医学专题新一轮医院评审评价方法

1、新一轮医院评审评价方法与PDCA质量管理运行体系扫盲二级综合医院等级复审领导小组办公室 12021/7/20 星期二 新一轮评审评价培训目录卫计委医院等级评审（复审）历程PDCA质量管理体系原理简介 新一轮等级医院评审评价核心内容 新一轮等级医院评审评价执行标准医院等级评审（复审）程序现场评审（复审）程序及方法 评审（复审）存在的主要问题医院评审（复审）准备要点 医院评审（复审）其它事项2021/7/20 星期二Company Logo2 国家等级医院评审复审历程1989年11月29日卫生部发布了关于实施医院分级管理的通知（卫医字(89)第25号）。 目的是调整与健全三级医疗预防体系，以增强其

2、整体功 能，充分合理地利用我国有限的卫生资源，提高医院管理水 平和医疗质量，更好地为人民健康服务。1994年2月国务院以第149号令发布了 1989年11月卫生部发布的卫医字(89)第25号关于实施医院分级管理的通知。1996年开始准备，我院1997年通过了陕西省卫生厅二级甲等综合医院的评定。 工程空前浩大，要求三年医院所有运行资料和数据，改病 历、补资料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲惫，的 确是一次人生的历练。2021/7/20 星期二Company Logo3 国家等级医院评审复审历程认定结束后卫生部认真总结和检讨了第一轮医院分级管理评审过程： 正面评价：医院评审工作历时十年，取得了

3、阶段性成果：促进了医院建设；培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平；促进了医疗质量的提高；增强了医院的凝聚力；在一定程度上加强了医德医风的建设。 负面评价：由于评审结构模式存在较多的缺馅与不足，第一周期医院评审工作出现了一些问题，主要表现在：医院方面弄虚作假、形式主义，有的工作不扎实，修改病历，提供虚假资料，评审后滑坡；重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争相添购设备；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期

4、现场准确判断医院提供资料的真实性和有效性，因此给被评医院提供了弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现管理系统与管理流程中的疏失及风险。2021/7/20 星期二Company Logo4 国家等级医院评审复审历程1998年8月11日卫生部发出关于医院评审工作的通知（卫医发1998第21号），暂停开展第二周期医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。至1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。1999年3月卫生部批准开展我国医院评审工作评估课题研究，中华医院管理学会组成课

5、题研究组历时一年 ，做出了我国医院评审工作研究报告 ，得到卫生部领导的认可卫生部于2005年发起在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，实际上是医院评审的延续或暂停阶段的替代方式。2011年9月卫生部修订了医院评审暂行办法。2021/7/20 星期二Company Logo5 国家等级医院评审复审历程2012年3月12日卫计委办公厅关于做好医院评审工作的通知（卫办医管函2012196号）。2012年3月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室（简称“评审评价办”），办公室设在卫计委医院管理研究所。至此，新一轮等级医院评审评价重新启动。2013年卫计委逐步建立“

6、服务监管信息网络直报系统HQMS（医院质量监测系统）”，探索基于信息化网络平台加强医院日常监管与评价的方法，通过监测医院直报数据，及时分析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题进行根因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。2021/7/20 星期二Company Logo6 PDCA管理循环简介PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，它的实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法，完成对全面质量管理体系的客观评价。 一、四个阶段： Plan: 计划：发现问题，查找原因，制定改进计划，提出 目标（P） Do： 执行：实施改进计划（D） Check： 检查：督导、评估计划的实施效

7、果（C） Action： 处理：总结优化，肯定成绩，再提出改进计划（A）2021/7/20 星期二Company Logo7 PDCA管理循环简介2021/7/20 星期二Company Logo8促进医院持续改进的进程计划： Plan分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Act：积累经验全面推广持续改进 PDCA管理循环简介2021/7/20 星期二Company Logo9 PDCA管理循环简介二、八个步骤： 1、分析现状，找出问题 2、分析产生问题的原因 3、要因确认 4、拟定措施、制定计划 5、

