庆云县人民医院评审手册(1)(共32页)

1、山东省二级综合医院(yyun)现场评审手册医院(yyun)名称 山东省庆云县人民(rnmn)医院 执业许可证号 49490000-837140111A1001医院地址 庆云县庆丰路777号 医院性质 全民事业 申请等级 二 级 甲 等申请时间 2015 年 11 月 23 日 联系人 范宜民 联系电话邮政编码 253700 山东省卫生厅制填表说明(shumng)一、手册印制(yn zh)说明本手册由被评审(pn shn)医院印制。评审前医院填写“自评结果”栏后，按照省卫生厅要求的标准印制，随同山东省三级综合医院评审自评报告一并提交评审专家组。二、“D、C、B、A”代表

2、含义D：未达到C条款中项目C：达到C 条款中所有项目B：达到C、B条款项目A：达到C、B、A条款项目三、各栏目填写要求1、自评结果栏：由医院填写，仅选择一个自评结果字母填写，如：D、C、B、A。2、现场评价结果栏：由评审专家填写，用黑色碳素笔填写，仅选择一个自评结果字母填写，如：D、C、B、A。3、说明栏：当专家现场评审结果与自评结果不同，或现场评价为D或A项目时，请在说明栏中说明原因4、需要特殊说明问题栏：专家评审过程中如果遇到某些需要进行特殊说明的问题，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如：（1）双方对条款评判有争议需要上报主管部门；（2）条款中某些表述(bio sh)

3、或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；（3）某些问题或成绩(chngj)特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；（4）其他特殊需要说明(shumng)的问题。表1坚持(jinch)医院公益性评审(pn shn)医院：山东省庆云县人民(rnmn)医院 评审时间: 年 月 日一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果评审结果说明1.1.1.1D1.1.2.1C1.1.3.1C1.1.4.1B二、医院内部管理机制科学规范1.2.1.1B1.2.2.1C1.2.3.1A1.2.4.1B1.2.5.1B1.2.6.1C三、承担政府指令性任务1.3.1.1B1.3

4、.2.1A1.3.3.1C1.3.4.1A四、应急管理1.4.1.1B1.4.2.1A1.4.3.1B1.4.3.2A1.4.4.1B1.4.4.2B1.4.5.1A五、临床医学教育及科研1.5.1.1B1.5.2.1A1.5.3.1B1.5.4.1B六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源1.6.1.1A1.6.2.1B1.6.3.1B1.6.4.1B需要特殊说明问题（请标明条款序号）：评审(pn shn)组长：（签字） 评审员：（签字）表2第二章 医院(yyun)服务评审(pn shn)医院：山东省庆云县人民医院 评审时间: 年 月 日一、预约诊疗服务序号自评结果评审结果说明2.1

5、.1.1A2.1.2.1C2.1.3.1B2.1.4.1C二、门诊流程管理2.2.1.1B2.2.2.1B2.2.3.1B2.2.3.2B2.2.4.1B三、急诊绿色通道管理2.3.1.1B2.3.1.2B2.3.1.3A2.3.1.4C2.3.2.1C2.3.2.2B2.3.3.1B2.3.3.2B2.3.4.1C2.3.4.2C2.3.4.3C2.3.5.1A2.3.5.2C2.3.6.1C四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1.1A2.4.2.1B2.4.2.2B2.4.3.1B2.4.4.1A2.4.5.1B五、基本医疗保障服务管理2.5.1.1D2.5.2.1B2.5.3.1B六

6、、患者的合法权益2.6.1.1A2.6.2.1A2.6.3.1C2.6.4.1B2.6.5.1A七、投诉管理2.7.1.1A2.7.1.2A2.7.2.1C2.7.3.1C2.7.4.1B八、就诊环境管理2.8.1.1B2.8.2.1A2.8.3.1D2.8.4.1B2.8.5.1B2.8.6.1C需要特殊说明问题（请标明条款序号）：评审(pn shn)组长：（签字） 评审员：（签字）表3第三章 患者(hunzh)安全评审(pn shn)医院：山东省庆云县人民医院 评审时间: 年 月 日一、确立查对制度，识别患者身份序号自评结果评审结果说明3.1.1.1B3.1.2.1A3.1.3.1A3.1

7、.4.1B二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1.1B3.2.2.1B3.2.3.1A三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.1.1B3.3.2.1B3.3.3.1B四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1.1B3.4.2.1A五、特殊药物的管理，提高用药安全3.5.1.1A3.5.1.2A3.5.2.1C六、临床“危急值”报告制度3.6.1.1A3.6.2.1A七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1.1A3.7.2.1A八、防范与减少患者压疮发生3.8.1.1A3.8.2.1A九、妥善处理医疗安全（不良）事件

