医学专题血管

1、第十五章 血管超声诊断广东医学院附属医院 徐晓红教学目标1掌握血管探测的方法及正常超声表现2熟悉血管常见疾病超声表现3了解血管常见疾病多普勒血流频谱曲线特征2第一节 颈部血管一、解剖概要颈总动脉-头颈 颈内动脉 颈外动脉锁骨下动脉上肢 椎动脉3颈内动脉 供应大脑血流 颅外段无分支第一节 颈部血管4颈外动脉 （1）面动脉（2）颞浅动脉（3）上颌动脉 脑膜中动脉 主要分支有：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颞浅动脉、上颌动脉、枕动脉、耳后动脉和咽升动脉 第一节 颈部血管5锁骨下动脉 主要分支有： 椎动脉 胸廓内动脉 腹壁上动脉 甲状颈干 锁骨下动脉的直接延续腋动脉，是上肢的主要动脉干。第一节 颈部血

2、管6第一节 颈部血管二、探测方法（一）检测部位及操作程序1.患者取平卧位，颈后垫枕，头后仰暴露颈部，选用7MHz10MHz线阵探头。2常规二维探测时，先从颈根部开始探查，依次向上检查颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)及颈外动脉(ECA)，尽可能探测到颈部最高点。3在横切面测量血管内径。4观察血管管壁变化，管腔有无斑块、狭窄和闭塞等形态异常。 7第一节 颈部血管5测量残留腔大小及计算面积狭窄百分比。6颈部血管纵向扫查 (头偏向对侧，探头置颈前侧或后侧方作前侧位及后侧位纵向扫查)。7在纵断面上测量内膜中层厚度（IMT）。8测量斑块长度及厚度，观察其表面及内部特性。 9彩色多普勒血流显像：在二维

3、实时图像显示下，观察血流方向、性质(层流、湍流及涡流)、有无充盈缺损、狭窄、血流中断及倒流。8第一节 颈部血管10将取样门置于所要检测血管中心，超声束与血流方向夹角应600。频谱显示后连续观察2030个心动周期，调整最佳取样门大小，夹角最小，确定最清晰血流速度频谱曲线后，观察CCA、ICA流速曲线形态，测量血流参数：收缩期峰值流速（SPV），舒张期最低血流速度（EDV），计算阻力指数（RI）。11观测血流充盈情况及狭窄阻塞部位；测量内径狭窄百分比。 9第一节 颈部血管（二）测量方法 1. 血管内径测量（1）以心脏收缩期血管横断面的内径为准。 测量血管从近侧壁内膜内表面至远侧壁内 表面的垂直距离

4、。（2）测量部位： CCA中部；ECA起始部上 方1cm处；ICA起始部向上1.52.0cm处 (避开窦部膨大部)。 10第一节 颈部血管2. 血管内膜中层厚度的测量（1）在颈动脉纵断面上，测量从血管内膜面至中 层外表面的垂直距离。（2）测量部位 1） 一点测定法：在CCA 远端（膨大部前1.0 1.5cm）处的后壁测量。 2） 多点测定法：在颈总动脉、膨大部 （分叉部）、颈内动脉起始段后壁分别测量。（3）注意事项 1） 扫查时声束与管壁垂直。 2） 将观测区图像局部放大(zoom)。 3） 调节聚焦区域至测量观察部位。11第一节 颈部血管3. 斑块测量（1）横向扫查观察血管壁四周有无斑块，确

5、定 斑块所在位置(仅用纵向扫查可遗漏位于侧壁 的斑块)。（2）以血管纵向扫查显示斑块上下径(长度)及 厚度，因斑块多数呈偏心性，要注意将探头转 为横向扫查测量斑块最大厚度。12第一节 颈部血管三、正常声像图表现和多 普勒血流频谱曲线 （一）正常颈总、颈内及颈外动 脉的彩色多普勒血流显像13第一节 颈部血管正常颈总动脉及分支彩色多普勒血流图14第一节 颈部血管颈总动脉彩色多普勒血流频谱图15第一节 颈部血管颈内动脉彩色多普勒频谱图16第一节 颈部血管颈外动脉彩色多普勒血流频谱图 17第一节 颈部血管 （二）正常椎动脉的彩色多普勒血流显像 1二维图像 椎动脉椎段因穿越颈椎横突孔而呈阶段性显示，椎动

