建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表

1、受理编号：受理时间：X X 省建筑施工项目安全生产标准化综合考评（基础阶段）请表项目名称： X X X 11# 楼 企业名称（章） ： X X X X 建筑工程有限公司填报日期：年月日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改二、受理编号、受理时间由受理申请的考评单位填写。三、 企业应如实逐项填写， 不应有空项。 如没有填写的内容请填写“无” 。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用 A4 纸打印，不够的可另附页。承诺书本单位承诺， X X X 11# 楼基础阶段在申请 X X 省建筑施工项目安全生产标准化综合考评中所提交的资料全部真实、合法、有效、复

2、印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。本单位经自评，安全生产标准化达到以下等级：优良 合格 不合格法定代表人盖章： 单位盖章：基础阶段建筑施工项目安全生产标准化综合考评申请表填表日期年 月 日工程名称X X X 11# 楼施工许可证号工程地址X X市X X X X 路建筑面积12567.32平方米结构类型框架结构层数24基础类型人工挖孔墩、独立柱基工程造价17614104.14元开工日期竣工日期/施工单位XXXX 建筑工程有限公司资质类别及等级壹级项目经理X X监理单位X X工程建设咨询监理有限公司资质等级总监理工程师X X建设单位XXXXXX 置业有限公司项目负责人X X评

3、价分数自评等级施工单位 意见项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目安全生产标准化综合考核。项目负责人：（公章）年 月 日监理单位 意见1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，且资料不齐全，不同意申总监理工程师：（公章）年 月 日建设单位1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意申请。

4、建设单位项目负责人：（公章）年 月 日考评主体 受理意见1、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全生产标准化综合自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、项目安全生产标准化综合自评过程不符合规范，不同意申请。受理人：（公章）年 月 日基础阶段施工项目安全生产标准化综合自评分数汇总表项目名称：X X X 11 #楼填报时间：在舁 厅P评分项目评分权重半数权加分数（分）1项目月评价0.42施工阶段评价0.43项目安全管理绩效0.2综合得分自评结论现场安全 文明施工 情况及自 评说明项目负责人：（公章）年月日建筑施工项目安全检查月评价评分表企业名称：X X

5、X X建筑工程有限公司资质等级：壹级年 月 日单位工程（施工现场）名 称建筑 面积 （m2结构 类型总计 得 分（满 分分 值100分）项目 名 称 及 分 值安全管理（满分10 分）文明施 工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工 程（满分 10分）模板支架（满分10 分）高处作业（满分10 分）施工用电（满分10 分）物料提升 机与施工 升降机 （满分10分）塔式起重 机与起重 吊装（满 分10分）施工机具（满分5 分）X X X 11# 楼12567.32剪力墙 结构评语：检查单位XXXX 建筑工程有限公司负责人受检项目X X X 11# 楼项目经理基础阶段建筑施工项目安全检查月评汇总

6、表填表日期年 月 日工程名称X X X 11# 楼施工单位XXXX 建筑工程有限公司监理单位X X工程建设咨询监理有限公司建设单位XXXXXX 置业有限公司开工日期2016.4.19竣工日期/在舁 厅P时间评分在舁 厅P时间评分1132143154165176187198209211022112312:24自评平均分施工单位意见月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化月评价考核。项目负责人：（公章）年 月日监理单位意见1、月自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、月自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、月自评过程不符合规范，不同意申请。总监理工程师：（公章）年 月

7、日建设单位意见1、月自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、月自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、月自评过程不符合规范，不同意申请。建设单位项目负责人：（公章）年 月日考评主体 受理意见1、月自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、月自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、月自评过程不符合规范，不同意申请。受理人：（公章）年 月日建筑施工项目安全检查阶段评价评分表单位工程企业名称：XXXX 建筑工程有限公司资质等级：壹级施工阶段：基础阶段建筑面积（m2）X X X 11# 楼 12567.32结构类型总计得 分（满 分分值100 分）安全管理（满分20 分）剪力墙文

8、明施基坑工脚手架工（满分程（满分（满分1515分）5分）分）模板支架安全防护临时用电（满分10（满分5（满分10分）分）分）物料提升塔式起重机与施工机与起重施工机具升降机吊装（满（满分4（满分8分）分8分）分）评语:检查单位XXXX 建筑工程有限公司负责人受检项目X X X 11 # 楼项目经理建筑施工项目安全检查施工阶段评价汇总表填表日期年 月日工程名称X X X 11# 楼施工单位XXXX 建筑工程有限公司监理单位X X工程建设咨询监理有限公司建设单位XXXXXX 置业有限公司开工日期2014.11.7竣工日期在舁 厅P施工阶段1基础施工阶段2主体施工阶段3装修施工阶段自评平均分施工单位意

9、见阶段自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化阶段评价考核。项目负责人：（公章）年 月日监理单位意见1、阶段自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、阶段自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、阶段自评过程不符合规范，不同意申请。总监理工程师：（公章）年 月日建设单位意见1、阶段自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、阶段自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、阶段自评过程不符合规范，不同意申请。建设单位项目负责人：（公章）年 月日考评主体 受理意见1、阶段自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、阶段自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、阶段自

10、评过程不符合规范，不同意申请。受理人：（公章）年 月日注：分三个施工阶段，根据XX省房屋建筑工程施工现场安全管理达标标准（鄂建201234号）评定，评分表由施工单位存档项目安全管理绩效自评评分表工程名称：X X X 11楼施工单位：X X X X 建筑工程有限公司日 期:序号评价类别评价要素评分标准次数日期1处罚建设主管部门 下达隐患整改1分/条2停工整改15分/次3通报批评省级/15分次4市级10分/次5P市级以上5分/次6行政处罚省级20分/次7市级15分/次8市级以下10分/次9奖励通报表扬5分/次10项目评优P 省优15分/次11市优10分/次12:市级以下5分/次13观摩工地省级30

11、分/次14一市级20分/次15市级以下10分/次绩效得分自评总分施工单位意见项目安全管理绩效自评价过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化安全管理绩效考核。项目负责人：（公章）年 月日监理单位意见1、项目安全管理绩效自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全管理绩效自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、项目安全管理绩效自评过程不符合规范，不同意申请。总监理工程师：（公章）年 月日建设单位意见1、项目安全管理绩效自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全管理绩效自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、项目安全管理绩效自评过程不符合规范，不同意申请。

12、建设单位项目负责人：（公章）年 月日考评主体 受理意见1、项目安全管理绩效段自评过程符合规范，且资料齐全，同意申请。2、项目安全管理绩效自评过程符合规范，且资料不齐全，不同意申请。3、项目安全管理绩效自评过程不符合规范，不同意申请。受理人：（公章）年 月日注：1、处罚得分为负，奖励得分为正，绩效得分=奖励得分+处罚得分，自评总分=70+绩效得分，最高不超过 100分。2、奖励、处罚需出具相关证明材料。建筑施工项目安全生产标准化综合考评结果告知书编号:XXXX 建筑工程有限公司：你单位提交的X X X 11#楼基础阶段建筑施工项目安全生产标准化 综合考评申请表及相关自评资料已受理，其自评过程符合规范，且 资料齐全，根据X X省建筑施工安全生