外科护理学第二十四章-肠疾病病人的护理课件(1)

1、阑 尾 炎 【学习目标】掌握：急性阑尾炎病人的护理措施；熟悉：急性阑尾炎的临床表现、治疗方法。了解：阑尾的解剖生理特点；急性阑尾炎的病因理 生理。1概述急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，多数病人及时就医，可获良好的治疗效果。但是，有时诊断相当困难，处理不当时可发生一些严重的并发症。可发生在任何年龄，但以青少年为多见，尤其是2030岁年龄组为高峰，约占总数的40。性别方面，一般男性发病较女性为高，男女231。到目前为止，急性阑尾炎仍有0.10.5的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。 2022/7/2422022/7/2432022/7/244解剖生理概要阑尾是由中肠尾支的

2、盲肠突发育而来。阑尾为一细长的盲管，阑尾远端为一盲端，比较游离，阑尾可伸向腹腔的任何方位。阑尾的形态、长度及管径差异较大，其长度以57厘米者较多，阑尾外径多在0.51.0厘米之间，最大直径或达1.5厘米，阑尾管腔的内径窄小。一般情况下，成年女性之阑尾大于男性，而小儿则男性大于女性。【盲肠内腔及阑尾炎】2022/7/245阑尾的血液循环阑尾动脉来自回结肠动脉，它为一终末血管，一般无交通支。当阑尾动脉因故受压或痉挛时，容易引起阑尾壁的循环障碍，促进了阑尾炎症的发生。阑尾静脉经右结肠静脉回流入门静脉系，当阑尾发生急性炎症时，细菌或脓性栓子可随静脉血进入门静脉内，导致门静脉炎，甚至肝脓肿的发生，这些都

3、是阑尾炎的严重合并症。2022/7/246阑尾的淋巴组织和神经阑尾的神经来自迷走神经及交感神经，通过腹腔神经丛和肠系膜上神经丛到达阑尾。阑尾有丰富的淋巴组织，壁内有较多的淋巴滤泡和淋巴管网阑尾是一个淋巴器官，在童年和青年时期，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具有一定的免疫功能，但成年后，此免疫功能为全身淋巴结及脾脏所取代，故切除成人阑尾对人体无影响2022/7/247急性阑尾炎【概述】急腹症的首位。青少年多见 。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。 死亡率已降至0.1左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。2022/

4、7/248病因阑尾腔梗阻后并发感染是急性阑尾炎的基本病因引起梗阻原因：腔内粪块、寄生虫体、异物等阻塞；胃肠功能紊乱，反射性引起阑尾壁肌痉挛慢性炎症使管壁纤维化，管腔变小管壁黏膜下淋巴组织肿大，使管腔狭窄2022/7/249细菌感染阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。2022/7/2410【病理类型】 急性单纯性阑尾炎: 属轻型阑尾炎或早期病变。病变只限于黏膜和黏膜下层。阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。2022/7/2411急性化脓性阑尾炎:病变扩展

5、到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。2022/7/2412急性穿孔性(坏疽性)阑尾炎:病变进一步加重，阑尾因梗阻、积脓，腔内压力增高，以致阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后若感染被大网膜和肠袢包裹，形成局限性腹膜炎；若感染继续扩散，则可引起弥漫性腹膜炎2022/7/2413阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿： 约占急性阑尾炎的4%10%。 炎症的阑尾被大网膜和周围组织粘连包裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿2022/7/2414病理转归炎症消

6、退炎症局限化炎症扩散2022/7/2415【临床表现】 腹痛:开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时(6-8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。7080转移性，也有一开始就表现右下腹痛。不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。 2022/7/2416胃肠道症状： 全身症状：恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱

7、，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。门静脉炎:黄疸。2022/7/2417体征： 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲

8、肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。2022/7/2418特殊检查结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90，向内旋转右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。腹部包块:阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。2022/7/2419【诊断】 转移性右下腹痛:注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在

