胸科手术麻醉处理课件

1、目录010306胸科手术麻醉特点胸科术后处理麻醉前评估与准备04麻醉的特点与处理02开胸后病理生理改变05液体管理原则胸科手术麻醉特点01PART ONE4前言发展历史1913年,在气管镜协助下应用气 管内麻醉为开胸及肺叶切除铺 平了道路。 1930年，采用气管 内导管，1940年有了麻醉喉镜， 使气管内麻醉和间断正压通气 逐渐普及，也促进了胸外科的 发展，具有重要临床价值的肌 松药促进了控制性通气的应用。50年代开始双腔管应用，使肺 脓肿，大咯血等湿肺病人能够安 全地进行手术。70年代以后血流 动力学及呼吸的监测在麻醉中的 应用，更使胸科麻醉的安全有了 保障。5胸科手术种类01胸科胸部手术涉

2、及呼 吸、循环和消化 三大系统由于心血管外科的特 殊性，故将其从胸科 手术的麻醉中划出， 另立一章主要包括肺、纵隔、食道的 手术601胸腔手术麻醉的特点特点麻醉处理与管理要求高术前估计与准备的重要性。充分考虑麻醉期 与麻醉后机体状态及可能发生的危险性开胸手术麻醉对原来器官功能的影响剖胸所引起的病理生理改变02PART TWO8侧卧位对呼吸生理的影响02基础知识 V/Q指每分钟肺泡通气量V和每分钟肺血流量Q之间的比值。正常成人安静 时V/Q为4.2/5=0.84。 只有适宜的V/Q才能实现适宜的气体交换 。 V/Q，意味着通气过剩，血流不足，部分肺泡未能与血液气充分交换， 致使肺泡无效腔增大。

3、V/Q，意味着通气不足，血流过剩，部分血液流经通气不足的肺泡，混 合静脉血未充分氧合就流回了心脏，肺内分流增多。 V/Q或都妨碍气体交换，导致血液缺O2和CO2潴留，由于CO2扩散速率快 于O2，故以缺O2为主。9剖胸后对循环的影响02基础知识清醒状态下，成人仰卧位，腹内脏器将膈肌推向胸内，使之上升约4cm， 肺功能余气量FRC减少约0.8L。 仰卧位改为侧卧位，卧侧膈肌推向胸腔的幅度要比对侧膈肌高，卧侧肺 FRC上侧肺FRC；卧侧肺通气量上侧肺通气量。10剖胸后对循环的影响02基础知识清醒状态下，卧侧肺FRC上侧肺FRC；卧侧肺通气量上侧肺通气。 仰卧位改为侧卧位，重力作用下，卧侧肺血流量（

4、60）上侧肺血流量（40） 。与仰卧位相比，侧卧位V/Q无明显影响。11剖胸后对循环的影响02基础知识麻醉状态下，肌松药加剧了V/Q比例失调。 肺内气体分布变异，麻醉控制呼吸时上侧肺通气量下侧肺通气量。 肺内血液灌流变异，上侧肺V/Q比值大(V/Q0.8)，下侧肺V/Q比值小 (V/Q0.8)，上肺血流氧合优于下肺。12剖胸所引起的病理生理改变02肺萎陷 (lung collapse)原因：负压消失、肺泡萎陷。 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约 正常面积的50），肺循环阻力增加。 无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧 通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造 成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影 响循环功

5、能。胸内压肺内压13剖胸所引起的病理生理改变02肺反常呼吸肺反常呼吸：如此则剖胸侧肺的膨胀与回缩的动作与正常呼吸时 完全相反，称为“反常呼吸”(paradoxicalrespiration)。往返 于两侧肺之间的气体则称为“摆动气体”14剖胸所引起的病理生理改变02纵隔摆动纵隔摆动：剖胸后，自主呼吸的吸气相，健侧胸腔内压力降低，纵隔由剖胸侧向健侧移位； 呼气相健侧胸腔内压力回升，纵隔又向剖胸侧移位，这种纵隔随呼吸来回摆动的现象，称 纵隔摆动。反常呼吸来往于两侧肺之间的气体称摆动气 。 后果：纵隔摆动导致的循环和反射变化类似休克和呼吸窘迫；同时影响手术野的暴露。15剖胸后对循环的影响02胸膜腔负

