-胰岛素泵的剂量调整

1、内容(nirng)提纲用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节(tioji)原则如何调回多点注射方波/双波的应用共六十六页胰岛素泵的调节(tioji)方法 全自动调节： 基础量及餐前量均事先设置(shzh)好，目前多不采用半自动调节： 先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置2共六十六页用泵前的准备(zhnbi)工作：医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受(jishu)有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的

2、食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时3共六十六页要求(yoqi)监测八次血糖早餐(zo cn)前BG中餐前BG晚餐前BG 睡前BG中餐后2小时BG中餐后2小时BG晚餐后2小时BG凌晨3点BG4共六十六页根据CSII控制血糖的目标(mbio)范围，制定个性化的目标(mbio)成年病人的控制目标： 空腹：4.4-6.1mmol/L 老年人7mmol/L 餐前：4.4-7.8mmol/L 餐后2小时：4.4-8mmol/L 老年人5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖： 餐前：5.6-8.9mmol/L 怀孕时：餐前：5.6mmol/L

3、餐后2小时：=6.7mmol/L5共六十六页内容(nirng)提纲用泵前的准备和血糖(xutng)控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用共六十六页 根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可(shn k)） 一日总量用泵前胰岛素用量(80%-100%)根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳） 一日总量用泵前胰岛素用量或适当(shdng)增加CSII初始每日胰岛素总量计算根据体重计算（尚未使用胰岛素） 1DM:一日总量体重kg0.44 2DM:一日总量体重kg0.6-0.87共六十六页临床实践应用(yngyng)根据患者具体血糖情况而定：如血糖正常或接近正常，可以按照

4、常规(chnggu)如血糖过高，应从略少于或相当于原剂量开始临床实际情况：往往为过高血糖，起始需要剂量等于或大于原剂量，稳定后可以逐渐减量8共六十六页胰岛素泵用量计算方法注：青春期的儿童，因为(yn wi)生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。基础量餐前量每小时基础量早中晚体重 x 0.440.8用泵总量 50%50%40%30%30%用泵前总量80%100%基础率总量/249共六十六页用泵前总量：40u用泵的起始(q sh)剂量：36u总基础(jch)量：18u总餐前量：18u每小时基础率：0.75u/h早：7.2u中：5.4u晚：5.4u9050%50%1/24

5、40%30%30%举 例10共六十六页 如何设置初始(ch sh)基础率？ 一段法 多段法11共六十六页一段法12共六十六页13共六十六页多段法两段14共六十六页降低半夜(bny)低血糖时基础率多段法两段15共六十六页多段法两段16共六十六页多段法三段(sn dun)17共六十六页多段法-多段18共六十六页多段-六段法（系数(xsh)法）短效胰岛素：X是每小时平均基础(jch)率 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-8:00-12:00-16:00-20:00-24:00速效胰岛素： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-4:00

6、-9:00-12:00-17:00-21:00-24:000:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:0019共六十六页六段法举例(j l)患者孟某，体重72KG，用泵短效胰岛素总量44u/d基础率总量22，每小时(xiosh)基础率0.9u分段如下： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.70:00 3:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00实际基础率总量为21u20共六十六页 影响初始基础率设定(sh dn)的因素原来使用的胰岛素制剂(zhj)（中效、长效、预混）口服药OHA活动

7、量精神和心理状态年龄MiniMed 21共六十六页内容(nirng)提纲用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则(yunz)如何调回多点注射方波/双波的应用共六十六页血糖(xutng)精细调整原则- 先调基础率，再调大剂量 第一步：先看整体，调整基础率 - 与控制目标相比(xin b)，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则） - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比） 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl (1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则） - 同

8、一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖=2.2U 14.0 8.0 1800/46*1823共六十六页基础(jch)率从一段到多段的原则开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断(pndun)是否需要增加第二段或多段基础率。基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）。0:00 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00BG 6mmol/L

9、13mmol/L 14mmol/L 10mmol/L 11.5mmol/L 6.2mmol/L 8.1mmol/L 5mmol/L24共六十六页基础率调整(tiozhng)举例 某患者(hunzh)午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l(本)餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目标血糖 1.7mmol/l 调整基础率减少0.1u/h25共六十六页血糖(xutng)上升，应增加基础率Bed TimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMeal BolusCorr. BolusDate:Bed TimeNocturnalPre-

10、BPost-BTimeBGCarbs基础(jch)率: 0:00 0.6 u/h23:006.73:006.97:0010.4基础率：1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h3. 7:00 0.6 u/h23:006.73:006.97:004.6-血糖增幅2mmol/l（30原则），基础率可增加1倍良好而稳定的基础率黎明现象在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率26共六十六页DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.6

11、2.87.13.4Carbs-60 g-45gMeal Bolus_6.0 u_4.5 uCorr. Bolus_DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG CarbsMeal BolusCorr. Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低(jingd)白天基础率基础(jch)率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 9:00 0.5 u/h6.760 g6.0 u7.54.5 45 g4.5u74.3 75 g 7.5 u6.9Note:可

