也是卫生体系的组成部分。因此，既有卫生部门管辖，也有社会保障部门管辖。医疗保障管理体制与经济社会发展水平、制度自身发展阶段密切相关。采用社会保险体制时，以哪个属性为主，由哪个部门管辖，受到经济社会发展水平

7、和制度自身发展阶段的深刻影响。简单地比较国际上哪个部门管辖的多和少，没有太大的意义，关键要看到内在的趋势和规律。社会保险体制下管理体制的演化建立阶段一般由劳动保障部门管辖（也有例外，例如日本1942年厚生省下即设立医疗保险局），主要覆盖正规就业人群，解决财务风险分担问题。在一定的历史关节点，在各种因素推动下，出现向卫生部门转变的情况。随着经济社会发展水平提高和制度内在矛盾的演化发展，转移到卫生部门管辖的越来越多。管理体制演变的三个关节点覆盖人口：从覆盖正规就业人口到覆盖全民，或者说制度的基础从以就业为基础（Employment-based or work-based）到公民权（Citizen-

8、based）为基础。比如巴西（1988）。职能作用：从筹资为主到以控费为主，即在筹资（Financing）、统筹（Pooling）和支付（Payment）三个环节中，重点从如何筹钱转移到如何更好花钱。比如德国（2002）、我国台湾地区。目的任务：从以财务风险分担为主到以保障健康为主。管理体制演变的内在逻辑实现目标原则：突出财务风险目标（社会保障）分担还是健康保障目标（卫生体系），决定哪种管理体制更加合适。明确划分标准：公民权为基础，还是就业为基础。统一权责原则：分权制衡还是整合协调？权责边界是否清晰？界定成本和协调成本是否巨大？在责任不易划分的情况下，责任内部化是更好的选择。有机联系原则：日常

9、管理中与谁的沟通、协调、合作更加频繁、紧密？更紧密、更频繁的应该放置在统一组织内部，以降低沟通、协调成本。我国医疗保障发展的阶段性特征覆盖人口：突破以就业为基础，向公民权利演化，接近覆盖全民，但是尚未做到公平享有。职能作用：城镇居民医保和新农合尚未建立稳定的筹资机制，但是医保的快速覆盖和保障水平的快速提高已经释放了需求，刺激费用快速上涨，控制医药费用快速上涨近年已经成为重点任务。目标任务：财务风险分担在部分地区已经达到较高水平，新农合和部分地区城镇基本医保开始探索利用医保资金促进健康（健康体检、高危人群疾病筛查、老人和儿童流感疫苗注射）。我国医疗保障制度正在处于演化的转折过渡阶段，管理体制的争

10、论十分正常，这正是阶段性特征的体现。医保与医疗联动不到位的四种表现过分强调保险资金的平衡，具有更高的资金结余倾向，不利于充分发挥风险保护作用。医疗保障资金使用范围局限于医疗服务，只考虑财务风险分担，未考虑疾病风险控制、疾病经济风险控制（通过加强预防保健，如健康筛查、比如健康体检、老年人儿童注射流感疫苗，以及优化服务体系，在合适的地方以合适的费用治疗疾病），不利于实现保障资金利用效率和健康效益双重最大化。医保与医疗联动不到位的四种表现竞争为上，鼓励医疗服务体系的分散化、扁平化、同质化，从而提高自己的谈判地位与谈判力量，对实施总额付费、促进医联体发展态度不积极。费用、可及性、安全质量是医疗服务不可

11、分割、相互影响的特性。但是，目前比较关注控费，管理比较粗放，容易损害可及性、安全质量。医保部门积极履职促进融合医保采购药品医保医师管理制度病案首页管理医疗质量评价与控制医疗保障部门越是积极发挥战略性购买的职责，就会越深入介入医疗卫生服务的组织提供，最终实现前向一体化，筹资与服务一体化。医疗保障与卫生部门整合的优势（一）体现医保制度的本质目标即为实现病有所医、保障人民健康而筹集、管理和支付资金的目标。资金本身不是目标，而是确保医疗服务可及性、保障公民健康的手段。卫生部门管理可以打通财务风险分担、疾病风险控制、疾病经济风险控制（通过服务体系优化，在合适的地方以合适的费用治疗疾病），实现无缝连接，从

12、而实现保障资金利用效率和健康效益双重最大化。新农合在资金结余率和使用范围上的更体现出服务保障健康目标的特点，更强调在合适的地方获得合适的服务，以提高保障资金的利用效率。医疗保障与卫生部门整合的优势（二）平衡控费与医疗服务可及性、安全质量的关系。由于高度信息不对称和需方道德风险，筹资与服务一体化管理更有助于控费。费用、可及性、安全质量是医疗服务不可分割、相互影响的特性。简单粗放控费必然以损害可及性、安全质量为代价。责任内部化、能力专业化、管理精细化是必然选择，卫生部门具有天然优势。新农合以较低的筹资水平达到较高的报销水平，一定程度上体现了卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务的优势。相比而言，在过去

13、10多年中，城市医院医药费用以更快速度上涨，与城镇医疗保障和医疗服务管理职能分离不无关系。在这种体制设计下，卫生部门主要关注安全质量，对控制医院盲目扩张、控制医药费用上涨既缺乏动力和压力，也缺乏手段。医疗保障与卫生部门整合的优势（三）有效推进三医联动，实现医改目标。政府卫生管理职权分散，部门协调成本高，政策相互冲突，缺乏合力，是影响医改顺利推进并取得的成效的重要障碍之一。医疗资源配置不合理，基层首诊、分级医疗、急慢分治不到位，是我国医疗服务体系最突出的结构性问题，也是看病难和贵的最重要原因之一。一般认为，这是卫生部门的职责，但是作为实现这一目标的最重要的需求管理政策工具医疗保障制度却不掌握在卫生部门手中，两部门的认识和努力差距甚远。新农合需求管理和引导的自觉性更高、工作力度更大。小结就整合三项医保制度、实现城乡统筹而言而言，划归人力资源社会保障部门或卫生部门都是合理的，都是可以理解的。 目前人力资源社会