6、压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。V/Q比例失调。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流手术操作直接压迫心脏及大血管心排血量降低(cardiac output decreased)16剖胸后对循环的影响02心排血量减少，血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。 室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。心律失常(cardiac dysrhythmias)17剖胸后对循环的影响02uCOPD使肺间质破坏和纤维增生

7、，使肺泡表面血管的总面积减少，肺动脉 血栓形成，肺血管腔缩小，引起肺血管阻力增高，造成右心室肥大与扩张。 开胸后使肺血管阻力进一步升高。 u这类患者麻醉期及术后低氧血症、右心衰竭及呼吸衰竭的发生率增高。开胸对肺血管和右心室功能的影响18剖胸后对循环的影响02u由于胸腔布满神经末梢，剖胸后胸内压及肺内压的改变、手术操作对肺 门的刺激，可引起一系列生理及病理反射，导致呼吸、循环及内分泌功能 障碍，造成休克。胸膜肺休克19剖胸后对循环的影响02体热和体液的散失体液的散失：4-8ml/kg.h麻醉前评估与准备03PART THREE21术前评估03术前评估咳嗽咳痰呼吸困难吸烟史治疗史是否长期咳嗽，咳嗽

8、的性 质及昼夜变化痰量、痰色、粘稠 程度，是否带血呼吸困难的性质（吸气性、 呼气性、混合性），静息 时是否有呼吸困难的发生日吸烟量、吸烟年限， 术前停止吸烟的时间。日吸烟量10支者，术后肺部并发症的发 生率将增加36倍抗生素、支气 管扩张剂以及糖皮质激素的 应用认真询问病史： 术前应全面细致复习病史，了解疾 病的诊治过程。尤其应注意这几点22术前致肺损伤的危险因素03 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加 气道易激性增加 气道分泌物增加 肺部并发症的相对危险为1.44.3倍; 吸烟者术前戒烟8周以上低术后并发症，如行冠 状动脉旁路手术的患者中术前戒烟8周以上者肺 部并发症的发生率为14.5，继续吸烟

9、者（33）.23术前致肺损伤的危险因素03 老年人由于肺实质改变， 纤维结缔组织增加，肺弹 性减弱、肺泡塌陷，导致 肺的顺应性下降、呼吸阻 力增加而引起肺通气和换 气功能减退。FEV1下降PaO2下降 FRC及闭合气量增大 保护性咳嗽反射下降 肺部并发症增加24术前肺部并发症的危险因素03老年相关肺损害病因 静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡 面积减少 肺活量减少、残气量增加、呼气 流速减低、V/Q异常诱因 液体过荷、代谢增加、特殊体位、 药物抑制结果 术后肺并发症，呼吸衰竭25术前致肺损伤的危险因素03 肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低，通气/血流比例失调； 膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小， 因而

10、常存在低氧血症和高碳酸血症。26术前肺部并发症的危险因素03全身麻醉椎管内麻醉FRC, PaO2, FVC（用力肺活量）, FEV1.0, MMF（最大呼气中段流量）肺活量减低降低；麻醉完全消退恢复D(a-A)O2增加；术后24h仍未完全恢复；甚至术后7天仍未完全恢复。（Anaesthesia.2004 Aug;59(8):743-9.）深呼气量 补呼气量27术前致肺损伤的危险因素03COPD术后肺部并发症发生危险性升高，RR为 2.7-4.7。患有COPD患者术后肺部并发症发生 率为18，无COPD的患者仅为4，RR达4.7。未 得到有效改善的COPD患者，术前给予积极的治 疗；择期手术的患

11、者，COPD发生急性加重，应 该延期手术。28术前肺部并发症的危险因素03患者相关因素：COPD COPD患者术后肺部并发症发生危险(RR)明显升高RR=4.7胸部或腹部手术患者29术前致肺损伤的危险因素03早期研究显示，哮喘患者术后并发症的总体发 生率高于无哮喘患者（24 vs 14）。近期的 研究706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发 生率为1.730术前致肺损伤的危险因素03长期卧床，呼吸道黏膜及腺体萎缩，损害下呼 吸道的防御功能，免疫功能减退；呼吸肌肌力 减退，分泌物潴留；吞咽反射减退，易吸入呼 吸道引起肺炎。可导致两肺后基底部发生坠积 性水肿和坠积性肺炎。31术前致肺损伤的危险因素0

