(完整版)膝关节骨性关节炎课件

1、膝关节骨性关节炎国际学院 张壮涛骨关节炎的概念目前仍很难对骨关节炎作一个比较准确的定义。比较通用的定义：是滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致的疾病。亦称为退行性关节炎、骨关节病、骨关节骨质增生症。是增生性关节炎的一种。美国国立卫生研究所（NIH）的定义：临床：关节痛、压痛、活动受限、弹响、有时伴有关节积液，及不同程度的局部炎症，但无全身症状病理生理：见于负重部位的不规则状软骨丧失、软骨下骨硬化、囊性变、边缘骨赘、干骺端血液增多，以及不同程度的滑膜炎症组织学：早期软骨表面碎裂、软骨细胞克隆形成、软骨垂直断裂、不同程度的结晶沉积、重建，最后血管侵入；同时存在修复的表现，尤其是骨赘形

2、成；后期软骨全部丧失、硬化、软骨上骨板灶性坏死等生物学：软骨张力、压缩性和切变力以及透水性改变，含水量增加，过度肿胀，软骨下骨板硬度增加生物化学：蛋白聚糖浓度减少，体积和聚合性可能改变，胶原纤维体积和弹性改变，基质巨分子合成和降解骨关节炎的概念膝关节外科把膝关节分为三部分：髌股关节：最多发生骨关节炎股胫内侧关节：次之股胫外侧关节：较少见内/外侧为何不同？-关节结构特点不同内侧关节面相互凸凹相应，外侧呈平面内侧半月板较薄弱，易磨损（内C外O）胫骨内髁平台骨质相对疏松-所以膝内侧疼痛比较常见相关解剖膝关节的肌结构前面：股四头肌腱、髌韧带及两侧的髌内、外侧副韧带内侧：胫侧副韧带（其后内侧为缝匠肌和股

3、薄肌）外侧：腓侧副韧带（其后外侧为股二头肌）后面：腘窝后壁(顶):腘筋膜前壁(底):股骨腘面、关节囊后部、腘斜韧带和腘肌上内侧壁：半膜肌和半腱肌上外侧壁：股二头肌下内侧壁：腓肠肌内侧头下外侧壁：腓肠肌外侧头及不恒定的跖肌相关解剖膝关节的关节囊薄而松弛，但坚韧。纤维层：上起股骨髁关节面周缘及髁间窝后缘，下止胫骨髁关节面下缘。滑膜层：宽阔，衬于滑膜向关节腔内突出形成滑膜襞（翼状皱襞），充填于相邻关节面之间，有防止摩擦、刺激及吸收热量、缓冲震荡的作用。部分滑膜向关节腔外突出形成滑膜囊（髌上囊、髌下囊、腘肌囊等）。相关解剖膝关节半月板为纤维软骨盘，有内侧和外侧两块，分别覆盖于胫骨髁上端的两个关节面上；

4、其外侧较厚，附着于关节囊的内面，向中心逐渐变薄而游离。内侧半月板呈C字形，前角薄而窄，后角宽而稍厚，其外侧缘与胫侧副韧带后方紧密相连，故胫侧副韧带损伤常合并内侧半月板撕裂。外侧半月板近似O形，前后角相距较近。其外侧缘的股骨髁稍下方有一腘肌腱沟，腘肌腱将半月板与关节囊与腓侧副韧带隔开，使半月板有较大的活动度。主要功能：加深胫骨髁的关节面，使膝关节更加稳定，又有一定的活动性，有利于关节的运动，且有负重和缓冲震荡的作用。相关解剖膝关节的韧带结构膝交叉韧带：为膝关节稳定结构和旋转运动轴，限制胫骨在股骨上的前后活动，协助胫骨在股骨上的内外旋转。膝关节韧带一览表名称起点止点作用髌韧带髌骨下缘胫骨粗隆防过屈

5、髌内侧支持带股内侧肌腱胫骨上端内侧面防髌骨侧脱位髌外侧支持带股外侧肌腱胫骨上端外侧面同上胫侧副韧带股骨下端内上髁胫骨内上髁限膝外展外旋腓侧副韧带股骨外上髁腓骨头外侧面及下方限膝内收旋转腘斜韧带胫骨内侧髁后部股骨外上髁加强囊后壁防过伸前交叉韧带胫骨髁间隆起前部股骨外侧髁内侧面上部限胫骨前移后交叉韧带胫骨髁间隆起后部股骨内侧髁外侧面限胫骨后移膝横韧带连接两侧半月板的前端连接和稳定前端半月板股骨前韧带外侧半月板的后部股骨内侧髁减轻股骨外侧髁对半月板的挤压半月板股骨后韧带外侧半月板后缘股骨内侧髁腘弓韧带腓骨头的后面前止腓肌外侧头愈合部；后止胫骨髁间后窝增强囊后外侧壁冠状韧带连接半月板周缘与胫骨髁边缘连