6、脉内壁光滑，腔内为无回声区，有轻微搏动。高分辨率彩色多普勒超声诊断仪能够显示椎动脉壁的三层结构。椎动脉左、右侧管径可不相同，一般多见左侧右侧。 18第一节 颈部血管 2彩色多普勒及频谱多普勒表现 彩色血流信号充盈于管腔内，其血流方向色彩与同侧颈动脉相同。频谱与颈内动脉相似，都为低阻力型，不同点在于收缩期峰值流速及平均流速比颈内动脉低。 19第一节 颈部血管正常椎动脉彩色多普勒血流图20第一节 颈部血管正常椎动脉彩色多普勒频谱图21第一节 颈部血管 四、颈部血管疾病声像图和多普勒血流频谱曲线表现 （一）颈动脉硬化性闭塞症 好发部位：颈总动脉分叉处和主动脉弓的分支。 主要病理变化：动脉内膜类脂质的

7、聚集，纤维组织及钙质沉积，内膜增厚、血栓形成，管腔狭窄或闭塞。 临床表现与其狭窄程度有密切关系：轻者可无症状，狭窄较明显者可出现短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中。 22第一节 颈部血管 1超声表现 （1）二维超声表现 1）颈动脉壁：通常表现为管壁增厚，内膜毛糙，脂质贴附在内膜上形成内膜局限性增厚。 2）粥样硬化斑块形成：多发生在颈总动脉近分叉处，其次为颈内动脉起始段，颈外动脉起始段少见。斑块形态多不规则，斑块呈低回声或等回声者为软斑；斑块纤维化、钙化，内部回声增强，后方伴声影者为硬斑；斑块内有出血时，表现为不规则低回声区；溃疡形成时，斑块表面不规则，出现形似“火山口”样的局部壁龛影。23第一

8、节 颈部血管 3）血栓形成：急性血栓呈很低的回声，二维图像难以发现，需借助彩色血流显像，随着血栓时间的延长，血栓回声水平会逐渐增强而在二维图像中显示。 （2）彩色多普勒表现 轻度狭窄可无明显的湍流，中度或重度狭窄表现为血流束变细，狭窄处和狭窄后呈五彩镶嵌血流信号，狭窄近端呈增宽明亮的高速血流。完全闭塞者则闭塞段管腔内无血流信号，靠近闭塞上端血流流速减低，并且会出现逆流或涡流。24第一节 颈部血管 （3）频谱多普勒表现 颈动脉轻度狭窄流速正常或轻度增快。中度以上狭窄表现为收缩期峰值与舒张末期流速加快，频谱充填，狭窄远端的峰值流速减低，加速时间延长。严重狭窄时近端血流阻力增大，闭塞段管腔内不能检测

9、到多普勒频谱。颈动脉狭窄达50以上时，血流动力学的变化才较明显。 25第一节 颈部血管 （4）狭窄程度的判断 1）形态学指标： a.内径狭窄（%） 目前评价颈动脉狭窄程度的方法主要有两种,一是欧洲颈动脉外科试验法( ECST)和北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法(NASCET) 两种(图15-8A)。两者采用相同的狭窄分度方法,根据血管造影图像将颈内动脉的狭窄程度分为4级。） 轻度狭窄:动脉内径缩小99%。26第一节 颈部血管 NASCET法采用颈动脉膨大部以远正常处管腔内径为基础内径(B) , ECST法采用颈动脉膨大处模内径为基础内径(C) ,两者都采取颈内动脉最窄处宽度(A)为测量的基准。

10、NASCET法狭窄度= (1-A/B)100% (如颈内动脉分叉后全程狭窄,则取对侧颈动脉作比较) ECST法狭窄度= (1-A/C)100% 颈总动脉的狭窄程度= (D-A/D)100%27第一节 颈部血管颈动脉狭窄程度的形态学指标 28第一节 颈部血管b.面积狭窄（%） 颈动脉狭窄程度的形态学指标 29第一节 颈部血管2）血流动力学指标：a.狭窄处收缩期峰值流速（SPV） b.狭窄处舒张期末期流速（EDV）c.狭窄处流速及VICA/VCCA比值 30第一节 颈部血管 颈动脉狭窄程度的判断血流动力学指标 PSVEDVVICA/VCCA CDFIPW狭窄程度小于50%125cm/s230cm/