12、3ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越 大。一项对6301例外科手术患者的研究发现， ASA的患者肺部并发症的发生率为26，而 ASA的患者肺部并发症的发生率仅为1632术前致肺损伤的危险因素02ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。一项对6301例 外科手术患者的研究发现，ASA的患者肺部并发症的发生率为26， 而ASA的患者肺部并发症的发生率仅为16 。术前营养不良、低血浆蛋白导致肺水增加者，发生肺部合并症的 几率明显增加。33术前肺部并发症的危险因素03分级标准死亡率体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06-0.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27-0

13、.40并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作1.82-4.30并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁7.80-23.0无论手术与否，生命难以维持24小时的频死病人9.40-50.734术前肺部并发症的危险因素03糖尿病导致肺弹性降低、肺通气功能障碍、 肺弥散功能降低。还会影响到肺局部防御 功能。糖尿病合并自主神经病变患者气道 防御反射和粘液纤毛清除作用减弱。糖尿 病是下呼吸道感染以及其感染严重程度的 独立危险因素。35术前评估03术前评估体型与外貌呼吸情况胸部听诊肺部叩诊其他肥胖、脊柱侧弯可引起肺容积 减少和肺顺应性的下降，易出 现肺不张和低氧血症；营养不 良患者，呼吸肌力量弱

14、，免疫 力下降，易合并感染。呼吸频率：25次/分 是呼吸衰竭早期的表现； 呼吸模式：呼气费力提 示有气道梗阻；出现反 常呼吸提示膈肌麻痹或 严重功能障碍。呼气相延长，呼吸音低 ；粗糙 的湿罗音 ；音调较高的哮鸣音肺气肿者叩诊呈过清音； 肺实变者叩诊则呈浊音合并肺动脉高压、肺心 病、右心功能不全者.详细的体格检查 ： 术前应全面细致体格检查 ，了解疾病的诊 治过程。尤其应注意这几点36术前肺功能评估04心肺联合运动试验检测体积描记仪或电子肺量仪血气分析和DLCO测定肺功能评 估内容通气动力学肺实质功能心肺储备功能37术前肺功能评估03术后发生肺部并发症的风险和术前肺功能的关系项目中度危险高危水平

15、FVC（用力肺活量）预计值的50预计值的15FEV1（一秒量）2.0/L1.0/LFEV1/FVC预计值的70预计值的35FEF25-75-1.4L/SRV/TLC预计值的50-DLCO预计值的50-MVV（每分最大通气量）预计值的50-38术前肺功能评估03项目高危水平屏气试验20s以上，并发症少10s,不能耐受手术与麻 醉测量胸腔周径（深 吸气与深呼气）4cm以上，并发症少-吹火柴试验15cm吹熄，储备功能好15cm吹熄，储备功能差吹气试验用力吸气后，3s全部呼出5s，提示有阻塞性通气 障碍登楼试验登四层楼，心率及呼吸频率恢复10分钟-39术前肺功能评估03动脉血气分析nPaO2nPaCO

16、2肺的氧合情况 肺的通气功能nA-aDO2肺的换气功能40术前肺功能评估03预测术后肺功能目前为大家所接受的保证肺叶切除术后长期存活的最低标准nFEV150，nPaCO250mmHgnPPO-（FEV1/FVC）4041术前肺功能评估03最大氧耗量（VO2max）指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增 加而上升）时的耗氧量。20ml/kg/min并发症 0-1010ml/kg/min并发症 43-10042术前肺功能评估03心肺联合运动试验 心肺联合运动试验可以很好的对患者的心肺储备功能进行量化的评估, 最终得出患者的运动能力，也就是患者最大氧动用能力的极限。(1)人坐位劳动

17、时其氧耗量为4.25ml/kg/min; (2)站立劳动时其氧耗量为8.75ml/kg/min;(3)以4.5km/hr步行时其氧耗量为10.5ml/kg/min; (4)快速登四搂时，其氧耗量在10-15ml/kg/min;胸科手术麻醉的特点与处理04PART FOUR4404胸科手术麻醉的基本要求u适当的麻醉深度：麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈，就会出现纵隔摆动 和反常呼吸u其次是管好呼吸:肌松药应用、控制呼吸 u局麻药阻滞肺门4504胸科手术麻醉的基本要求u现在最好的方法是双腔管单肺通气 u肺委陷及手术操作均可将肺内分泌物、浓汁挤压的气管内甚至对侧的总支气 管内；痰、血可经断端流如同侧健