8、执行措施、执行计划 6、检查验证、评估效果 7、标准化，固定成绩 8、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环2021/7/20 星期二Company Logo10 PDCA管理循环简介三、PDCA的作用： 1、PDCA循环是能使任何一项医疗活动有效进行的一种合乎逻 辑的工作程序，特别是在医疗质量管理中得到了广泛的应用。 PDCA循环是开展所有质量活动的科学方法。如国际ISO质 量管理体系认证。 2、改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运 用PDCA循环的科学程序。不论提高医疗质量，还是保障 患者安全，都要先提出目标，即医疗质量提高到什么程 度，患者安全风险降低多少? 就要有个计划；这

9、个计划不 仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施； 计划开始实施后，就要按照计划进行检查，查看是否实现 了预期效果，是否达到预期的目标；通过检查找出问题和原 因；最后就要进行改进，将经验和教训制定成标准、形成 制度。根据水桶短板理论，只有修复最短板，才能发挥水 桶最大效益。2021/7/20 星期二Company Logo11 新一轮评审评价核心内容一、工作方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。二、工作原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。三、重 点：新的评审方法注重用“病人为中心”的服务理念。从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪病

10、人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人接受诊疗过程中的服务品质、环境设施。注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。2021/7/20 星期二Company Logo12 新一轮评审评价核心内容查看：医院整体管理系统 / 组织病人的整个医疗过程：审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障重点：医疗护理品质病人安全以病人为中心持续性、整体性、连贯性医疗追踪常态化管理鼓励医院发展特色医疗2021/7/20 星期二Company Logo13 新

11、一轮评审评价核心内容患者安全目标十大要素1. 确立查对制度识别患者身份2. 医务人员之间有效沟通3. 确立手术安全核查制度4. 执行手卫生规范5. 规范特殊药物管理6. 建立“危急值”报告制度7. 防范患者意外事件发生8. 防范患者压疮发生9. 妥善处理医疗安全不良事件10. 患者参与医疗安全2021/7/20 星期二Company Logo14 新一轮评审评价核心内容四、新一轮医院评审标准和评审结果的表达引入PDCA管理理论。 PDCA涉及到灾害脆弱性分析、根本原因分析、项目计划、结果与预定目标对比分析、总结、优化项目计划进入下一循环，逐步固定成绩、标准化管理，周而复始，螺旋上升、达到持续改

12、进的目的。 二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）“风险”一词在标准中出现 148次“预案”一词在标准中出现 135次“突发”一词在标准中出现 61次“应急”一词在标准中出现 190次 有灾害脆弱性分析，才能做好周密计划。2021/7/20 星期二Company Logo15 新一轮评审评价核心内容飞行安全的“海恩法则”一起重大飞行安全事故背后有29个事故征兆，每个征兆背后有300个事故苗头，每个苗头背后有1000个事故隐患。=87000002021/7/20 星期二Company Logo16 新一轮评审评价核心内容海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞

13、行安全的法则，海恩法则指出： 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起 未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则精髓：一是事故的发生是量的积累的结果；二 是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取 代人自身的素质和责任心.医疗质量与患者安全同样适应海恩法则！2021/7/20 星期二Company Logo17 新一轮评审评价核心内容五、追踪检查方法 实施追踪检查是医院评审评价模式的首次重要创新。 除了查验评价医院提供的结果外，重点是以追踪的方 式，查看是如何取得这个结果的。 一个虚假记录或结果，往往需要成百上千的虚假记录来 弥补是难以实现的。2021/7/20 星期二

14、Company Logo18 新一轮评审评价核心内容方法追 踪：个案追踪系统追踪全面访谈：管理者医务人员患者质量工具应用:P D C A戴明环根本原因分析2021/7/20 星期二Company Logo19 新一轮评审评价核心内容Ask问See看Follow up跟进住院病人一览表选择病人回顾病历访问追踪评判访问追踪2021/7/20 星期二Company Logo20 新一轮评审评价核心内容 “个案追踪”体现“以病人为中心”的理念 （一）以病人为线索，从“病人”实际感受诊疗服务的体验， 了解与评价医院整体的服务质量。 （二）通过追踪病人，了解其在医疗护理服务中的经历评价 医院服务的贯连性。

