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1、中国乡村孤儿扶助基本情况调查表 学生基 本情况姓名:孙丽珊性别：女年龄：10岁生日：2月9日 （学生照片)身份证号民族：汉族就读学校：甘肃省榆中县孙家营小学年级：五年级走访人:赵丰华 联系电话：183 9414 8967家庭基本信息姓名与学生的关系年龄是否劳动力收入来源孙玉玺父女36否农村低保孙永全祖孙65是务农武靖莲祖孙63是务农家庭经济情况牛羊等牲畜情况：无 田地亩数：3亩其他社会资助以及学校补助奖学金说明:西北民族大学学生自律委员会每年500元爱心基金其他年收入情况描述: 无家庭贫困情况说明孙丽珊，父亲在其两岁时发生车祸，后来右腿右臂留下残疾，无法

2、劳动。母亲在其三岁时，离开了他们。孙丽珊父女与其爷爷奶奶一起生活。爷爷患有高血压、糖尿病；奶奶患有高血压。监护人信息：监护人：孙玉玺与监护人关系：父女联系方式：155 9394 6640银行：中国农业银行银行账号：6228481210223279518邮寄地址:甘肃省兰州市榆中县三角城乡孙家营村三社222号邮编:730108学校盖章：校长(签字)：联系方式：村委会盖章：村委主任（签字）：联系方式：学区盖章：学区主任（签字）：联系方式：乡村委盖章：乡村主任（签字）：联系方式：中国乡村孤儿扶助基本情况调查表 师长推荐和学校证明师长对学生评价与推荐（所在学校校长、教导主任、班主任、任课教师等个人推荐）；该生在我校五年级就读，学习刻苦认真，积极上进，踊跃参加各种活动，乐于助人，忠厚诚实。爷爷奶奶年迈，无力抚养，家境贫寒，推荐对该生进行扶助。推荐人姓名：刘玉贵 身份：班主任 电话：139 9319 9380 日期：2014年11月18日所在学校意见：情况属实，同意推荐。学校领导签名：肖永义 身份：校长 电话：152 1409 8228 公章： 日期：2014年11月18日 家 庭 经 济 困 难 情 况 证 明乡镇或街道办事处对申请人家庭经济困难状况和说明：该家庭是我村低保户，父亲孙玉玺二级残废，失去劳动能力，没有其它经济收入。 孙克汉 公章： 日期：中国乡村孤儿扶助基本情况调查表

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