11、s 100cm/s4.0流速变细湍流远端流速明显减低狭窄程度 大于95%1.残留腔极小，流速明显减低。2.CDFI 不显示。可用 CDE 显示低速细窄血流通过。完全阻塞1.腔内有斑块或/及血栓回声2. PW 检测无血流信号3. CDFI 显示血流中断31第一节 颈部血管 （5）流速曲线参数测量注意事项 1） 多普勒取样门宽放置于流道中心，门宽度一般多用窄门（0.1cm 0.2cm），用于检测曲线下窗口大小，有无湍流。 2）检测流速曲线必须作角正确校正。要求： a、校正线与血流方向平行； b、校正后角显示值4.0cm），内壁不平,有时可见附壁血栓回声。 （2）彩色多普勒表现： 动脉瘤腔内可探及紊

12、乱血流,呈红、蓝各半的涡流。 （3）频谱多普勒表现： 动脉瘤腔内呈低速充填型湍流频谱，狭窄处为高速射流。55第二节 腹部血管腹主动脉瘤的二维及彩色多普勒血流图56第二节 腹部血管腹主动脉瘤彩色多普勒血流图57第二节 腹部血管腹主动脉瘤彩色多普勒频谱图58 3. 鉴别诊断 腹主动脉瘤真、假性动脉瘤需鉴别，后者动脉壁有破口，形成局限性血肿，与动脉腔相通，压迫其近端动脉，内径变小。 4. 探测要点 注意血管内径是否均匀，有无局部膨大或狭窄后扩张，血管走行有无扭曲或受压。第二节 腹部血管59一、上肢动脉解剖概要 1. 锁骨下动脉 主要分支有： 椎动脉 胸廓内动脉 腹壁上动脉 甲状颈干 2. 腋动脉 主

13、要分支有： 胸肩峰动脉 胸外侧动脉 肩胛下动脉 胸背动脉 旋肩胛动脉 旋肱后动脉 旋肱前动脉 胸上动脉第三节 四肢血管60第三节 四肢血管5.尺动脉4.桡动脉3肱动脉 肱深动脉 尺侧上副动脉 尺侧下副动脉 掌浅支 拇主要动脉 骨间总动脉 掌深支 61二、下肢动脉解剖概要1股动脉 股深动脉 旋股内侧动脉 旋股外侧动脉 穿动脉 腹壁浅动脉 旋髂浅动脉 第三节 四肢血管62第三节 四肢血管3胫后动脉 （1）腓动脉 （2）足底内侧动脉 （3）足底外侧动脉 足底深弓 跖足底总动脉 趾足底固有动脉2腘动脉 63三、下肢静脉1.下肢浅静脉 （1）小隐静脉 足背静脉弓 （2）大隐静脉 隐静脉裂孔 股内侧浅静脉

14、 股外侧浅静脉 阴部外静脉 腹壁浅静脉 旋髂浅静脉 2.下肢深静脉(与同名动脉 伴行)第三节 四肢血管64 二、探测方法 （一）肢体血管检查取坐位或卧位，使患处或患肢舒展松弛，保证血液回流，维持病变血管一定的充盈度。（二）上肢血管 取仰卧位，上肢外展，从锁骨上窝开始向下行连续横向、纵向扫查。 （三）下肢血管 取仰卧位，大腿外展、外旋、膝关节微屈，从腹股沟韧带上方股动、静脉开始向下行连续横向和纵向扫查。站立位适合下肢静脉的检查。检查胫前、后及足背血管也可取坐位。 第三节 四肢血管65 三、正常声像图表现和多普勒血流频谱曲线 1二维图像 （1）四肢动脉： 动脉壁三层结构清晰可见，内膜呈稍强带状回声