8、3.9.1.1B3.9.2.1B3.9.3.1C十、患者参与医疗安全3.10.1.1A3.10.2.1B需要特殊说明问题（请标明条款序号）：评审(pn shn)组长：（签字） 评审员：（签字）表4第四章 医疗质量安全管理与持续(chx)改进评审(pn shn)医院：山东省庆云县人民医院 评审时间: 年 月 日一、质量与安全管理组织序号自评结果评审结果说明4.1.1.1A4.1.1.2B4.1.2.1A4.1.2.2B4.1.3.1B二、医疗质量管理与持续改进4.2.1.1B4.2.1.2A4.2.2.1A4.2.2.2B4.2.2.3B4.2.3.1A4.2.4.1B4.2.4.2B4.2.4

9、.3B4.2.5.1B4.2.5.2B4.2.6.1B4.2.7.1C三、医疗技术管理4.3.1.1A4.3.1.2A4.3.2.1A4.3.3.1B4.3.3.2B4.3.4.1B4.3.5.1A4.3.5.2B四、临床路径与单病种质量管理与持续改进4.4.1.1A4.4.2.1A4.4.3.1A4.4.4.1B4.4.5.1B4.4.6.1B4.4.6.2B五、住院诊疗管理与持续改进4.5.1.1B4.5.2.1B4.5.2.2B4.5.2.3B4.5.2.4E4.5.2.5A4.5.3.1B4.5.3.2C4.5.4.1B4.5.5.1B4.5.5.2B4.5.6.1B4.5.6.2A4

10、.5.6.3B4.5.6.4B4.5.6.5B4.5.7.1A4.5.7.2B4.5.7.3B4.5.8.1B4.5.9.1D六、手术治疗管理与持续改进4.6.1.1A4.6.1.2A4.6.2.1B4.6.2.2B4.6.3.1B4.6.4.1A4.6.4.2B4.6.5.1B4.6.6.1B4.6.6.2B4.6.7.1B4.6.7.2B4.6.8.1B4.6.8.2B4.6.8.3B七、麻醉管理与持续改进4.7.1.1B4.7.1.2A4.7.1.3A4.7.1.4B4.7.2.1B4.7.2.2B4.7.3.1B4.7.4.1B4.7.4.2B4.7.4.3B4.7.5.1D4.7.5

11、.2D4.7.6.1B4.7.7.1B4.7.8.1D4.7.8.2B4.7.8.3B4.7.8.4D八、重症医学管理与持续改进4.8.1.1B4.8.1.2D4.8.2.1B4.8.3.1B4.8.3.2B4.8.3.3B4.8.4.1A4.8.5.1B4.8.5.2B九、感染性疾病管理与持续改进4.9.1.1C4.9.2.1C4.9.2.2C4.9.2.3B4.9.3.1C4.9.3.2B4.9.4.1A4.9.5.1B4.9.5.2B十、中医管理与持续改进4.10.1.1C4.10.2.1B4.10.2.2A4.10.2.3C4.10.3.1C4.10.4.1B十一、康复治疗管理与持续改

12、进4.11.1.1B4.11.1.2B4.11.2.1D4.11.2.2B4.11.2.3B4.11.3.1B4.11.4.1B4.11.4.2C十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）4.12.1.14.12.2.14.12.2.24.12.3.14.12.4.14.12.5.1十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13.4.14.13.4.24.13.4.34.13.4.44.13.5.14.13.6.14.13.6.2十四、药事和药物使用管理与持续改进4.14.1.1A4.14.1.2B4.14.1.3A4.14.2.1C4.14.2.2

13、A4.14.2.3A4.14.2.4A4.14.2.5A4.14.2.6C4.14.2.7E4.14.2.8E4.14.2.9C4.14.2.10B4.14.3.1A4.14.3.2C4.14.3.3A4.14.3.4C4.14.3.5C4.14.3.6A4.14.4.1C4.14.5.1B4.14.5.2A4.14.5.3A4.14.5.4A4.14.5.5C4.14.5.6A4.14.5.7A4.14.6.1A4.14.6.2A4.14.7.1A4.14.8.1A4.14.8.2A十五、临床检验管理与持续改进4.15.1.1A4.15.1.2A4.15.1.3A4.15.1.4A4.15.

14、2.1A4.15.2.2A4.15.2.3A4.15.2.4A4.15.2.5A4.15.2.6B4.15.2.7A4.15.2.8A4.15.2.9A4.15.3.1A4.15.3.2A4.15.4.1A4.15.4.2A4.15.4.3A4.15.4.4A4.15.4.5A4.15.5.1A4.15.6.1A4.15.6.2B4.15.6.3A4.15.6.4A4.15.6.5A4.15.6.6A4.15.6.7A十六、病理管理与持续改进4.16.1.1A4.16.1.2A4.16.1.3A4.16.2.1B4.16.2.2A4.16.2.3B4.16.3.1A4.16.4.1B4.16.

