肝功能解读及保肝药物选择理解

1、肝功能解读及保肝药物选择理解代谢功能分泌功能糖、蛋白质、脂肪合成：血清蛋白质、凝血因子、酶蛋白质代谢胆红素代谢血清酶学一、血清酶学主要存在于肝细胞的酶：ALT、AST、LDH肝脏合成的酶：凝血酶和多种凝血因子随胆汁排出的酶： ALP 、GGT与组织纤维化相关的酶：MAO、III型胶原肽（PIIIP)、透明质酸存在器官 肝肾心骨骼肌 心肝骨骼肌和肾肝细胞内（受不同基因控制） 线粒体 很少 ASTm（4/5） 细胞质 ALT ASTs（1/5） 漏出率 65% 4%半衰期(h) 4710 175敏感性 高 低ALT AST【肝脏中存在的酶】 转氨酶异常的分类临界升高：10倍的正常值ALT和AST可

2、提示肝细胞损伤程度反应急性肝损伤时，ALT敏感反应损伤程度时，AST较为敏感，AST/ALT增高生理变异较小 新生儿期生理性升高； 正常人在剧烈运动后AST也会升高； 年龄、性别、妊娠和进餐对转氨酶活性影响不大。 【临床意义】 （1）急性病毒性肝炎转氨酶阳性率80-100% A、在发病前，ALT与AST即有升高，最高值 500U,随病情好转逐渐下降至正常。 B、病情恶化，转氨酶反下降，是肝细胞广 泛坏死的表现 C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶在100U 左右波动或再上升,提示急性转为慢性。（3）肝硬化、肝癌 轻度上升（100-200U） 或正常（2）慢性肝炎和脂肪肝 轻度上升（100- 200

3、U）或正常随胆汁排出的酶： ALPMaily in liver, bone, kidney et al.妊娠、生长发育、骨生长等可使ALP活性明显增高参考值： 40-150U/L肝胆疾病骨骼疾病其它阻塞性黄疸纤维性骨炎愈合性骨折胆汁性肝硬化骨肉瘤生长中儿童肝内胆汁淤积佝偻病后期妊娠占位性病变骨软化症传染性单核细胞增多症骨转移癌病毒性肝炎甲状旁腺功能亢进酒精性肝硬化血清ALP增高常见原因胆汁淤积性黄疸 肝细胞性黄疸肝内局限性 胆道阻塞ALP有助于黄疸的鉴别： ALP ALT 胆红素血清ALP活性肝癌:半数肝癌ALP,甚至达参考值上限的15-20倍 肿瘤细胞产生肿瘤周围炎症刺激合并肝内胆管阻塞 在

4、无黄疸患肝病者，ALP升高警惕肝癌的发生。肝炎及肝硬化:轻度，一般不超过参考范围上限骨骼系统疾病：佝偻病、软骨病、骨肿瘤、骨折、肢端肥大症等ALP均其他：甲亢、急慢性胰腺炎、慢性肾衰、肠梗阻、及某些药物可引起ALP；甲减，恶性贫血、遗传性ALP减少症可引起ALP下降。【临床意义】 随胆汁排出的酶：GGTGGT主要存在于肝细胞近毛细胆管侧和整个胆管系统原发性与转移性肝癌：GGT 癌细胞合成GGT亢进 肿瘤组织引起肝内阻塞，胆汁排泄受阻肝肿瘤组织的大小及浸润范围与GGT升高有关，与AFP联合检测诊断肝癌的阳性率可达95%。胆道性阻塞性疾病： GGT 原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、胆道梗阻等所致

5、的慢性胆汁淤积【临床意义】 肝实质病变： 多数急性肝炎急性期转氨酶升高后、慢活肝-GGT较高 慢迁肝和稳定性肝硬化-GGT多正常 进行性肝硬化-GGT轻度，明显考虑癌变 肝炎-GGT持续，提示预后不良，可能发展为慢性肝炎酒精性肝损伤： 乙醇可诱导肝细胞产生GGT，饮酒者，即使无肝损害，半数人GGT可升高 可反映酒精性肝损伤和观察戒酒【临床意义】 二、血清总蛋白（STP）血清中所含各种蛋白的总称STP白蛋白（albumin）球蛋白Globulin12其他来自淋巴细胞、浆细胞肝细胞内合成1. 总蛋白 2.总蛋白 临床意义1）血液浓缩，见重度腹泻、 呕 吐、高热、 休克等2）蛋白质合成，主要是G，如