18、肺或对侧支气管内。引起感染的扩散及气道 的阻塞或肺不张。因此，吸引清除。4604胸科手术麻醉的基本要求u手术全程均吸入较高浓度的氧； u通气量以8-10ml/kg为宜； u注意保持PaCO2生理范围内的水平； uPaCO2增高时不宜增大每次通气量；u通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的 分布；u可增加每分钟的通气频率。全麻或单肺通气要尽力缩小VA/Q比值的失调4704胸科手术麻醉的基本要求uCO：输液量，监测CVPu防止IPPV压力过高：呼吸管理u纵隔摆动：适当的麻醉深度u体液、血液的丧失：失血部位、CVP监测u全肺切除术：避免急性肺水肿4804胸科手术麻醉的基本

19、要求u剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈； u注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人； u可用变温毯保温；u用加热器加温输入液体和血液。4904胸科手术麻醉的基本要求5004胸科手术麻醉的基本要求。5104胸科手术麻醉的基本要求气管导管扭折，脱出或堵塞。体位不当致上臂过伸或肩垫压迫致臂丛N损伤。剖胸后胸膜表面体液额外蒸发丢失，失血较多，因此应注意输血补液。关胸后应重建手术侧胸膜腔生理负压。5204胸科手术麻醉处理u吸入氧浓度(FiO2)监测；u呼吸基本监测，呼吸频率，胸廓与呼吸囊运动。u气体交换功能判断，观察手术野血液、甲床、粘膜颜色，监测脉率、 PaO2、 PaCO2。u呼吸道通畅

20、度监测，听诊判断支气管痉挛，手感呼吸囊张力，判断气道压 力，呼吸回路中安装气道压力表。u无创血压、心率及连续ECG监测。u肌肉松驰及体温监测。5304胸科手术麻醉处理u潮气量和每分通气量。u动血气分析。uMPA、CVP监测。u体液出入量，包括尿量监测。u放置Swan-Ganz导管，监测肺A压(PAP)，肺毛细血管楔压(PCWP)心输出量 (CO)。5404胸科手术麻醉处理u确保呼吸道通畅，防止向健测肺扩散感染。u进行正确的呼吸管理。u保持PaO2及PaCO2于基本正常水平(PaO290-100mmHg，PaCO2 35-45mmHg)5504胸科手术麻醉处理选择性肺隔离技术应用(1)双腔支气管

21、导管法 (2)支气管堵塞法 (3)单腔支气管导管法 (4)选择性肺叶隔离5604胸科手术麻醉处理单肺通气指胸科手 术病人在剖开胸腔 后经支气管导管只 利用一侧肺（非手 术侧）进行通气的 方法5704胸科手术麻醉处理单肺通气one-lung ventilation 单肺通气优点u防止患侧肺内容进入健侧肺 u控制呼吸 u减少肺组织损伤 u给手术创造好的条件5804胸科手术麻醉处理u低氧血症 u低血压 u心律失常5904胸科手术麻醉处理双腔支气管导管易错位： (1)导管过深、过浅； (2)导管反向、折曲、导管旋转偏位;(3)另外体位变动 、手术牵拉也可发生导管的移位.双腔支气管导管定位最可靠和精确的

22、方法是使用纤维支气管镜或者软镜对位6004胸科手术麻醉处理u单肺通气时，非通气侧肺完全萎陷，但仍接受部分来自右心室的心排出量， 产生肺内分流。 u通气侧肺则由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通气量。u通气侧肺的通气量和肺血灌流量均增加，但不可能使VQ比值完全趋于正 常。u在单肺通气时全部肺内分流量可达2040。u肺内分流量增加导致肺静脉血掺杂可产生低氧血症，引起缺氧性肺血管收 缩(HPV)。6104胸科手术麻醉处理单肺通气分流量增加主要因为血液流向非通气的患侧肺。6204胸科手术麻醉处理缺氧性肺血管收缩(HPV):hypoxic pulmonary vasoconstriction

