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文档简介
1、肺炎护理查房4095 孙忠惠 男 79岁 哈市医保 无烟酒嗜好 无过敏史 丧偶 有二儿三女 病人于2008年7月24日8:38由120担架抬入病室,意识清,主诉:咳嗽发热三天,急诊以“肺炎、脑梗塞后遗症”收入院,病人体征:T39.0 P86次/分 R24次/分 Bp220/130mmHg,查体,一般状态差,神志清,失语,体质消瘦,营养欠佳,被动体位,皮肤弹性减退,颜面潮红,口唇发绀,自带膀胱造瘘导尿管,听诊双肺呼吸音弱,无罗音。病人现病史:病人于3天前无明显诱因出现咳嗽咳痰,黄痰,粘稠,不易咳出,伴发热,自测体温最高37.0,恶心呕吐胃内容物三次,无咯血,无抽搐及意识障碍,偶有饮水呛咳,无呼吸
2、困难,自服“头孢菌素”及化痰药物,症状无明显好转,为进一步治疗来我院。即往史:脑梗塞病史十年,卧床三年。前列腺肥大手术二年,膀胱造瘘二年。化验:血常规:WBC27.09109/L,HB115g/L,PLT636109/L, 中性粒细胞比率91.11%血生化血Na+134mmol/L,肝肾功正常。 辅助检查:床边胸正位片示:双肺纹理增强。心电图示:窦性心动过速,心电轴显著左偏,频发房性期前收缩。医疗诊断: 肺炎 脑梗塞后遗症 高血压病3级 极高危险组治疗方案:给予给予低盐低脂饮食,低流量吸氧2L/分 6h/天,必要时吸痰,测血压1次/天,生理盐水250毫升 膀胱冲洗1次/隔日。静点药抗炎药:新快
3、欣、炎琥宁;化痰药:菲得欣;退热药:来比林口服药降压药:施慧达。止咳化痰药:十味龙胆花 富露施。 查体护理评估:T:39c P:86次/分 R:24次/分 BP:220/130mmhg职业:干部 学历:中学 意识:清醒、失语 睡眠:正常皮肤:弹性减退 五官:正常排泄:大便1次/日 膀胱造瘘1200-1600ml/日情绪:焦虑 四肢活动:左侧肢位运动障碍,肌张力高,挛缩。嗜好:无烟酒嗜好 药物过敏史:无入院护理诊断:1 体温过高 与细菌引起肺部感染有关2 清理呼吸道无效 与痰液粘稠无效性 咳嗽有关。3 潜在并发症 高血压急症。 护理目标1 体温降至正常,血压维持平稳。2 病人呼吸平稳,呼吸道通畅
4、,保证氧气吸入。3 痰液顺利排出,无窒吸发生。4 感染改善,白细胞计数正常,能维持最佳气 体交换状态,呼吸平稳。5 无感染性休克的发生。护理措施:体温过高 与细菌引起肺部感染有关每4h测量体温、脉搏,体温突然升高或骤时,随时测量并做好记录。取舒适体位,将治疗和护理集中在同一时间完成,保证足够的休息。及时补充营养和水分。高热时给予物理降温,寒颤时注意保暖。遵医嘱应用有效、足量抗炎、退热药物,并注意观察疗效及副作用。经我们以上的护理措施,病人的体温于14时降至37 c。清理呼吸道无效 与痰液粘稠无效性咳嗽有关。评估痰的色、质、量及粘稠度,病人的体力状况,咳嗽的能力和方法。保持环境整洁舒适,室内湿度
5、保持在50%60%,避免尘埃与烟雾的刺激。适当补充水分,每日保证饮水在1500ml以上,防止分泌物干结,有利于痰液的排出。定时翻身扣背,必要时给予雾化吸入。经我们以上的护理措施,第四日病人痰液明显稀释较易咳出。 潜在并发症 高血压急症。严密监测血压变化,如病人血压急剧升高、呕吐、大汗、面色及神志改变,立即通知医生。定时给予降压药物,避免迟服漏服,按时按量服药,不得擅自停药。限制钠盐的摄入,每日应低于6克,限制食入高脂食物,保持排便通畅。避免一切不良刺激,稳定病人情绪,严格控制输液速度。经我们以上的护理措施,第三日病人血压降至150/90mmHg。住院第二周的护理诊断有皮肤完整性受损的危险 与长
6、期卧床运动功 能受损有关。有误吸的危险潜在并发症 泌尿系感染有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床运动功能受损有关。定时翻身,按摩皮肤受压部位,必要时局部贴减压贴。保持床单位平整,干燥无皱褶,必要时使用气垫床。为病人翻身时,动作轻巧,避免拖、拉、拽,防止擦伤皮肤。经过我们的指导,病人住院期间未发生压疮。有误吸的危险病人进食及饮水时采取坐位及半坐位。进食时细嚼慢咽,给予充分吞咽时间。有呛咳时进食糊状食物。餐后不要立即平卧,应取坐位或适当活动。经过我们的指导,病人进食呛咳情况明显好转。潜在并发症 泌尿系感染观察尿的颜色,量及性状,防止泌尿系感染。保持会阴部清洁,每天温水清洗会阴部,一日两次膀胱造瘘处护理。鼓励病人多饮水,进食西瓜,西红柿等闲中利尿水果。定期查尿常规,如病人出现排尿异常及时通知医生。经过我们的护理,病人住院期间未发生泌尿系感染。 给予健康指导1.饮食:限制钠盐的摄入,食盐摄入低于5克/天。进食低脂,低胆固醇,高维生素,清淡易消化饮食,如蔬菜,鱼类,瘦肉等,保持排便通畅,防止便秘。2.加强肢体功能锻炼:为病人讲解功能锻炼的必要性及重要性,卧床时保持肢体功能位,进行主动及被动活动锻炼。逐渐增加活动量,避免劳累。3.预防并发症:为病人家属讲解预防坠积性肺炎和泌尿系感染发生的相关知识。4.
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