6、系统性红斑狼 疮、多发性硬化、淋巴瘤 1）血液稀释，各种原因所致的水盐潴留2）各种原因的A降低3.A 1) 合成不足，常见肝脏损害(慢性肝病 时,A 下降比急性肝炎明显;失代偿期肝硬化低于 代偿期肝硬化）2) 原料不足 长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和 消化不良等3)去路增加 丢失过多：肾炎、肾病综合征、大量胸腹 水、严重烧伤和失血消耗过多：甲亢、糖 尿病、恶性肿瘤等5.G 1）感染、免疫反应，如TB、疟疾和血吸虫等 2）多发性骨髓瘤 3）自身免疫性疾病,如SLE、风湿热、类风湿 性关节炎等6.G 合成降低,如肾上腺皮质功能亢进,先天性免 疫缺陷 4.A 少见，脱水致血液浓缩7.A/G比值 A/G

7、比值反映A、G浓度变化的关系，正常值1.5-2.5/1，肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化，当A/G342 umol/L （总胆红素水平）完全阻塞性黄疸 342 umol/L不完全阻塞性黄疸 171-342 umol/L肝性黄疸 17.1-171 umol/L溶血性黄疸 85.5 umol/L2）根据黄疸程度判断黄疸原因黄疸类型的鉴别 黄疸指标溶血性肝细胞性阻塞性UCB明显增加中度升高轻度增加CB轻度升高中度升高明显升高CB/STB0.5STB17.1-171171尿胆红素阴性阳性强阳性尿胆原明显增加增加或正常减少解毒、抗氧自由基保护细胞骨架提高Na+-K+ATP酶活性抗炎症介质

8、、细胞因子增加膜的流动性常见保肝药物及其作用机制保肝药物的分类可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能。解毒类葡醛内酯（肝泰乐）谷胱甘肽（古拉定、绿汀诺）硫普罗宁（凯西莱、同达瑞）葡醛内酯 在酶的催化下内酯环被打开，转化为葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是体内重要解毒物质之一，能与肝内或肠内含有酚基、羟基、羧基和氨基的代谢产物、毒物或药物结合，形成无毒的葡萄糖醛酸结合物随尿排出体外。同时可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪贮量减少。还原型谷胱甘肽 还原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成。含有巯基(-SH)，主要在肝脏合成，广泛分布于各组织器官，它与体内过氧化物和自由基结合

9、，对抗氧化剂对细胞中含巯基的蛋白和酶的破坏，对抗其对脏器的损伤。还能促进胆酸代谢，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性维生素(A、D、E、K)。还原型谷胱甘肽病毒性肝炎,1200mg，Qd iv，30天；重症肝炎，1200-2400mg，Qd iv， 30天；活动性肝硬化,1200mg，Qd iv，30天：脂肪肝，1800mg，Qd iv，30天：酒精性肝炎，1800mg，Qd iv，14-30天；药物性肝炎，1200-1800mg，Qd iv，14-30天。 硫普罗宁提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基促进肝糖元合成，抑制胆固醇增高。血清白蛋白/球蛋白比值回升。硫普罗宁【不良反应】 1过敏反应：可有皮

10、疹、皮肤搔痒、面色潮红等。 2消化系统：可有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，罕见味觉异常。 溶剂：5%-10%GS 或250ml-500ml NS 0.2g,qd,30d,静脉滴注促肝细胞再生类药物小分子多肽类活性物质，用于各种重型病毒性肝炎（急性、亚急性、慢性重症肝炎的早期或中期）的辅助治疗高能多烯磷脂酰胆碱可用于各种类型的肝病，以及手术前后的治疗，尤其是肝胆手术。促肝细胞生长素（威佳）必需磷脂类（易善复，天兴） 促肝细胞生长素：小分子多肽类活性物质，能明显刺激新生肝细胞的DNA合成，促进肝细胞再生，防止来自肠道毒素对肝细胞进一步的损害。实验显示对四氯化碳诱导的肝细胞损伤有较好的保护作用

11、，并且能提高D-氨基半乳糖诱致的肝衰竭的存活力。 溶剂：10%GS 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周。 多烯磷脂酰胆碱是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成，补充肝损害伴有的磷脂丢失，通过补充人体外源性磷脂成分，并结合到肝细胞膜结构中，对肝细胞的再生和重构具有非常重要的作用。其次它还可以分泌入胆汁，起到稳定胆汁的作用。【不良反应】 大剂量时偶尔会出现胃肠道紊乱（腹泻）。 该药含有苯甲醇，少数人对此产生过敏反应。 严禁用电解质溶液稀释 iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd 静脉滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd

12、利胆类药物思美泰腺苷蛋氨酸优思弗熊去氧胆酸胆维他茴三硫腺苷蛋氨酸 腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与重要生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤积。 初始治疗：0.5-1g/Qd，iv，两周。 维持治疗：1-2g/Qd，po。熊去氧胆酸取代疏水性胆汁酸；1拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用；2促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收；3抑制细胞凋亡、抑制炎症和抗氧化作用；4免疫调节作用。5【适应症】1、固醇性胆囊结石必须是X射线能穿透的结石，同时胆囊收缩功能正常；2、胆汁郁积性肝病(如：原发性胆汁性肝硬化)；3、胆汁反流性胃炎。 胆汁反流性胃炎：250