15、 （三）追踪病人接受诊疗的服务过程、察看环境设施，病人 的安全、权益、隐私的保护及医院感染控制 。2021/7/20 星期二Company Logo21 新一轮评审评价核心内容 “系统追踪”体现系统管理的思想 通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查、评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。 评价医院各个系统的完整性；系统功能的状态：正常 、失控，弱化、优化2021/7/20 星期二Company Logo22 新一轮评审评价核心内容六、持续性改进 质量 管理质量安全、效率、合理费用、

16、患者满意度 医疗质量诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。2021/7/20 星期二Company Logo23 新一轮评审评价核心内容关于持续改进，涵盖整个标准条款。其要义为： 在计划、执行、监管、协调、总结、分析、反馈、评价等工作中： 发现问题+查找原因+解决问题+富有成效+提出新目标=持续改进质量指标数据验证改进成效质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目PDCA2021/7/20 星期二Company Logo24 新一轮评审评价核心内容医疗质量评价体系指标

17、基准比较纵向与横向系统质量缺陷个人质量缺陷共同原因与根本原因改进空间干预评价设计临床路径节点要素管理指标领导数据数据源与数据路径路径授权与路径学习路径依赖干预控制和谐社会与GDP健康持续改进简化公式2021/7/20 星期二Company Logo25 新一轮评审评价核心内容七、评审方法创新 以病人为中心的“基准比较”的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平，医院管理的科学性。 现场检查 （1）必查项目 （2）考核抽查 （3） 访谈法（院长、职工、患者及相关人员访谈） （4）个案追踪法（数据分析） （5）系统追踪法（“围评价期”医院评价） （6）PDCA

18、法 （7）常规打分法 （8）明察暗访2021/7/20 星期二Company Logo26 新一轮评审评价核心内容 体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作情况： 注 意： 凡事都应有：制度、流程、计划、培训、执行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、落实、成效、下一个目标.2021/7/20 星期二Company Logo27 新一轮评审评价核心内容 凡事都应有：负责人、责任部门、责任人、部门之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完整与规范性记录资料 安全质量管理的缺陷重在从体制、机制、系统上找问题。2021/7/20 星期二Company Logo2

19、8 新一轮评审评价核心内容周期性评审4年/周期70%书面评审医疗信息统 计评价现场评价社会评价不定期重点检查30%大型医院巡查质量万里行抗菌药物专项 治理三好一满意专科质量中心 质控检查 等等2021/7/20 星期二Company Logo29 新一轮评审评价核心内容八、医院评审的目的及作用其意义在于：科学处理硬件建设与软件建设、评价过程与评价结果、内涵建设与外延发展的关系，科学合理地确立医院的发展规模和发展速度，引导医院健康发展。 医院评审是一个动态和循证过程，包括 （1）建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准 （2）政府主导，社会参与。 （3）方式： 同行评审评价 （4）内容：（1）结

20、构质量 （2）过程质量 （3）结果质量 2021/7/20 星期二Company Logo30 新一轮评审评价核心内容 对医院: （1）判断医院对评审标准的满足程度 （2）考核医院的整体服务能力与绩效 对政府: （1）奠定分级管理基础 （2）合理调配医疗资源 （3）贯彻各项政策规范 对患者: （1）确保质量与安全 （2）获得优质服务 （3）得到尊重和保护 对员工: （1）增加培训机会 （2）完善诊疗规范 （3）提高专业技能2021/7/20 星期二Company Logo31 新一轮评审评价核心内容强迫医疗机构改变医院管理观念优质医院发展方式管理模式投资方向服务效率医疗质量人员待遇三个转变三个

21、提高2021/7/20 星期二Company Logo32 新一轮评审评价核心内容新一轮医院评审评价方法，是医院质量管理的一次革命、一次检阅、一次挑战、一次契机、一次震撼、一次慎重思考！ 评审理念：强调以病人为中心 患者视角 评审体制：建立评审评价专家库，逐步第三方评价 杜绝虚假 评审标准：63节321条583款（核心33条），全面 纵横交叉 评审方法：科学化，国际化 ，PDCA 还原真实 评审队伍：遴选，培训，考核 专业同质 强调信息化数据为支撑的监管措施 实时干预2021/7/20 星期二Company Logo33 新一轮评审评价执行标准 执行国家卫计委医政医管局二级综合医院评审标准（2

