缺血性卒中TIA二级预防中糖代谢异常的管理要求

1、缺血性卒中/TIA二级预防中糖代谢异常的管理要求提纲提纲高血糖是卒中的独立危险因素卒中类型病例数糖尿病比例（%）相对危险度男性（95CI）相对危险度女性（95CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中TIA57349.31

2、.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）9项大型临床研究结果Baird TA, et al. J ClinNeurosci 2002, 9(6):618-626.空腹血糖与卒中发病5Circulation. 2009;119:812-819空腹血糖与卒中以及心梗的关系6Circulation. 2009;119:812-819高血糖是卒中复发的独立危险因素5年内卒中复发危险比（HR）Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857863.回顾性

3、分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。卒中合并高血糖增加最终梗死体积最终梗死体积变化中位数cm3Baird TA, et al. Stroke2003, 34:22082214.评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的差异Baird TA, et al. Stroke2003, 34:22082214.上图从走向右，依次为一持续存在高血糖的卒中患者卒中后、5天、83天的影像。DW

4、I 5天T2 83天评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。卒中合并高血糖患者梗死体积变化高血糖加重卒中病情，延缓恢复入院时NIHSS评分NIHSS评分：评价卒中的严重程度mRS 评分：评定神经功能恢复情况出院时mRS评分0-1分比例（%）Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.P P 奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。卒中合并高血糖容易并发感染Matz K, et al

5、. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结果显示：糖尿病导致感染发生率明显增加。Diabetes Care,2004, 27:201207.对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS 66高血糖增加卒中死亡风险CNSR糖尿病组与非糖尿病组缺血性卒中发病6个月结局比较 缺血性卒中患者 非糖尿病组 糖尿病组p 住院总天数15.0 (11.0-20.0

6、)14.0 (10.0-20.0)15.0 (12.0-22.0)0.0001住院期间病死率496 (3.8%)353 (3.7%)143 (4.1%)0.345出院时死亡或生活依赖（mRS3-6）4,196 (32.5%)2,938 (31.2%)1,258 (36.1%)0.0001发病6个月总死亡率1,324 (10.3%)939 (10.0%)385 (11.2%)0.061发病6个月卒中相关性死亡率1,258 (9.9%)896 (9.6%)362 (10.6%)0.110发病6个月卒中复发或再住院率2,575 (20.0%)1,798 (19.1%)777 (22.3%)0.000

7、16个月死亡或生活依赖（mRS3-6）4,267 (33.1%)2,941 (31.2%)1,326 (38.1%)75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中116ESSEN评分的应用17高危，卒中风险4中危，卒中风险4房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)18近期心衰史CHF高血压病史HP 75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIA StrokeGage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 11112危险因素记分CHADS 2 计分年卒中率(%)CHADS2 1 华法

8、令AFI : 卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+提纲糖尿病诊断标准糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态21空腹血糖 mmol/l7.06.17.8 11.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损（Impaired Glucose Regulation，IGR)22任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态血糖管理流程图卒中急性期卒中急性期后入院测

9、随机血糖10mmom/L胰岛素治疗 8.3mmom/L定期检测血糖糖尿病有糖尿病病史无糖尿病病史测FPG 7.0mmom/L 7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干预+药物治疗生活方式干预生活方式干预必要时药物干预*无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断10mmom/L提纲Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.卒中患者只检测FPG而不进行OGTT,将漏诊50%以上高血糖，FPG的敏感度仅为OGTT的49。美国单中心研究Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis, 2006;22:368371.美

10、国卒中患者只检测FPG而不进行OGTT,将漏诊约50%的高血糖。 n=80血糖正常IFGIGT糖尿病史IFG者漏诊10例糖尿病；空腹血糖正常者漏诊22例异常糖代谢异常分布情况意大利研究出院时OGTT出院3月后OGTT意大利无糖尿病史的急性缺血性卒中患者研究N96F.Vancheri, et al. Q J Med, 2005, 98:871-878. 日本缺血性卒中糖耐量异常比例27Stroke. 2009;40:1289-1295中国急性卒中住院患者糖代谢异常的现况调查及其预后的前瞻性研究不同卒中亚型糖代谢异常的分布29不同原因缺血性卒中的糖代谢状态30无糖尿病的卒中患者史不同诊断方法的区别