12、能需要调整白天基础率的起始时间5.5调整后要测试血糖基础率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 7:00 0.6 u/h27共六十六页 某患者午餐(w cn)前血糖是5.5mmol/l，午餐(w cn)后2h血糖是10mmol/l餐前目标(mbio)血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2h目标血糖 2.8mmol/L）增加餐前大剂量-增加多少？餐前大剂量举例28共六十六页胰岛素矫正(jiozhng)剂量计算 （实际(shj)血糖目标血糖）计算公式：矫正量 = 胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（1500/1800法则）ISF = 1500（1800）/ 每

13、日总量 / 18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化Skyler JS et，Diabetes Care 1982作用：解决任意时间发生的高血糖29共六十六页胰岛素敏感系数(xsh)1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800 法则 （速效胰岛素）mmol/L1500 法则 （常规胰岛素） mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8Adapted from Insulin Pump Therap

14、y Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A.30共六十六页矫正(jiozhng)剂量要注意餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐(ji cn)前量餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予防止“矫枉过正”！31共六十六页举 例患者(hunzh)45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2补充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5

15、 - 2.4U32共六十六页总体剂量(jling)调节举例某患，入院前使用胰岛素每日两次注射(zhsh)，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L让我们一起上路吧33共六十六页8u早餐(zo cn)前大剂量(jling)7u午餐前1.116:00 20:000.820:00 24:000.912:00 16:007u1.01.20.6晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第一天基础率输入泵内，第一天的粗调完毕34共六十六页血糖监测记录( mmol/L ) 第 二 天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚

16、餐后睡前三点8.514.911.116.410.614.39.88.7第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础(jch)量。基础(jch)率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。第二天的八点血糖(xutng)是什么样的呢？ 8u早餐前大剂量7u午餐前1.1+0.216:00 20:000.8+0.220:00 24:000.9+0.212:00 16:007u1.0+0.31.2+0.30.6+0.2晚餐前9:00 12:003:00 9:000:003:00第二天基础率35共六十六页第三天的八点血糖(xutng)是什么样的呢？ 8u早餐(zo cn)前大剂量7u午餐

17、前1.1+0.2+0.216:00 20:000.8+0.2 +0.220:00 24:000.9+0.2+0.212:00 16:007u1.0+0.3+0.21.2+0.3+0.20.6+0.2 +0.2晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第三天基础率血糖监测记录( mmol/L )第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点7.111.78.812.27.910.77.57.0重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。36共六十六页第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用(sh

18、yng)30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低第四天八点血糖(xutng)是什么样的呢？ 8u+1u早餐前大剂量7u+1u午餐前1.1+0.2+0.2-0.116:00 20:000.8+0.2+0.220:00 24:000.9+0.2+0.2-0.212:00 16:007u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第四天基础率同时由于餐前达到标准，但餐后普遍

19、偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。血糖监测记录( mmol/L )第四天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点6.09.86.710.55.88.65.95.637共六十六页第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑(kol)精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则第五天的八点血糖(xutng)是什么样的呢？ 8u +1u早餐前大剂量7u+1u+0.5u午

20、餐前1.1+0.2+ 0.2-0.116:00 20:000.8+0.2+ 0.220:00 24:000.9+0.2+0.2-0.212:00 16:007u+0.4u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:00 12:003:00 9:000:00 3:00第五天基础率血糖监测记录( mmol/L )第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点5.87.66.09.16.58.86.25.938共六十六页血糖(xutng)达标的同时，波动性也很小哦第六天的八点血糖(xutng)是什么样的呢？ 血糖监测记录( mmol/L )第六天早餐前早餐

21、后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点5.67.56.17.76.27.66.05.739共六十六页基础率设定大剂量0:003:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早餐前午餐前晚餐前第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4总结一下(yxi)过去的五天胰岛素调整过程 血糖监测记录( mmol/L )早餐前早餐后午餐前午餐后晚

22、餐前晚餐后睡前三点第二天8.514.911.116.410.614.39.88.7第三天7.111.78.812.27.910.77.57.0第四天6.09.86.710.55.88.65.95.6第五天5.87.66.09.16.58.86.25.9第六天5.67.56.17.76.27.66.05.740共六十六页内容(nirng)提纲用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量(jling)胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用共六十六页早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和），再增加(zngji)10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵

23、时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和，再增加10%-20%的量一天(y tin)注射4次胰岛素42共六十六页一天(y tin)注射2次胰岛素 早餐(zo cn)前注射量: 用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例

24、，1:2为30R、 1:1为50R43共六十六页内容(nirng)提纲用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量(jling)胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射方波/双波的应用共六十六页影响(yngxing)血糖的食物碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白质=Protein 脂肪(zhfng)=Fat45共六十六页MiniMed胰岛素泵的餐前大剂量方式注射时间 方波a + b = 双波基础率不同食物对餐后血糖的不同改变正常(zhngchng)波/方波/双波大剂量的意义正常(zhngchng)波碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比进餐时间（小时）餐前大剂量46共六十六页常规(