22、012版）实施细则，指标分布如下： 名 称 节 条 款核心条款第一章 医院功能任务 6 27 29 3第二章 医院服务 8 37 48 3第三章 患者安全 10 25 26 6第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141322 13第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53 1第六章 医院管理 11 60 105 7合 计 63 321 583 332021/7/20 星期二Company Logo34 新一轮评审评价执行标准标准条款的性质结果： A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 成效良好 有监管 有结果 有机制 且能有效执行仅有制度或规章 未执行 PDCA PDC

23、 PD 仅P或全无2021/7/20 星期二Company Logo35 新一轮评审评价执行标准评审结果：项目类别 第一章至第六章基本标准 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 1O0% 60% l0%2021/7/20 星期二Company Logo36心肌梗死心力衰竭住院肺炎关节置换单病种质量指标重症监护（ICU）指标 合理使用抗菌药指标肾性高血压脑梗死医院功能与任务病人的服务患者安全目标医疗质量管理与持续改进护理管理医院管理质量安全评价指标 2012版医院评价标准框架住院患者医疗质量

24、指标急诊指标 医院感染指标血液透析指标指标2021/7/20 星期二Company Logo37 评审(复审)的内容和程序申请：医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。2021/7/20 星期二Company Logo38

25、评审(复审)的内容和程序复审：医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价、不定期评价等方面的综合评审。书面评价的内容和项目包括： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评

26、价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。2021/7/20 星期二Company Logo39 评审(复审)的内容和程序现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。不定期评价： 评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的

27、管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。2021/7/20 星期二Company Logo40 评审(复审)的内容和程序监督管理：医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审： （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的； （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。 （四) 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格： 1、提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的； 2

28、、有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的； 3、借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； 4、存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； 5、省级卫生行政部门规定的其他情形。2021/7/20 星期二Company Logo41 评审(复审)的内容和程序时间安排：1、实施过程：（2015年7月1日至2016年6月30日）新一轮复审需要提供复审前一年的一般性日常工作统计数据和资料。 各部门、各科室着手制定内容相关的医院及科内应急预案，医院审定后汇编乾县人民医院突发性公共卫生事件应急预案管理手册，应急管理委员会制定培训计划，安排全员培训及演练。 建立良好的

29、学习氛围，实施培训及考评考核计划，安排经常性科内学习，包括医疗相关法律法规、行风建设、职业道德、各级各类人员职责、规章制度、继续教育以及日常素质教育和业务技能学习等。 2、自我评审：（2015年7月1日至2016年4月30日） 等级复审工作程序启动后，至少经历10个月的运行，采用日常督导与评价及不定期重点评价和不少于三次的完整自我评审相结合，形成评审结果及改进报告，做到医疗质量与服务不断提高与持续改进。2021/7/20 星期二Company Logo42 评审(复审)的内容和程序时间安排：3、 复审申报：（2016年4月15日至4月30日） 经过自我评审，医院各项管理工作已经达到标准的要求，

30、医院下发陕西省医院等级评审（复审）申请书，由各个质量管理委员会和科室负责人认真仔细、实事求是的填写一年来医院或科室运行数据及资料，连同其它申报材料于2016年4月30日以前向咸阳市卫生局申报。 4、迎接复审：（2016年5月1日至2016年7月31日） 根据申报及复审程序，咸阳市卫生局书面通知现场评审时间。医院召开迎评工作专题会，详尽安排医院等级评审工作事项；按要求收集整理、再次审核评审所需提供资料；全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接专家组评审，力求以最佳状态一次通过现场复审。2021/7/20 星期二Company Logo43 现场评审(复审)的要领和程序 专家分组综合管理组 2

31、名专家 应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、 危险品、质量与安全管理持续改进医疗药事组 2名专家 二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、 不良事件、高危药品、抗生素、临床路径院感护理组 2名专家 重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、 安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技2021/7/20 星期二Company Logo44 现场评审(复审)的要领和程序 必须准备好的重点材料医院评审申请书医院自评报告评审前三年医院病案首页电子版医院制度汇编重点检查指标如重症医学（ICU）质量监测指标合理用药监测指标感染监测指标等2021/7/20 星期二Company Logo45 现场评审(复审