15、4.2B4.16.4.3A4.16.4.4A4.16.4.5A4.16.5.1A4.16.6.1C4.16.6.2C4.16.6.3C4.16.6.4C4.16.6.5C4.16.6.6A4.16.6.7E4.16.6.8E4.16.6.9B十七、医学影像管理与持续改进4.17.1.1A4.17.1.2A4.17.1.3A4.17.2.1A4.17.2.2A4.17.2.3A4.17.3.1B4.17.3.2A4.17.4.1D4.17.4.2C4.17.4.3A4.17.5.1B十八、输血管理与持续改进4.18.1.1A4.18.1.2A4.18.2.1C4.18.2.2A4.18.3.1A

16、4.18.3.2A4.18.4.1A4.18.4.2A4.18.4.3A4.18.5.1B4.18.5.2A4.18.5.3A4.18.5.4A4.15.5.5A4.18.6.1A4.18.6.2C4.18.7.1A4.18.7.2A十九、医院感染管理与持续改进4.19.1.1B4.19.1.2B4.19.2.1A4.19.3.1A4.19.3.2B4.19.3.3A4.19.4.1A4.19.5.1A4.19.5.2A4.19.5.3A4.19.6.1A4.19.6.2C4.19.6.3C4.19.7.1A4.19.7.2B4.19.7.3A4.19.8.1B4.19.8.2E二十、血液净化

17、管理与持续改进4.20.1.1C4.20.1.2A4.20.1.3C4.20.1.4E4.20.2.1C4.20.2.2C4.20.2.3A4.20.2.4A4.20.3.1B4.20.3.2B4.20.3.3B4.20.4.1B4.20.4.2C4.20.4.3B4.20.5.1B4.20.5.2B4.20.6.1E4.20.6.2E4.20.7.1B4.20.7.2B二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）4.21.1.14.21.1.24.21.2.14.21.2.24.21.2.34.21.3.14.21.4.14.21.5.14.21.5.24.21.6.1二十二、其他特殊诊疗管理与持

18、续改进（可选）4.22.1.14.22.2.14.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.5.14.22.5.24.22.5.34.22.6.1二十三、病历（案）管理与持续改进4.23.1.1A4.23.1.2A4.23.2.1A4.23.2.2A4.23.2.3A4.23.2.4A4.23.2.5A4.23.2.6B4.23.3.1A4.23.4.1B4.23.4.2A4.23.5.1B4.23.5.2B4.23.5.3C4.23.6.1A4.23.7.1B4.23.7.2B需要特殊说明问题（请标明条款序号）：评审(pn shn)组长：（签字） 评审员：（签字）

19、表5第五章 护理管理与质量持续(chx)改进评审(pn shn)医院：山东省庆云县人民(rnmn)医院 评审时间: 年 月 日一、确立护理管理组织体系序号自评结果评审结果说明5.1.1.1A5.1.1.2A5.1.2.1B5.1.2.2A5.1.3.1A5.1.4.1A5.1.4.2A5.1.4.3B5.1.4.4B5.1.4.5A二、护理人力资源管理5.2.1.1B5.2.1.2A5.2.1.3A5.2.1.4A5.2.1.5A5.2.2.1B5.2.2.2A5.2.3.1D5.2.3.2A5.2.4.1A5.2.5.1A5.2.5.2C三、临床护理质量管理与改进5.3.1.1A5.3.2.

20、1A5.3.3.1A5.3.4.1A5.3.5.1A5.3.5.2B5.3.6.1A5.3.7.1A5.3.8.1A5.3.9.1B5.3.10.1A5.3.115.3.12.1A5.3.13.1A四、护理安全管理5.4.1.1A5.4.2.1C5.4.3.1A5.4.45.4.5.1A5.4.6.1A五、特殊护理单元质量管理与监测5.5.1.1A5.5.1.2B5.5.1.3B5.5.1.4B5.5.2.1B5.5.2.2D5.5.2.3A5.5.2.4A5.5.2.5A5.5.3.1A5.5.3.2B5.5.3.3A5.5.3.4B需要特殊说明问题（请标明条款序号）：评审(pn shn)组

21、长：（签字） 评审员：（签字）表6第六章 医院(yyun)管理评审(pn shn)医院：山东省庆云县人民(rnmn)医院 评审时间: 年 月 日一、依法执业序号自评结果评审结果说明6.1.1.1B6.1.2.1B6.1.2.2C6.1.3.1B6.1.4.1A6.1.5.1C二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.2.1.1D6.2.1.2C6.2.2.1A6.2.2.2B6.2.2.3C6.2.3.1C6.2.4.1C6.2.4.2C三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划6.3.1.1B6.3.2.1C6.3.3.1D6.3.3.2D四、人力资源管理6.4.1.1A6.4.1.2B6.4.1.3C6.4.1.4B6.4.1.5B6.4.2.1A6.4.2.2C6.4.3.1B6.4.3.2B6.4.3.3C6.4.4.1B6.4.5.1B五、信息与图书管理6.5.1.1B6.5.1.