25、chnggu)大剂量 在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素 一般用校正(jiozhng)高CHO含量、低脂、低蛋白质、 少纤维素的餐或零食后的高血糖 TimeInsulinNormal47共六十六页方波大剂量(jling) 在30分钟到8小时内随时间(shjin)均匀输注一个大剂量 一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况 通过随时间延长输注，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括: 长时间餐如假期或自助晚餐 长时间吃零食 由于胃轻瘫而延迟消化InsulinSquare Wave48共六十六页 双波大剂量(jling) 一个常规大剂量后输注一个方波大剂量 当摄入同时含有容易消化部分和需

26、要长时间才能吸收 的混合食物时，可使用该特性(txng)。 双波大剂量的单位数为常规和方波大剂量单位的总数TimeInsulinDual Wave49共六十六页双波：餐前量的2/3正常波（normal） 餐前量的1/3方波（square） 方波的时间(shjin)分配：短效胰岛素速效胰岛素高蛋白饮食1h2h高脂肪饮食2h3-4h双波/方波大剂量时间(shjin)设定推荐值50共六十六页 -20020406080100BG由基线的变化,毫克(ho k)/分升方波2 大剂量(jling)1 大剂量双波0.51.01.52.04.05.0由基线起经过的小时数Adapted from Chase et

27、 al: Diabetic Medicine 2002;19:317-321食用高碳水化合物和高脂肪食物时,双波 大剂量对血糖的控制最好51共六十六页需要(xyo)考虑的要点餐前血糖进餐的食物的组成:- CHO、蛋白质、脂肪与纤维素- 胰岛素/碳水化合物比例(bl)- 胰岛素敏感系数进餐的时间:快餐或宴会52共六十六页举 例日期血 糖 （mmol/L)胰 岛 素 剂 量早餐午餐晚餐睡前早餐大剂量中餐大剂量晚餐大剂量前后前后前后常规方波常规方波常规方波6/35.47.19.311.63.710.38.586660%40%70%30%70%30%7/37.18.47.57.86.28.36.786

28、750%50%80%20%70%30%早餐：1两馒头+半斤牛奶+1个鸡蛋中餐：2两米饭+1两瘦猪肉片+适量(shling)青菜晚餐：1.5两米饭+ 1两瘦肉片+2块豆腐干+适量青菜53共六十六页将学到的应用(yngyng)在实践中 !优化血糖(xutng)管理 54共六十六页大家(dji)一起动动手!55共六十六页病人一：李先生用泵前一天两次注射混合胰岛素30R 40u，血糖很高，HbA1c8.1%血糖目标：餐后2小时目标血糖值：8mmol/L 餐前目标血糖值：6mmol/L嘱其戴泵期间正常饮食戴泵时选择使用短效胰岛素问题一： 用泵的起始(q sh)总量？三餐大剂量该如何分配？ 如果使用6段法

29、，基础率又该如何？56共六十六页1、用泵起始胰岛素总量：40u（38.9U） 2、大剂量：早餐：8u 中餐(zhngcn)：6u 晚餐：6u3、六段基础率： (0.6X -1.2X-X-X0.1-1.1X-0.8X ) 0:003:00 0.5u/h 3:008:00 1.0u/h 8:0012:00 0.8u/h 12:0016:00 0.8u/h 16:0020:00 0.9u/h 20:0024:00 0.6u/h 基础总量 18.9U57共六十六页血糖谱： CSII 3:00 早餐(zo cn)前 早餐(zo cn)后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前第一天 8.9 16.5 12

30、.6 18.4 13.9 8.3 7.9 第二天 6.8 7.7问题(wnt)二：病人用泵后初始的胰岛素敏感系数是多少？从血糖值看，基础率应该如何分段调节？第一天：早餐后2小时、中餐后2小时发生的高血糖应追加多少胰岛素？第二天：早餐前、中餐前、晚餐前应该注射多少量的胰岛素？58共六十六页1、进院时病人的胰岛素敏感系数: ISF=1500/（40*18）=2mmol/L2、六段基础率调整： 0:00 3:00 0.5 0.5 3:008:00 1.0 1.0 8:0012:00 0.8 0.7 12:0016:00 0.8 0.7 16:0020:00 0.9 0.9 20:0024:00 0.

31、6 0.6 3、第一天：早餐后2小时(xiosh)追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u 中餐后2小时追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u？4、 11/26：早餐前的剂量：8+（16.5-（8.9+2.8）/2=10.4 u 中餐前的剂量：6+（18.4-（12.6+2.8）/2=9u 晚餐前减少剂量为：6-8.3-（13.9+2.8）/2=1.8u矫正大剂量后2h 要观察(gunch)血糖餐后与餐前的血糖变化超过3mmol/L调整餐前大剂量 30原则 提前2-4h调整 以0.1u/h作为幅度变化59共六十六页病人二：赵xx，43岁，体重70kg，住院期间使用速效胰岛素进行泵治疗血糖控制目标：餐后2小时目标血糖值8mmol/L 餐前目标血糖值：6mmol/L用泵起始总量：60u大剂量：早餐：10u， 中餐(zhngcn)：10u， 晚餐：10u 6段基础率： 0:00 3:00 0.9 u/h 3:009:00 1.6u/h 9:0012:00 1.2 u/h 12:0017:00 1.2 u/h 17:002