32、)的要领和程序 访谈与追踪内容 院长访谈：1、医疗质量和患者安全管理持续改进 2、管理与绩效 个案追踪：1、住院患者 2、特定病种 管理系统追踪：1、医院感染管理 2、药事和药物临床应用 3、危重症管理 4、病理管理2021/7/20 星期二Company Logo46 现场评审(复审)的要领和程序 对持续改进成效的判断监控数据量化原始数据半年整改期持续改进数据主要质量缺陷 医疗不良事件 手术并发症发生率（非计划再次手术发生率） 死亡率 跌倒、压疮发生率 多重耐药菌感染发生率质量工具应用（PDCA）2021/7/20 星期二Company Logo47 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的

33、主要特点 1、一是组与组之间的协调与沟通 检查范围和分工； 重要项目和问题； 共同条款； 评分为A和D的条款； 每天晨会。 2、二是追踪检查 通过追踪检查将诸多条款串在一起； 由点及面，逐步追踪； 注重环节和细节管理； 重点是找出系统的缺陷。2021/7/20 星期二Company Logo48 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点 3、三是采用听、问、看 A.听-听汇报、听反映、听议论、听投诉 B.以问为主-访谈 护理院感组集中访谈了职能部门负责人、相 关科室的负责人（医务和护理）、分管院长对 院感的认识和支持、配合；访谈院长什么是整 体护理； 访谈病人及家属对合法权益的知晓率；

34、 访谈分诊护士对发热病人的分诊流程； 询问岗位职责机器履职情况。2021/7/20 星期二Company Logo49 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点 C.看-现场检查 看流程：输血科标本的传送；静脉配置中 心的药物传 送流程（避光药物）； 看现场：物品的摆放（导管室急救箱摆放的位 置、拖 把的摆放，病区库房物品的存放、设备的位置 等）； 看资料：应备资料（文件、记录、排班表、授权证书、 工作人员资质证明等）； 看病历、看操作（心肺复苏、有创操作等）。2021/7/20 星期二Company Logo50 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点 4、四是关注职能部门

35、功能发挥 注意该医院职能部门的分工和职能界定 可以由访谈入手，从如何履行主要职能入手，再寻找 依据和相应的支撑材料； 记住标准对该部门的要求； 注意公共条款（要求100%知晓率）的随机检查：行 风管理、应急预案、传染病防治。2021/7/20 星期二Company Logo51 现场评审(复审)的要领和程序 检查方式的主要特点 5、五是注重质量和安全-院科两级 血液透析秤的准确性； 铅衣的编号与防辐射监测 核医学科的放射防护与环境评估 传染病疫情的上报； 生物安全柜的管理 病人转运过程的安全2021/7/20 星期二Company Logo52 现场评审(复审)的要领和程序现场评审检查共同要领

36、2021/7/20 星期二Company Logo53 现场评审(复审)的要领和程序 评审员现场检查要点 1、根据条款需要、问题聚焦点和医院病区分布设计检查路 线，共同讨论确定，减少重叠重复。 2、注意记录点，至少应包括： 科室或部门名称、地点； 接受检查的医务人员姓名/工作年限/职称、及内容； 接受访谈患者姓名、床号、内容； 检查的病历号、问题点； 文档名、问题点； 实地访视所查看到的环境、设备、药品、试制等问题。2021/7/20 星期二Company Logo54 现场评审(复审)的要领和程序 评审员现场检查要点 3、访谈员工时关注： 资质与授权管理情况； 规章制度、规程与患者安全目标知

37、晓情况； 三基三严掌握情况； 应急内容和角色等； 执业满意度等。 4、访谈患者时关注权益保护 接受健康宣教； 知情同意理解； 参与诊治和风险防范等。2021/7/20 星期二Company Logo55 现场评审(复审)的要领和程序 评审员现场检查要点 5、查阅资料时关注： 工作记录（质量管理活动、检查、培训等） 相关规范文件； 授权准入管理； 质量监测指标和数据应用； 支持质量改进成效数据和相关文字资料。2021/7/20 星期二Company Logo56 现场评审(复审)的要领和程序 门诊区巡视布局、流程、标识天花板：防火喷头、烟感器、灯、排风口电梯（安检表示）时钟（准确？）、呼叫面板垃

