中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略课件(PPT 38页)

1、从2010版中国高血压指南看高血压合并冠心病患者的降压治疗策略第1页，共38页。收缩压与心脑血管事件风险+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)Mean usual SBP (mmHgl) 1101201301401501601700.51.02.04.08.0APCSC数据 : 亚洲/中国+10 mmHg: 1.31 (1.26-1.35)冠心病卒中第2页，共38页。 中国人群心血管疾病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008)2009中国卫生统计年鉴(1/100 000)27%130%126%第3页，共38页。高血压合并心血管疾病带来巨大经济负担2003年我国高血

2、压合并冠心病和脑卒中的直接经济负担分别是62.6和128.2亿元，总计为190.8亿元，其中冠心病直接经济负担占39.9%高血压导致的冠心病和脑卒中直接经济负担所占比例脑卒中冠心病翟屹等。中华流行病学杂志。2006；27（9）：744-747第4页，共38页。ASCC研究: 20.1%医院就诊的高血压患者合并有冠心病患者比例%戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为二级医院，49家为二级医院脑血管事件史临床诊断冠心病心力衰竭史周围血管病糖尿病慢性肾脏病第5页，共38页。 高血压与冠心病S

3、NS兴奋性RAAS兴奋性其他致病因素作用高血压左室肥厚动脉僵硬肥厚冠脉粥样斑块形成DBP心肌氧需心肌氧供高血压患者冠心病危险高血压患者更易发生心绞痛、MI、或其他事件，MI后病死率高SBP第6页，共38页。抗高血压治疗的主要获益源自降压本身2007ESH/ESC高血压指南国际大量随机化对照的降压临床试验Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004: P.32-34 收缩压每降低1012mmHg和/或舒张压每降低56mmHg脑卒中风险减少38冠心病风险减少16总的主要心血管事件减少20第7页，共38页。S

4、BP下降5mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%降低血压可降低心血管风险Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365.血压的小幅下降可产生明显益处DBP下降2mmHg(30 项试验; n = 221,024)心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%第8页，共38页。舒张压和冠心病 1. DBP和冠脉事件呈连续关系 DBP越低，危险性越低 2. DBP和“J”形曲线 DBP冠脉灌注压 “J”形曲线见于冠心病伴高血压和LVH HOT试验：DBP70 mmHg 心血管事件(MI、心血管病死率)第9页，共38页。中国高血压防治指南(20

5、10年修订版)2011年5月15日在北京发布全文将刊登于2011年7月中华心血管病杂志第10页，共38页。2010年中国高血压防治指南 高血压伴冠心病的降压目标降压目标水平冠心病一级预防140/90mmHg稳定性心绞痛130/80mmHg不稳定性心绞痛130/80mmHg非ST抬高MI130/80mmHgST抬高MI130/80mmHg如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mm Hg以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（60 mm Hg）。第11页，共38页。2010年中国高血压防治指南高血压伴冠心病降压选用的药物优先考虑选用的药物冠心

6、病一级预防各种降压药或其合用稳定性心绞痛阻滞剂、二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂不稳定性心绞痛或非ST抬高MI阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB、利尿剂ST抬高MI阻滞剂、ACEI或ARB冠心病高危人群ACEI或ARB或CCB或噻嗪类利尿剂第12页，共38页。稳定性冠心病降压治疗RAS阻滞剂与DHP-CCB比较同时扩张动、静脉 抗心绞痛作用抑制反射性交感激活 抗动脉粥样硬化作用改善胰岛素敏感性 与他汀类有协同作用左心室功能减退 心绞痛和心肌缺血糖尿病 血压较高RASI DHP-CCB作用特点 优势人群 第13页，共38页。2010年中国高血压防治指南ARB的地位大量较

7、大规模的临床试验研究，结果显示，ARB可降低有心血管病史（冠心病，脑卒中，外周动脉病）的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险中国高血压防治指南。2010年第14页，共38页。2005年指南2010年版指南ARB类药物适应症2型糖尿病肾病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征2010版中国高血压防治指南推荐第一次肯定了ARB 冠心病的适应证第15页，共38页。2010年版中国高血压防治指南推荐ARB用于高血压伴冠心病的治疗高血压伴冠心病患者的治疗：伴稳定性心绞痛的高血压, 可应