13、mg,qd,po,10-14d AASLD原发性胆汁性肝硬化实践指南（2009） 体重 每日剂量 用法 早 中 晚60KG 2 粒 1 180Kg 3粒 1 1 1100Kg 4粒 1 1 2 （1315mg/Kg/d）茴三硫 分泌性利胆药，它不增加肝脏负担，可降低肝脏门脉压力，消除肝炎病灶的肝充血等症状，促进肝细胞活化，有助于肝功能的改善和恢复 【适应症】 胆囊炎、胆结石及消化不适,并用于急、慢性肝炎辅助治疗。【用法用量】 25mg,Tid,po促进能量代谢类药物VitC,VitE,复合VitB等VitK参与肝脏合成凝血酶原促进肝脏合成凝血因子。维生素类肌苷ATPFDP辅酶类维生素类，辅酶类

14、，肌苷，ATP，FDP,门冬氨酸钾镁（潘南金），复方二氯醋酸二异丙胺（甘乐）等药物Page 48门冬氨酸钾镁参与三羧循环和鸟氨酸循环，促进细胞除极化和细胞代谢，维持正常功能。用法用量： 1.注射剂仅作静脉使用 2.将1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中缓慢滴注 。如有需要可在4-6小时后重 复此剂量，或遵医嘱。【不良反应】： 滴注过快可能引起高钾血症和高镁血病。Page 49人血白蛋白支链氨基酸复合氨基酸胶囊123促进蛋白质合成类药物人血白蛋白增加血容量和维持血浆胶体渗透压；运输及解毒；营养供给【不良反应】 一般不会产生。偶可出现寒颤、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负

15、荷导致肺水肿，偶有过敏反应。中药制剂 抗炎类如甘草甜素制剂，如甘草酸单铵（强力宁）、甘草酸二胺（甘利欣）、复方甘草酸苷（美能）、异甘草酸镁注射液（天晴甘美）等。异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。甘草酸二胺（甘利欣） 中药甘草有效成分的第三代提取物,具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。【适应症】 伴有谷丙转氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治疗。【不良反应】 水钠潴留【用法用量】ivgtt.150mg一次 推荐10%葡萄糖溶液250ml 美能【药理】1.抗炎症作用 :抗过敏作用 ;对花生四烯酸代 谢酶 的阻碍 ； 2.免疫调节作用 ； 3.对实验性肝

16、细胞损伤的抑制作用 ； 4.抑制病毒增殖和对病毒的灭活作用 。 【适应症】 治疗慢性肝病，改善肝功能异常。【重要不良反应】 假性醛固酮症(发生频率不明)。【用法用量】成人通常iv. 5-20ml qd慢性肝病40-60ml qd降酶类联苯双酯（百赛诺）,双环醇片均为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，从而加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。 联苯双酯特出优点是降酶效应迅速，应用方便，罕有不良反应 因对天冬氨酸氨基转移酶AST作用不明显，有学者认为无保肝作用。多联合用药。 联苯双酯是重要的辅助药物之一，须与不同作用的其它辅助药物同用 其他中草药，如五味子、茵陈、垂

17、盆草等药物，对急慢性肝病的治疗均有独到之处 保肝中成药种类复杂而且药效难以评估。附：药房保肝中成药不完全统计病毒性肝炎：草仙乙肝胶囊、复方三叶香茶菜、水飞蓟滨 、 海麒舒肝胶囊、护肝颗粒、护肝宁片、 护肝片、双虎清肝颗粒、岩黄连注射液； 黄疸型肝炎：藏茵陈、齐墩果酸片；胆结石：胆康片、胆石片；胆囊炎&胆管炎：清肝利胆胶囊、消炎利胆胶囊、 消炎利胆片；肝损伤：大豆磷脂散；胰腺炎：胰胆舒颗粒；保肝药物的选择 病毒性肝炎 急性病毒性肝炎多为自限性经过。保肝药物一般给予甘草酸类药物，可再选用一种保肝药物。 慢性病毒性肝炎病程迁延，病毒难于清除，肝脏损伤与自体免疫反应相关，抗病毒治疗为主，保肝治疗为铺。选用抗炎保肝药物，适当辅以营养补充类药物和中草药。比如予复方甘草酸苷、维生素类、多烯磷脂酰胆碱等，可选一种中药方剂辅助治疗。 自身免疫性肝病1.首选激素和免疫抑制剂，保肝药物选用类激素作用的抗炎类为佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等；2.本类疾病多有胆汁淤积表现，须加用利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等，PBC首选熊去氧胆酸。3.中药有辅助治疗作用 药物性肝炎 发病机理包