姑息医学简介-课件

1、姑息医学简介 Palliative Medicine四川大学华西医院血液科 常红内容姑息医学简介实现姑息医疗照护的团队姑息医疗照护的内容心理照护抑郁处理、疼痛控制、厌食与恶病质处理开展工作的设想癌症的现状中国每年癌症发病人数180万，每年死于癌症人数130万。1999年美国122万新病例被诊为癌症。全世界每年新发生1000万例癌症。全球每天至少有400万人遭受癌痛。根据目前情况，WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点。并认为姑息治疗在多数常见肿瘤中占重要地位。WHO四项工作重点和几种常见肿瘤肿瘤 预防 早期诊断 根治治疗 姑息处理肺癌 + - - +胃癌

2、+ - - +乳癌 - + + +大肠癌 + + + +宫颈癌 + + + +肝癌 + - - +名言 人们常说，死亡并不可怕，而濒死才是最可怕的。 Henry Fielding Amelia 患者的观念，痛苦不能治愈，只能忍受。 Sobell House Oxford名言（续） 那些虚弱患者的意识中已没有激情，只有对死亡的恐惧。但死亡也不是极端可怕的，当有许多人在关心他时既可战胜恐惧。 Francis Vacon of Death姑息医学定义 姑息医学是对那些患了绝症，对治疗已无反应的患者及家属进行全面的综合治疗和照护。姑息医学的目标是尽力帮助终末期病人和家属获得最好的生存质量。以镇痛、控制

3、其他症状，减轻精神心理创伤，帮助病人解决生存期间的某些社会问题实现这一目标。 The World Health Organization 1990姑息医学定义（续）癌症医疗资源分配现状推荐发达国家的癌症医疗资源分配推荐发展中国家的癌症医疗资源分配抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护 抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护抗癌治疗 疼痛缓解姑息照护 姑息医学定义及范围临终关怀抗癌治疗姑息医学居丧支持死亡诊断Twycross RG.Introducing Palliative Care,1999姑息医学的三个基本要素缓解症状联合工作和工作关系社会心理支持多功能的团队队员医生患者家属护士社会工作者牧师其他治疗师药师体疗师

4、工作治疗师社会资源其他健康照护相关人员义工管理员营养师医生 为濒死患者及家属改善生存质量，缓解疼痛及其他症状。 有时治愈患者 经常缓解症状 总是使患者舒服护士 从关注躯体照护细节开始沐浴异味的控制压迫部位饮食液体摄入大小便护理口腔护理社会工作者 核心任务是关注患者及家属在死亡前后面临的社会和精神心理问题，评估和干预。姑息医疗团队制定的非医疗的社会目标。患者，家属，姑息医疗专业人员所期待的事物。（宣传策划，管理支持，顾问咨询，健康教育）牧师聆听（痛苦，愤怒，当前需求）追忆过去（负罪感，羞辱感）处理忏悔对生命中的爱/价值的感激对既将发生的事做好准备（希望，死亡的神秘感）辅助人员体疗师：恢复患者的活

5、动力工疗师：恢复患者尚存的功能药师：提出最佳药物配方，预测副作用。义工：公众和社区服务。姑息医学的四个核心原则 姑息医学的四个核心原则： 自主权（尊重患者的人格） 不作恶（向好的方面做，作善事） 仁慈（最小的伤害） 公正（资源的公平使用） 姑息医学的伦理学思考坦诚和尊重： 既不对患者说谎，又要避免盲目的坦白。双项承诺：维护生命，缓解痛苦。接受最终不可避免的死亡，对死亡提供舒服。权衡治疗的潜在受益与潜在的负担。权衡个体的需求与社会的资源。全球癌症姑息医学的现状最早起源于英国19世纪，慈善行为。1976年在伦敦创建了第一家姑息医院。1993年出版了Oxford教科书,英国、加拿大学者编写。在欧美，