8、用的药物还有ARB(ONTARGET)伴ST段抬高心肌梗死的高血压，早期ARB等可显著降低心血管事件的发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左心室功能障碍或糖尿病患者。中国高血压防治指南。2010年第16页，共38页。ARB治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南根据冠心病的不同阶段进行推荐Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88. 冠心病不同阶段首选药物高冠心病危险#ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂或联合稳定性心绞痛阻断剂+ACEI或ARB不稳定心绞痛/非ST段抬

9、高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*ST段抬高型心梗阻断剂（如患者血流动力学稳定）+ACEI或ARB*缺血性心衰ACEI或ARB+阻滞剂+醛固酮拮抗剂+利尿剂#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病 AHA：美国心脏协会第17页，共38页。ARB获得“冠心病”适应症的循证证据ACEI：冠心病(心梗后)/心衰ARB：冠心病(心梗后)/心衰HOPE AIRETRACEEUROPAACCOMPLISHONTARGETVALIANTVal-HeFTCHARMLIFE循证证据的积累，使ARB得到更广泛的推荐第18页，共38页。血管紧张素II的

10、双重作用- 血压/血管功能Vasoconstriction血管收缩Modification of SNS增高交感活性Renal Salt and Water Retention肾脏钠、水的潴留Vascular Structure and Function Modification of Disease Progression影响血管的结构与功能，导致靶器官损害促进疾病进展Blood Pressure血压Atherogenesis动脉粥样硬化形成LVH左室肥厚Glomerular Sclerosis肾小球硬化血管紧张素II在心血管疾病发生发展中的作用第19页，共38页。血管紧张素II在心血管疾病

11、事件链中的作用 Unger T., Am J Cardiol 2002;89(suppl):3A10Aadapted from Dzau, Braunwald, Am Heart J 1991;121:12441263猝死终末期心脏病死亡心力衰竭心室扩大结构重塑心律失常和心肌丧失心肌梗死冠脉血栓形成冠心病动脉粥样硬化危险因素 高血压 LDL-C 糖尿病等血管紧张素II RAS激活 Ang II BK-NO第20页，共38页。HOPE研究:雷米普利的心血管保护作用雷米普利, n=4645; 安慰剂, n=4652MI, 卒中, 心血管死亡心血管死亡MI卒中22%P0.00126%P0.00120

12、%P0.00132%P0.001%相比安慰剂雷米普利治疗危险性降低%Yusuf S., et al. N Engl J Med 2000;342:145153-第21页，共38页。冠心病脑血管病外周动脉疾病糖尿病伴靶器官损害既往的ARB心血管保护研究的局限VALUE2高血压 + 额外危险因素对于心肌梗死：缬沙坦 阿替洛尔高血压CHARM4心力衰竭坎地沙坦 = 标准治疗(CHARM增加部分 :坎地沙坦 +ACEI 标准治疗)ELITE II6心力衰竭 氯沙坦 = 卡托普利心力衰竭/新近心肌梗死VALIANT3新近心肌梗死缬沙坦 = 卡托普利Val-HeFT5心力衰竭缬沙坦 = 标准治疗I-PRE

13、SERVE7心力衰竭 厄贝沙坦 = 标准治疗既往的ARB研究中，没有与HOPE研究类似，在广泛心血管高危患者中进行的研究Dahlf B, et al. Lancet 2002; 359: 9951003Julius S, et al. Lancet. 2004;363:2022-31Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 2003;349:1893-906Pfeffer MA, et al. Lancet 2003 362: 75966Cohn JN, et al. N Engl J Med 2003;345;1667-75Pitt B, et al. Lancet 2

14、000; 355: 158287Massie BM, et al. N Engl J Med 2008 4;359:2456-67心血管高危患者第22页，共38页。N Engl J Med 2008, 358;15 对于心血管疾病或高危糖尿病不伴有心衰的病人，ACEI已经证实了可以减少发病率和死亡率，但ARBs 对这部分病人的作用不明确 在ONTARGET研究之前，ARB在冠心病治疗中的地位并不明确第23页，共38页。ONTARGET: 研究设计*联合目前的最佳标准治疗 批准用于治疗高血压的最大剂量Because of an extraordinary effort by investigat

15、ors in 40 countries, it was possible to complete recruitment for the ONTARGET study in May 2003, seven months ahead of the scheduled timeline. The ONTARGET trial currently recruited 25,621 patients.ONTARGET TRANSCEND随机分组 (n= 5,926)n = 8,542美卡素80mg/d +安慰剂n = 8,576雷米普利10mg/d +安慰剂n = 2,972安慰剂*n = 2,954