6、结固定两侧半月板膝关节韧带限制作用表应力关节位置起限制作用的韧带（依作用主次排列）外翻伸直胫侧副/前后交叉/内侧关节囊韧带屈曲胫侧副/前后交叉内翻伸直前交叉/腓侧副/后交叉屈曲腓侧副过伸前交叉/后交叉前移前交叉/胫侧副后移后交叉外旋伸直前交叉/胫侧副屈曲胫侧副/前交叉/腓侧副/内侧关节囊韧带内旋伸直前交叉/腓侧副/后交叉屈曲前交叉/后交叉/腓侧副相关解剖膝关节的腱围结构滑液囊前部：髌上囊、髌前皮下囊、髌下皮下囊、髌下深囊外侧：股二头肌腱下囊、腓肠肌外侧头腱下囊、肌腱下滑液囊、腓侧副韧带与腘肌腱之间的滑液囊内侧：鹅足囊、半膜肌囊、腓肠肌内侧头腱下囊、胫侧副韧带深面与关节囊、内侧半月板及胫骨之间有

7、时有多个滑液囊，腓肠肌侧侧头浅面与关节囊之间、半膜肌与胫侧副韧带之间有时也存在多个滑液囊后侧：窝囊脂肪垫髌下脂肪垫髌上囊前、后脂肪垫腘部脂肪垫髌下软骨垫相关解剖髌骨功能：保护膝关节，特别是股骨下端关节面及股骨髁增强股四头肌的力量有“车链”作用，增加膝的旋转度保护膝关节在半屈曲位的稳定性，防止膝关节过度内收、外展及屈曲活动，防止膝内翻和膝外翻相关解剖关节软骨可分为：滑动带、过渡带、放射带、钙化软骨带和软骨下骨板等层次软骨损伤的修复：软骨表层损伤，有细胞反应性增殖，可大致接近正常；中层损伤，其软骨裂口缺损不能修复；损伤至软骨下骨板者，为新生肉芽组织，可化生为关节软骨；损伤达髓腔时，如无摩擦刺激，则

8、新生肉芽不会化生成软骨。因此，关节软骨缺损深达骨髓时，应早期活动，否则不可能长出新的透明软骨关节面。如新生的幼稚软骨细胞不足以修复软骨裂伤形成的缺损，缺损部位由软骨表层的纤维母细胞填补，此为不完全修复。骨关节炎、类风湿关节炎等的修复往往慢于破坏。病因病理病因至今未完全明了，主要与下列因素有关:年龄：年龄越大，发病率越高性别：女男体重：肥胖人多发气候：潮湿、寒冷之处多发也可能与遗传有关病因病理病理：累及关节软骨、骨质和关节滑膜关节软骨改变：最早出现病变，开始出现局灶性软骨表层软化，表面粗糙，呈灰黄色，失去正常弹性，呈小片状脱落，表面有不规划小凹；进一步发展出现软骨面微小裂隙，明显粗糙和糜烂，逐渐

9、形成溃疡，深者可达骨质，受累广泛者可见软骨大部脱失，软骨下骨板暴露。与此同时，关节周围的骨膜也出现增生性反应：结缔组织增生，软骨化生骨化（赘生物），可脱落于关节腔中成为关节游离体。骨质改变：包括骨质增生和软骨下骨板囊性改变。增生主要见于关节边缘和关节软骨下骨髓内；软骨下骨板囊性变常为多发性，囊腔内容物也不一，可为粘液样或脂样物或疏松纤维组织或蛋白样物质，周围为纤维组织或骨质包绕。滑膜改变：一般不明显。早期有滑膜充血，局限性淋巴细胞和浆细胞浸润；后期由于软骨及骨质病变发展和加重，关节滑膜呈绒毛样增生并失去弹性，可引起异物巨细胞反应。临床表现与诊断症状疼痛：呈隐匿性发作，持续性钝痛为特点。早期多为