23、OLV时，萎陷侧肺动脉因肺血PO2急剧而发生收缩，使该侧肺血流减少， 减轻了该侧静脉血掺杂；同时使较多的血流进入通气侧肺，减轻了机体缺 O2的危险。6304单肺通气的适应症单肺通气的绝对适应证 1.防止患侧肺的分泌物流入对侧肺：（1）感染：支气管扩张、肺脓肿（2）大咯血 2.控制通气分布：（1）支气管胸膜瘘、支气管胸膜皮肤瘘（2）单侧肺大泡或巨大肺囊肿 3.单侧支气管肺灌洗：肺泡蛋白沉积症。6404单肺通气的适应症单肺通气的相对适应证u胸主动脉瘤 u全肺切除术 u食道肿瘤切除术 u肺叶切除 u胸腔镜检查或手术6504单肺通气时的呼吸管理u单肺通气潮气量为8ml/kg：过低可致通气侧肺萎陷；过高

24、则可致非通气侧肺血 流量增加u应调整呼吸频率使PaCO2维持于37-40mmHg u避免过度通气和低二氧化碳血症 u应监测SpO2和PETCO2，进行血气分析 u手法通气复张，并适当延长吸气时间使萎陷的肺组织膨胀6604单肺通气时的呼吸管理尽量缩短单肺通气时间；争取在手术侧肺大血管结扎后即开始改用单侧肺通气法；由双肺通气改为单肺通气时先进行手法通气以使机体迅速适应肺顺应性的变化；观察肺隔离的效果。6704手术种类n肺叶切除术、全肺切除术 n食道手术n纵隔手术n胸壁手术n气管或主支气管手术6804一侧全肺切除1.选用双腔支气管导管。2.注意支气管处理，避免被切断。3.术侧肺动脉内置侧压管或漂浮导

25、管，在全肺切除前退出。4.缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水，以防纵隔摆动。5.如安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁有负压吸引引流装置。6.一侧肺切除后，输液、输血量均应适当控制，否则易出现肺水肿。6904气管重建术 主要用于气管内肿物切除，也用于各种原因引起的气道狭窄以及外伤引起的气 管创伤。气管重建术的麻醉的关键是： 要保持气道适当的通畅 保证气管病变切除 重建过程中的肺通气和气体交换7004气管重建术7104气管重建术7204气管重建术7304气管重建术05PART FIVE胸部手术输液管理原则7505输液管理原则体液需要量每日正常基础生理需要量；术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；

26、麻醉手术期间体液在体内再分布；麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；围术期丢失的血液量。7605输液管理原则标准液体治疗；限制性液体治疗；目标导向液体治疗；体液治疗方案7705输液管理原则标准体液治疗方案u依据标准的液体治疗方案，术中的液体补充应该按照上述标准补液需求进 行补液。 u研究显示，按照固定计算容量模式制定的标准液体治疗方案可能导致术中 输液过量，产生组织水肿并增加术后并发症发生率，延长患者的住院时间， 因此，许多专家建议放弃传统的标准液体治疗方案。7805输液管理原则限制性体液治疗方案u麻醉导致的血管扩张和相对血容量不足、术中非显性失水及第三间隙液体 丢失量不予补充，手术前累计液体缺失

27、量需要谨慎的分次补充。 u研究显示，大多数胸科手术采用限制性液体入量的政策，明显减少肺部感 染和肺水肿风险，加速康复，缩短住院时间。 u但是，术中和术后低血容量的风险增加，缩血管药物的使用频率和用量也 明显增加。7905输液管理原则目标导向体液治疗方案u是指补充液体的量是实现某些既定目标。其中，最大毎博心排量（SV）和 心排出量是最常用的目标 u研究显示，目标导向液体治疗常用于胸科手术和伴有心脏疾病的患者。先 建立SV监测，并给予200-250ml的液体进行补液试验，如SV增加10-15，则表 示血容量不足，可以考虑输注第二剂量的液体。如SV增加小于10-15，则应 减慢补液速度，并以此新SV为基础值，继续观察治疗。06PART SIX胸科术后处理8106术后处理u极力控制术后的应激状态 u减少术后的应激状态可以大大降低患者的氧耗量。u完善的术后镇痛 u采取有效的必要护理82术后处理06术后有效的止痛措施能促进患 者早期膈肌运动、咳嗽排痰， 减少对肺功能的损害肺部合并 感染并发症术后COPD鼻导管吸氧其流量宜 3L/min；维持液体出入量平衡； 采取减轻腹胀的措施、及时拔除 胃管；合理应用有效抗生素鼓励患者主动排痰 术后雾化强力祛痰保持呼吸 道通畅有效镇痛其他近年来，极力推广 “术后