38、圾桶防火通道门（24小时灯）所有门（闭门器）消防设施、紧急按钮安全出口标识配电箱打扫卫生车（拖把、抹布、消毒液）禁烟标志平车和轮椅位置，氧气设备2021/7/20 星期二Company Logo57 现场评审(复审)的要领和程序 门诊医生工作站 门诊信息系统功能 门诊病历、开单、开药 门诊收费系统 门诊医保系统 医生电子病历应用情况 信息系统停机应急预案2021/7/20 星期二Company Logo58 现场评审(复审)的要领和程序 急诊区巡视 流程、布局、标识 整洁度 值班医护人员数量（排班表若干） 医护人员资质 查看资料 提问、访谈 抢救室:面积、设备数量、功能状态、维护；抢救流程、重

39、要规章 制度 考核（技术操作）2021/7/20 星期二Company Logo59 现场评审(复审)的要领和程序 临床科室现场检查方法与中层或以上管理者座谈，管理科学性文字资料（文件、制度、病历、工作记录）布局、物品、医疗行为规范性查阅访谈观察提问知识、制度、职责、规定知晓度2021/7/20 星期二Company Logo60 现场评审(复审)的要领和程序 员工访谈要点 1、资质与工作一致性 2、心肺复苏技能 3、患者安全目标知晓率 4、科室授权管理 5、资源或人员调配能力 6、应急内容和角色 7、同工同酬情况 8、信息化对技术和管理支持2021/7/20 星期二Company Logo6

40、1 现场评审(复审)的要领和程序 患者访谈要点 1、对实施现场缺失的补充 2、知情同意理解、实施步骤 3、接受健康教育与否 4、诊治风险防护知晓 6、出院康复知晓 7、出院后注意事项、询医联系方式等2021/7/20 星期二Company Logo62 现场评审(复审)的要领和程序检验危急值放射危急结果超声危急结果电生理危急结果核医学危急结果电话报告危急值（危急结果）临床科室、病区门诊医生门诊（采血室）护士电话记录医生护士电话记录复检医技科室医师、检验师治疗处置分析判定治疗抢救接电话人护士站 值班手机报告临床危急值报告流程2021/7/20 星期二Company Logo63 现场评审(复审)

41、的要领和程序医院管理质量管理部门人事管理部门信息管理部门后勤部门病 区 评价要点：质量管理制度质量改进活动记录(PDCA、QCC）不良事件报告流程（RCA）单病种质量控制临床路径管理质量管理能力评估 评价要点：人员配置计划人力资源配置的有效性人力资源管理信息系统职工的质量意识岗位职责职工继续教育计划与资料职工能力评估方法职工执行力与团队合作状况评价要点：管理计划信息安全病历管理 评价要点：医院宗旨、愿景与目标组织结构岗位描述预算与资源分配医院战略性计划信息管理计划质量管理计划其他规章制度 访谈人员： 部门主管 科主任 护士长 质控员 访谈人员： 部门主管 部分职工 访谈人员： 部门主管 相关人

42、员 访谈人员： 院长 主管副院长 医务主管 护理主管 质量主管 其他部门主管 访谈人员： 部门主管 员工 病人或家属 访谈人员： 护士长 护士 相关科室护理 人员 评价要点：供电室配电房供水、供电、供氧膳食科洗衣房维修科设备安全服务及时性清洁消毒 评价要点： 医疗安全 病历质量 三级查房 环境安全 设施安全 消防安全 感染控制 医患沟通 医护沟通 管理沟通评价者管理组追踪地图 2021/7/20 星期二Company Logo64 现场评审(复审)的要领和程序医技科室检验科放射科超声科病理科污物间导管室（可选）麻醉科手术室ICU、CCU 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 评价要点：患者身份识

43、别患者评估宣教医疗安全三级套房病历质量医嘱交接班抗生素应用疼痛评估患者转运约束应急管理 评价要点：危急值患者身份识别患者评估部门沟通医疗文书报告发送急救应急准备 评价要点：管理流程高危药品管理冰箱温度检测药物不良反应报告用药指引 评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔离绿色通道 访谈人员： 医师 患者和家属 访谈人员： 医师 患者和家属 访谈人员： 医师 患者和家属 访谈人员： 患者和家属 医师 护士 访谈人员： 麻醉师 患者家属 访谈人员： 手术医师 麻醉师 护士 患者家属 访谈人员： 医师 护士 患者家属 评价要点： 苏醒 评价要点：身