10、活动时疼痛，休息时缓解；中期休息也有疼痛；晚期以休息痛为主。晨僵和胶着感：晨僵一般不超过15分钟，胶着感则需较长一段时间才能缓解。晚期多见：关节挛曲，休息痛，负重时疼痛加重，关节屈伸功能障碍。体征压痛：肌腱、韧带附着处。弹响：关节伸屈时可有咔嗒声，为关节面吻合性差所致。关节肿大，活动障碍：因骨质增生、滑膜和滑液囊炎症，滑液增加等而致。髌骨活动受限。关节畸形半脱位。关节内游离体和关节绞锁。临床表现与诊断临床分型髌周型：即髌股关节骨关节炎，以髌周围症状为主，髌周有明显的压痛，髌骨有程度不同的活动受限。膝周型：即股胫关节内侧、外侧型骨关节炎，围绕膝关节前、后、左、右均可有压痛点。骨内型：以膝关节休息

11、痛（夜间痛）为主的骨关节炎，X线示有骨端囊肿改变者，经软组织各方面的处理仍有剧烈夜间疼痛者，可考虑为骨内压增高型病变。混合型：以上各型的相互结合而成。临床表现与诊断诊断标准（临床标准、临床加X线标准）临床标准一个月来大多数日子膝痛；关节活动时有响声；晨僵30分钟；年龄38岁；膝关节骨性肿胀伴弹响；膝关节骨性肿胀不伴弹响。符合或或者可诊断为膝骨关节炎临床表现与诊断诊断标准（临床标准、临床加X线标准）临床加X线标准一个月来大多数日子膝痛；X线关节边缘骨赘；滑液符合骨性关节炎（至少符合：透明、粘性、WBC2106/L之两项）；不能查滑液者，年龄40岁；晨僵30分钟；关节活动时弹响。符合或者可诊断为膝

12、骨关节炎针刀治疗体位：仰卧位：一般取膝关节屈曲80度位，足底平放于治疗台上。如关节屈曲功能障碍，应在膝下垫一高枕。俯卧位：腘窝部的治疗针刀治疗定点：髌周型：髌上正中点，1点，松解股四头肌腱止点髌尖下正中点，1点，松解髌内侧面下1/3脂肪垫附着处髌骨两侧点，各2-3点，松解髌副韧带和髌下斜束支持带针刀治疗定点：膝周型膝关节内侧副韧带点，1-3点，松解内侧副韧带的前纵束和后斜束膝关节外侧副韧带点，1-3点，松解外侧副韧带和髂胫束的上、下点股四头肌腱抵止点，在髌骨上缘股四头肌腱正中和两侧各定1点，松解股四头肌腱髌下脂肪垫点，1点，松解髌韧带与脂肪垫的粘连腘部股骨内、外髁点，1-2点，松解腓肠肌内、外

13、侧头的肌腱附着点腘部胫骨内、外髁点，1-2点，在胫骨内髁松解半膜肌腱附着点，在胫骨外侧髁松解腘肌囊和腘肌腱针刀治疗定点：膝内型象眼点，每膝1-2点，内侧或外侧点均可，或同时定内、外侧两点，松解前交叉韧带或髌滑膜襞骨内型定点于肢体的侧面相对于骨囊性变处。在X线下定点和操作。膝关节上、下骨端为其好发部位，在此做骨内穿洞减压术。混合型定点为各型之间相互的重新有机组合。前内侧面定点示意图髌上正中点髌尖下正中点髌骨两侧点膝关节内侧副韧带点股四头肌腱止点髌下脂肪垫点象眼点膝关节外侧副韧带点象眼点膝关节前内侧定点示意图针刀治疗消毒与麻醉：要严格消毒，避免感染。麻醉要注意避开大血管和神经干，尤其是腓总神经。针

14、刀治疗针刀操作：髌上正中点：在股骨骨膜外疏通剥离髌尖下正中点：髌骨内侧面切开脂肪垫附着部髌骨两侧缘点：刀口线与髌缘切线平行，切开髌周韧带膝关节内侧副韧带各点：如关节间隙狭窄，可掉转刀口线90度，切开内侧副韧带和关节囊1-2刀针刀治疗针刀操作：膝关节外侧副韧带各点：须定于韧带的末端，不可在韧带中间部位，以免伤到腘肌腱内外侧象眼点：刺达胫骨平台前交叉韧带附着点处，掉转刀口线，切断1-2刀针刀治疗针刀操作：股四头肌腱点：髌下脂肪垫点：腘部股骨内外侧髁点：如肌腱过分紧张，可切断1-2刀腘部胫骨内外髁点：膝关节前外侧针刀松解图髌上正中点膝关节外侧副韧带点象眼点髌骨两侧点腘部胫骨内、外侧髁点膝关节内侧针刀松解图髌上正中点髌下正中点膝关节内侧副韧带点股四头肌腱止点髌下脂肪垫点前交叉韧带松解术