9、。辅助检查:WBC青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。 2022/7/2420【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后，临床上可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。局限性回肠炎:为非特异性炎症，20-30岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血、水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，

10、腹部体征广泛，有时可触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻，大便检查成分异常。2022/7/2421与妇产科急腹症的鉴别右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，B超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之

11、前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。2022/7/2422与外科急腹症的鉴别溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出上消化道液体。急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。2022/7/242

12、3胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎l例 病历报告:患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛8h来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人院前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。体检:T38，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音23/min。化验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊断为急性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊

13、显露，胆囊底见一0.2cm0.3cm破口，行胆囊切除术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。2022/7/2424讨论胆囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。从本例误诊中，以下几点应引以为戒:对急腹症患者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断；应常规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；对急腹症患者诊断未明确者应常规进行腹

14、腔诊断性穿刺；B型超声检查有助于急腹症的诊断。2022/7/2425治疗原则 绝大多数阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾 切除术。急性单纯性阑尾炎：阑尾切除术。急性化脓性阑尾炎：阑尾切除术并清除脓液坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾切除术并清除脓液，引流阑尾周围脓肿：先行非手术治疗或脓肿切开引流术，3月后手术2022/7/2426阑尾切除术的并发症切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所

15、致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。腹腔内出血粪瘘粘连性肠梗阻2022/7/2427护理诊断疼痛：发热：体液不足：潜在并发症：急性弥漫性腹膜炎、门静脉炎、腹腔脓肿、切口感染、粪瘘等2022/7/2428护理措施非手术治疗手术治疗2022/7/2429非手术治疗1、一般护理：半卧位、禁食，补液2、密切观察病情： 生命体征， 腹部情况 每612h查血常规一次3、应用有效抗生素防感染：2022/7/24304、非手术治疗期间：禁用吗啡类镇痛剂，以免掩盖病情；禁服泻药及灌肠，以免加快肠蠕动，场内压增高，导致阑尾穿孔或炎症扩散5、做好术前准备：2022/7/2431术后护理生命体

16、征监测 注意观察患者术后的神志、生命体征变化。 按时检查切口处敷料有无渗血渗液，如有异常，及时与医师联系。 术后体温可有吸收热，23天后恢复正常，如体温持续上升或恢复正常后又上升，则考虑切口感染或其它并发症，需检查切口有无红肿、压痛和异常分泌物。2022/7/2432卧位 硬膜外麻醉者术后应常规去枕平卧68h，全麻术后为防止呕吐物误吸，应去枕平卧，头偏向一侧，清醒后给与半卧位，利于炎症局限和引流。2022/7/2433早期活动 术后24h，在病情许可的情况下，患者可早期下床活动，促进血液循环，利于伤口愈合，同时减少术后肠粘连，使机体功能早日恢复正常饮食的护理 一般情况下术后24h可进流质饮食，

17、以后酌情改为半流质或软食。但急性化脓性阑尾炎合并穿孔的患者为防止肠梗阻，在肠蠕动未恢复前应暂禁饮食。2022/7/2434疼痛的护理 阑尾切除术后患者常有切口疼痛，疼痛剧烈时除影响休息和睡眠外，患者不敢咳嗽、咳痰，不利于恢复。护理人员应观察患者有无疼痛的表现，耐心倾听患者主诉，给予安慰，必要时给予镇痛药物，以保证病人的休息。2022/7/2435并发症护理-切口出血多因阑尾系膜的结扎线脱落而引起临床表现：腹痛、腹胀和失血性休克等输血、补液，作好紧急手术止血的准备。2022/7/2436并发症护理-切口感染病因：多因手术污染手术切口、腹腔引流不畅所致，尤其是化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎更易发生临床表现：术后35日体温升高，切口 胀痛或跳痛、红肿、压痛等。治疗原则：穿刺抽脓、放置引流和定期换药预防：术中有效保护切口、彻底止血、 消灭