11、31提纲糖尿病33缺血性卒中/TIA血糖管理的中国专家共识推荐缺血性卒中/TIA患者多合并糖代谢异常，高血糖对缺血性卒中/TIA的发生、发展和预后有不良影响，应提高对缺血性卒中/TIA患者血糖管理的重视。既往无糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初诊时应常规检测空腹血糖（FPG）。对于FPG7mmol/L的患者在病情稳定后应常规行OGTT检查。现有证据表明，对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/药物干预能够减少大血管事件。缺血性卒中/TIA患者在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，避免低血糖的发生，更要警惕低血糖事件带来

12、的危害。卒中患者降糖的同时应对患者的其他危险因素（血压、血脂等）进行综合管理，合理配伍，避免药物间相互作用。平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗缺血性卒中/TIA的血糖管理原则:REACH多重危险因素管理Risk factors management早期筛查Early detection全面血糖控制All-sides glucose control合理配伍Combination rationality预防低血糖Hypoglycemia prevention2型糖尿病的

13、治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2

14、次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂伴有糖代谢异常的缺血性卒中处理伴有糖代谢异常的缺血性卒中处理North America2,456Asia-Pacific692 Africa153Latin America 1,308Europe 4,909Califf et al; NAVIGATOR Study Group. Am Heart J 2008;156:62332迄今最大规模糖尿病预防研究2002年1月开始入选患者，历时8年共纳入五大洲4

15、0个国家9306例IGT患者2010年3月14日ACC公布结果，新英格兰医学杂志同步发表研究设计：采用缬沙坦/那格列奈，同时干预IGT和其他心血管危险因素研究设计：多国、多中心、随机双盲、安慰剂对照、2x2析因设计，患者按1:1:1:1随机分组主要终点：新发糖尿病，核心的CV终点和扩展的CV终点中位随访：生命状态6.5 年，糖尿病5.0 年缬沙坦那格列奈安慰剂那格列奈缬沙坦安慰剂安慰剂安慰剂2X2析因设计起始剂量80mg/d2周后滴定至160 mg/d缬沙坦剂量起始剂量30 mg tid(餐前)2周后滴定至60mg tid(餐前)那格列奈剂量Califf RM, et al. Am Heart

16、 J 2008;156(4):623-32.The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.研究过程中严格随访OGTT筛选期：所有患者均经过75g OGTT以验证是否符合入选标准研究期间：每年检测一次OGTT，以明确是否有糖尿病病情进展当发现患者FPG 126 mg/dL (7 mmol/L) 或餐后2小时血糖水平200 mg/dL (11.1 mmol/L)后，在12周(84天)之内需行OGTT检查，以明确是否有糖尿病病情进展Robert M. Califf, et al. Am Heart J 2008;156:623-32

17、. 0 1 2 3 4561401381361341321300缬沙坦显著降低SBP/DBPSBP（mmHg）收缩压组间比较缬沙坦治疗组安慰剂组组间平均差异：（95%CI，）缬沙坦组 Vs 安慰剂组：P 随机化后随访时间（年）舒张压组间比较848280787600123456缬沙坦治疗组安慰剂组DBP（mmHg）组间平均差异：（95%CI，）缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 随机化后随访时间（年）缬沙坦治疗组安慰剂组The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.缬沙坦显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖0123456012345

18、6缬沙坦治疗组安慰剂组缬沙坦治疗组安慰剂组空腹血糖（mmol/L）糖负荷后2小时血糖（mmol/L）组间平均差异：（95%CI，）缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 组间平均差异：（95%CI，）缬沙坦组 Vs 安慰剂组： P 2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)标准（80mg/dl）或降低幅度40%极高危(I)极高危(II)高危（100mg/dl）或降低幅度30-40%脂代谢异常 50伴有糖代谢异常的缺血性卒中处理抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用 52CAPRIE研究:Clopidogrel v

19、ersus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic EventsCAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.CAPRIE 研究设计标准疗法总是包括阿司匹林,同时可以包括肝素, LMWH, 随机化后 GP IIb/IIIa 抑制剂, 受体阻滞剂, ACE-抑制剂, 降血脂药物, 和/或其他由内科医生决定的治疗或干预 (如 PTCA, CABG).R36月后36月后氯吡格雷组氯吡格雷 75 mg 口服+ 标准疗法(n=6259)安慰剂 1 片口服+ 标准疗法(n=6303)单用阿司匹林组符合入选标准的人群 IS 1 星期 6 月 MI 35 天已确诊的 PADR=随机化第一天第一天LMWH, 低分子量肝素; GP, 糖蛋白;PTCA, 经皮腔内冠脉成形术; CABG, 冠脉旁路移植术1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339