15、，中层回声较低，外膜呈强光带回声，管腔不能被压瘪。 （2）四肢静脉：血管壁薄，内膜平整，管腔内的血流呈无回声。一般静脉内径大于伴行动脉内径，在深吸气或乏氏动作时，静脉内径增宽。瓣膜绝大多数呈双瓣型，基底附着于静脉壁。第三节 四肢血管66第三节 四肢血管正常股动脉彩色多普勒频谱图67 三、正常声像图表现和多普勒血流频谱曲线 2彩色多普勒血流显像 （1）四肢动脉：正常四肢动脉的血流速度是顺血流方向递减的，管腔内充满血流信号。多普勒频谱为典型的三相波型。频谱开始为心脏收缩引起的高速前向血流，接着为舒张早期的反向血流，最后为舒张中晚期的前向低速血流。 （2）四肢静脉：为单一反向回心血流，呈持续性且充盈

16、于整个管腔。频谱多普勒特征有五：自发性、周期性、乏氏动作血流中断、挤压远端肢体时血流信号增强及单向回心血流。第三节 四肢血管68 四、 四肢大血管疾病声像图和多普勒血流频谱曲线表现 （一）四肢动脉栓塞 本病常由于心脏或主动脉内的栓子脱落所致，栓子进入四肢动脉，造成远端动脉管腔堵塞而产生肢体急性缺血性疼痛和坏死，是血管外科的急症，起病急，可引起肢体坏死，重者危及生命。 第三节 四肢血管69右股动脉血栓的彩色血流图第三节 四肢血管70 1超声表现 （1）二维超声表现： 栓塞部位管腔内见栓子回声，呈中强回声，合并血栓形成，则在栓子周围可探及低回声。 （2）彩色多普勒及频谱多普勒表现： 若为不完全栓塞

17、，则栓子与动脉壁间可探及高速血流信号；若栓塞严重导致管腔全闭塞时，则栓塞处及其远端无明显血流信号。栓塞的动脉周围无明显的侧支血管。 第三节 四肢血管71 2. 鉴别诊断 本病应与肢体动脉血栓形成进行鉴别。后者是在原有动脉病变基础上发展而来（如动脉硬化、动脉炎、动脉瘤等），且发病较前者慢。 3. 探测要点 观察血管腔的情况包括观察腔内有无异常回声，有无狭窄或扩张，明确栓子的部位、形态、大小，栓塞处动脉是否继发血栓形成，应完整地探测下肢动脉。 第三节 四肢血管72 （二）深静脉血栓形成 深静脉血栓形成系指血液在深静脉系统不正常地凝结，好发于下肢，多见于产后、术后长期卧床、肢体挤压伤等情况，临床多表

18、现为：患肢肿胀，疼痛。血栓脱落可致肺栓塞。第三节 四肢血管73 1四肢静脉血栓各阶段超声表现 （1）二维超声表现： 1)急性血栓（两周以内血栓）：急性血栓呈低-无回声，静脉管径扩张，探头加压管腔不能压瘪。 2）亚急性血栓（数周以后血栓）：血栓回声逐渐增强，因血栓的溶解和吸收，血栓变小，静脉管径恢复正常大小。 3）慢性血栓（数月至数年血栓）：血栓为中强-强回声，静脉壁增厚，静脉内径变小，血栓机化时可与静脉壁混为一体。 第三节 四肢血管74 （2）彩色多普勒表现： 完全性静脉血栓形成时病变段及近远端无彩色信号，不完全性静脉血栓形成显示彩色血流充盈缺损，血栓边缘或中间点条状血流明显变细，红蓝不一。慢

19、性血栓可见侧支循环建立。 （3）频谱多普勒表现： 栓塞范围局限时呈高速连续性充填频谱。栓塞范围广泛是呈低速连续性充填频谱非栓塞部分取样频谱不随呼吸运动变化呈连续性。 第三节 四肢血管75二维超声显示股静脉内血栓形成，扩张的的股静脉管腔内充满异常回声（A），探头挤压过程中，股静脉无塌陷（B），股静脉和大隐静脉内血栓形成（C），脉冲及彩色多普勒显示大隐静脉内低速血流信号，不随呼吸波动（D）。FVT，股静脉血栓；GSVT，大隐静脉血栓；GSV flow，大隐静脉血流。第三节 四肢血管76第三节 四肢血管下肢深静脉血栓彩色多普勒血流图77 2. 鉴别诊断 应与各种原因引起的外压性静脉狭窄相鉴别，关键是仔细观察梗阻处静脉及周围结构。 3. 探测要点 静脉血栓形成的诊断，血栓部位判定，侧支循环的有无。急性