6、以社区和家庭为主；在亚洲，以医疗机构为主。姑息医疗照护的内容精神心理问题和心理照护疼痛处理厌食与恶病质呼吸困难恶心呕吐肠梗阻生命末期抑郁终末期谵妄，意识模糊，激越终末期镇静心理照护以真诚态度对待病人，关怀、支持、温暖。不要放弃，让病人有生 的希望。沟通与疏导，变消极为积极；引导病人在有限 的生命里作有益的事情。尊重病人的主观感受和交流的愿望。注意评估和处理抑郁和焦虑。尽可能满足病人的宿愿。病情告知得知坏消息病人经历的心理过程：DenialAngerBargainingDepressionAcceptance死亡教育敬畏和尊重生命，珍惜现在，作好自我。生于忧患，苦难死亡是生命的一部分，运用积极的

7、方法去面对。生死尊严。活的充实，死的尊严。优生优逝。死亡的意义。东西方文化差异。名言您面临着生命的最后时刻，我们将作能作的一切，不仅帮您安宁地死去，要让您舒服地活至您离开这个世界。 St.Christopher Hospice London,England姑息医学帮助患者渡完生命的最后旅程，增加他们末期生命意义，即使不延长生命时限，姑息医学也是如此重要。 Robert Twycross,Ohio September 1998癌症疼痛的处理癌症疼痛研究的现状我国癌症止痛的发展癌症疼痛的分类、分级三阶梯止痛疗法癌症疼痛研究的现状1982年WHO癌痛治疗专家委员会1986年出版Cancer Pain

8、 Relief提出到2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛” 的目标。 1994年美国、1996年欧洲、1997年英国均出版专著 使用三阶梯止痛疗法可使80%的癌痛缓解。275例晚癌患者症状发生率症状发生率%衰弱90厌食85疼痛76恶心68便秘65呼吸困难12镇静状态意识模糊60WHO癌痛病因分类癌症本身78.1%软组织 内脏 骨癌症相关6.0%便秘 肌紧张 痉挛抗癌治疗8.7%化疗相关黏膜炎并发疾病7.2%骨关节炎三阶梯止痛疗法第一阶梯非阿片类药物辅助用药第二阶梯弱阿片类药物非阿片类药物辅助用药第三阶梯强阿片类药物非阿片类药物辅助用药疼痛进行性增加疼痛持续性或进行性增加癌症缓解疼痛The

9、world Health Organization非阿片类药奈普生(0.25 bid) 布洛芬(0.6 bid) 消炎痛(25mg tid)莫比可(7.5mg qd) 百乐来 ( 0.4 bid ) 瑞力芬(1.0 qn)万络(25mg qd) 西乐葆（200mg bid)弱阿片类药可待因（0.3 bid)曲马多（0.1 bid) 双克因 奇曼丁强阿片类药吗啡 氧可酮 杜冷丁 芬太尼吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻，起始剂量：重度疼痛10mg 15mg q4h +5-10mg q2h prn(短效）30mg q12h(缓释片）+10mg q4h prn(短效）。中度疼痛；以上剂量减半。初次用药

10、后24小时评估计算总量，为次日按时给药量。吗啡副反应开始用药可恶心呕吐头晕，可对症处理，灭吐灵或氟哌啶醇5-10mg im. 长期使用可便秘，缓泻剂可以缓解。如发生呼吸抑制R8/min,纳络酮0.2-0.4mg iv,1-2min起效，必要时，2-3min重复。或纳络酮2mg+N.S500ml ivgtt停药宜逐渐减量，每2天减原量的25%直至30-60mg/d,再停用。强阿片类药杜冷丁：适宜急性疼痛！慢性疼痛及癌痛属禁忌，止痛强度仅为吗啡的1/8，代谢产物甲哌替啶具有中枢神经毒作用，容易积聚而产生神经中毒症状。三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药经口服用药按时给药个体化原则监测的原则疼痛评估目前国际上评估疼痛多采用数字分级法。轻度（1级）：疼痛可忍受，睡眠不受影响。中度（2级）：疼痛明显，睡眠受到影响。重度（3级）：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰。伴有心烦出汗等植物神经紊乱或被动体位。厌食与恶病质恶病质是严重的体重丢失，10%一半以上的晚癌患者伴有恶病质。病因：副癌综合症 消化道症状 与治疗相关 外界因素 其他厌食与恶病质的处理治疗潜在可逆转病因：抑郁 焦虑 便秘 恶心 呕吐 口腔疼痛 吞咽困难。纳差 早饱 胃轻瘫 试用灭吐灵10-20mg im或胃动力药甲孕酮 160mg