16、美卡素 80mg/d* 随机分组 (n=25,620)6 周时随访每6个月随访，共 5.5 年6 周时随访每6个月随访，共 5.5 年5.5 年筛选n = 8,502美卡素80mg/d +雷米普利10mg/d The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759The TRANSCEND Investigators. Lancet 2008; 372: 1174- 83第24页，共38页。ONTARGET: 主要基线特征RamiprilTelmisartanCombinationN857685428502Age66.466.466.5

17、% females27.226.326.5% CAD74.474.574.7% Stroke/TIA21.020.620.9% Diabetes36.738.037.9% HTNBP 69.0141.8/82.168.6141.7/82.168.5141.9/82.1Statins61.062.061.8Antiplatelet80.581.181.1-blocker56.556.957.4第25页，共38页。ONTARGET研究: 目的ACE = 血管紧张素转化酶; CV = 心血管; RAS = 肾素血管紧张素系统; TRANSCEND = ACE不耐受的心血管疾病患者中美卡素的随机评估研

18、究 Teo K, et al. Am Heart J 2004;148:5261; The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:15471559在心血管高危患者（TRANSCEND: ACEI不耐受）中 比较美卡素和雷米普利的疗效 评价美卡素对心血管高危患者心血管事件的影响 在高危心血管疾病风险患者中，评价联合治疗或双重RAS 阻断有无额外效用 对于不能耐受ACEI的患者，评价ARB美卡素心血管保护作用第26页，共38页。PRISMA I&II研究: 美卡素 VS 雷米普利24101412681618202224给药后时间（小时）对于24

19、小时、清晨、日间和夜间平均血压，美卡素80 mg相比雷米普利10 mg ，p0.001-14-12-10-8-6-4-20自基线的变化（mmHg）美卡素80 mg雷米普利10 mgWilliams et al. Hypertension 2004;44;576.第27页，共38页。Neutel JM, et al. J Clin Hypertens 2003; 5(1): 58-63.5项大型临床研究数据荟萃分析结果显示，替米沙坦80mg与氨氯地平5mg同样有效控制24小时动态血压，替米沙坦组24小时血压自基线的平均降低幅度优于氨氯地平组。5项临床研究荟萃分析证实：替米沙坦强效降压，优于氨氯地

20、平替米沙坦 VS 氨氯地平第28页，共38页。复合心血管风险 = 心血管死亡率, 非致死性心肌梗死,非致死性卒中充血性心力衰竭入院降低复合心血管风险ONTARGET研究： 美卡素 80MG与雷米普利10MG具有相当的心血管保护作用 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759累积风险比随访年份美卡素雷米普利第29页，共38页。对于主要心血管事件，美卡素与雷米普利具有同样的保护作用*复合心血管终点 =心血管死亡率, 非致死性心肌梗死, 因充血性心力衰竭入院, 非致死性卒中HOPE研究的主要终点 (心血管病因导致的死亡, 心肌梗死

21、, 卒中)The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759心血管死亡心肌梗死卒中充血性心力衰竭入院复合心血管终点*次要复合心血管终点发生率 (%)美卡素 (80 mg) + 雷米普利 (10 mg)雷米普利 (10 mg)美卡素 (80 mg)ONTARGET中HOPE终点: 美卡素=13.9%, 雷米普利=14.1%, 美卡素+雷米普利=14.1%HOPE 主要终点事件: 雷米普利=14.0%, 安慰剂=17.8%第30页，共38页。ONTARGET研究纳入75%（超过2万人）的冠心病患者PTCA：经皮冠状动脉成形术； CABG

22、：冠状动脉搭桥术Teo K, et al. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):52-61患者比例（%）第31页，共38页。心血管死亡心梗卒中复合心血管终点ONTARGET研究显示：美卡素80mg与雷米普利对于减少心血管高危患者心血管复合风险同样有效 Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59*心血管死亡、非致死性心梗、因充血性心衰住院、非致死性卒中HOPE研究主要重点（因心血管原因+心梗+卒中导致死亡）ONTARGET研究显示：美卡素80mg显著降低心血管高危患者终点事件*发生风险达21%次要复合心血管终点因充血性心衰住院发生率(%)第32页，共38页。ONTARGET研究亚组分析显示：美卡素降低左室重量的疗效与雷米普利相当与基线相比左室重量的变化（g）美卡素（n=100） 雷米普利（n=90）Cowan BR, et al. Am J Cardiol. 200