44、份识别手术部位确认术前准备麻醉麻醉风险评估麻醉知情同意Timc-out程序抗生素使用感控术中管理术后监护 评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置部门沟通用药安全医疗文书感染控制医疗组追踪地图病 区门急诊评价者2021/7/20 星期二Company Logo65 现场评审(复审)的要领和程序药品管理包含急救药品，特殊药品，抗菌药品，高风险药品药品品种选择药品采购药品贮存药品召回医院制剂配制药师审核处方药师调配药品药师核发药品医生开具处方或医嘱药学部门药事管理与药物治疗学委员会静脉药物集中配制门诊发药执行住院医嘱临床药学服务处方点评用药咨询监测药物安全患者教育临床药学监护药物管理系统追踪

45、流程图2021/7/20 星期二Company Logo66 现场评审(复审)的要领和程序病 区门急诊治疗区污物间护士站及走廊手术室供应室ICU 访谈人员： 患者和家属 护士 评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护 评价要点：药品管理冰箱化疗感染控制 评价要点：废弃物分类与处理针头处理清洁工具管理 评价要点：感染控制氧气等危险品管理护理病历医嘱处理危险值抢救车消防安全防护人员资格管理科室质量管理护士培训口头医嘱 评价要点：急救流程多发群体外伤处置流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备物品管理隔离绿色通道 访谈人员： 护士 访谈人员： 护士 清洁工 访谈人员

46、： 医师 护士长 护士 访谈人员： 患者和家属 护士 医师 访谈人员： 患者和家属 护士 医师 手术医师 麻醉师 访谈人员： 护士长 护士 相关科室护理 人员 访谈人员： 护理人员 医师 患者家属 评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护 评价要点：感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理 评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置评价者护理组追踪地图 2021/7/20 星期二Company Logo67 现场评审(复审)的要领和程序 追踪实例：急性心肌梗死重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通

47、医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程急诊放射防护制度放射安全委员会患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗CCU药剂科2021/7/20 星期二Company Logo68 评审（复审）存在的主要问题 存在的主要问题 1、对部颁标准的权威与严

48、肃性认识与执行不到位，传统意识，经验观念，重视不够，过于大意： （1）领导不到位; （2）专职机构不到位； （3）人员不到位; （4）理念不到位； （5）职责不到位； （6）措施不到位； （7）工作不到位; （8）质量不到位； （9）效果不理想 2、全面学习、深刻领会、准确掌握标准的内容、实质与内涵及其相关法规不到位： （1）知晓率低； （2）概念不清； （3）内容不熟悉； （4）不懂准备资料； （5）现场回答的应对技能差; （6）提取材料不精练；2021/7/20 星期二Company Logo69 评审（复审）存在的主要问题 存在的主要问题 5、材料不完整或不会准备资料： 如灾害脆弱性分析

49、、各种潜在危害的识别、进行风险评估和分类排序等内容无资料；不懂如何准备资料； 6、资料文本格式不规范：医院行政文书大多没能按行政公文格式来书写行文和进行规范的文档管理; 7、材料内容不详实： 很多材料内容空洞，流于形势， 不能体现文本或题（项）目的真实内涵要求； 8、数据不精确：提供的相关数据不精准；常有笔误现象； 9、条块不统一：各部门的口径、数据有出入、不统一； 10、对评审结果有异议时，医院不敢依法维权：复议、听证、行政诉讼 11、上下不联动：医院、市（县）卫生行政部门和政府、 省卫生不统一联动; 部厅在评审启动之初工作指令不明确,协调不到位:急功冒进、失控 12、其他因素：主观、客观2

50、021/7/20 星期二Company Logo70 医院评审(复审)准备要点一、动员： 1、强调医院等级复审工作对我院生存与发展的重要性和迫切性，是与医院等级、收费标准、国家资金投入，医院声誉、医院生存质量息息相关的头等大事。 2、向全体领导及职工阐明本次医院等级复审的政策、方针、原则、目的、重点、规定、流程、程序、数据资料的真实性要求等内容。 3、向全院发出号召：加强宣传、造成声势；明确目标、全员行动；调整思路，树立信心；复审没有捷径、打消侥幸心里。以饱满的热情和强烈的责任心，投入到医院等级复审工作当中。 4、形成“人人都是复审对象，事事都是复审重点”的意识氛围，医院等级复审无小事。 5、

51、过去医院等级复审的补记资料、修改病历等做法对于新一轮医院评审评价的追踪评审模式已无任何意义。2021/7/20 星期二Company Logo71 医院评审(复审)准备要点二、领导重视： 1、医院组织各分管领导、各质量管理委员会主任、各科室和各部门科长或主任积极行动起来、负起行政领导责任，做好分管科室、各自部门的医院评审评价的组织、协调、督导、随时评价、持续改进工作。 2、号召、动员全体员工参与，做好日常PDCA管理的具体细节、实施计划、完成改进措施、记录积累资料。 3、各级领导深入其中，身临其境督促，才有可能完成医院评审评价复核准备。 4、 建立医院评审工作会议制度。 2021/7/20 星

52、期二Company Logo72 医院评审(复审)准备要点三、培训： 1、首先做好医院评审复审办公室工作人员培训。 2、做到全体人员熟悉医院评审评价政策、每项条款怎么实施和要求达到的目标、PDCA管理的精髓内涵及实施步骤，熟知PDCA管理运行程序和过程。 3、采取派出去观摩或请进来讲座的方式，与卫生行政部门和兄弟医院充分沟通和交流，取长补短，获得经验捷径。 4、包括院领导在内全院所有员工，必须在医院评审评价启动前，熟练掌握医院评审的所有条款、尤其是与本专业、本科室、本部门相关的条款内容。 5、正确把握自己在医院评审评价工作中的位置、角色和职责，建立责任心和自信心。 6、学会案例设计的原理、格式

53、与方法，计划的可操作性是成功的关键。 7、把标准的每一条款分解落实到各自科室或部门每月、每周、每天的日常工作中去，就会在院、科两级管理中形成一种全新的工作标准和模式，完成对全面医疗质量管理体系的持续提升。2021/7/20 星期二Company Logo73 医院评审(复审)准备要点四、医院等级复审领导小组办公室职责： 1、负责医院评审评价办公室工作人员、全院院、科两级领导、全体员工的培训； 2、各科、各部门评审标准条款的分解、发放； 3、各科各部门逐条、逐款制定计划（P）的设计、审核和完善指导；协助领导、科室负责人、医院各质量管理委员会督促计划的实施（D）； 4、协助领导、科室负责人、医院各

54、质量管理委员会检查计划执行结果，找出存在问题，反馈检查结果（C），总结、优化、再计划，固定成绩，制定项目标准（A）；不断安排自评审和模拟检查，收集医院自评资料，完成自评报告； 5、收集、完善各科各部门经典案例（任何项目PDCA循环计划、有效实施并取得较好效果的记录统称案例），以标杆形式不断向全院推广，推动医院评审评价工作； 6、提出医院评审评价申请并填写医院评审申请书、医院自查报告。2021/7/20 星期二Company Logo74 医院评审(复审)准备要点五、数据信息化建设： 信息化水平是医院管理的基础，是精细化管理的支撑，数据决定决策，数据来自信息统计，数据统计更是PDCA的依据和灵魂

55、。医疗信息数据统计高度依赖HIS系统的自动化程度，国家政策性扶持的县级医院HIS系统，只是搭建了一个医院信息化平台，其中的自主必需模块需要医院不断地投入和完善才能发挥其应有信息化作用。不要让信息统计成为医院评审评价的瓶颈！2021/7/20 星期二Company Logo75 医院评审(复审)准备要点六、质量管理委员会各执其责： 质量管理委员会深入科室，随时对相关科室的管理、工作流程、制度落实、质量与安全、水平与绩效、学习与培训、医疗服务等方面进行监督和评价，发布评估报告，召开联席会议，发现存在问题，提出改进措施。 各质量管理委员会日常工作内容要求： 1、健全组织结构。 2、组织内工作制度和人员职责。 3、起草、制定相应的管理文件。 4、年度工作计划。 5、日常工作会议及联