病情观察-PPT课件 (3)

1、第一节 病情观察危重病人:凡属病情危重，随时可发生生命危险的病人。危重病人需要护士给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是护理危重病人的前提，抢救配合是护理危重病人的关键，组织管理是护理危重病人的必要保证。病情观察是一项系统工程，从病人的症状到体征，从躯体到精神、心理都有要进行细致的观察，才能从大量的资料中筛选出有关信息，为诊断、治疗和护理提供有效的依据。一般情况1.发育与体形：年龄、身高、体重、智力、第二性征。一、 病情观察的内容2. 饮食与营养：食欲、食量、食后反应、饮食习惯、有无嗜好或偏食。3.表情与面容：急性、慢性或病危面容。如面颊潮红或面色苍白、精神萎靡、双目无神等4.体位

2、：一般病员为自动体位，急性腹痛-病人双腿卷曲，以减轻疼痛为被迫体位。极度衰竭或神志不清病人为被动体位5.姿势与步态：高血压出现跛行-提示脑意外、偏瘫。6.睡眠：深度、时间、失眠、多梦、易醒、嗜睡。7.皮肤与粘膜：皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疽和紫绀等情况.8.呕吐物：呕吐是胃内容物不自主地经口喷涌而出，为保护性防御反射。时间 方式 性状 量 颜色 气味伴随症状9.排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性质及量。 二、生命体征1.体温：体温升高方式、发热程度、类型及伴随症状。休克及极度衰竭病人-体温下降。病情严重-体温过高或过低。2.脉搏和心率：评估脉搏的快慢、强弱和

3、节律。心率140次、间歇脉、脉搏短绌，均说明病情变化。手指触脉了解血管充盈度，触不到桡动脉提示循环不良。心跳过速、过缓、早搏和心跳骤停等心律失常，立即采取急救措施。3.呼吸：评估呼吸的频率、深浅、节律和音调以及皮肤、肢端发绀情况。呼吸严重抑制的病人：点头样或潮式呼吸；呼吸频率多于40次或少于8次为病情严重。4.血压：舒张压持续高于12.6kPa(95mmHg)以上，或收缩压持续低于12kPa(90mmHg)以下，或血压时高时低，均为不理想的血压。(三)意识状态：1.嗜睡：最为轻度的意识障碍。长时间睡眠，可唤醒，很快又入睡，可回答问题，不一定准确。2.意识模糊：意识障碍程度较嗑睡重。思维、语言不

4、连贯，定向力障碍，有错觉、幻觉、烦动、谵语或精神错乱。3.昏睡：熟睡，不易唤醒，对强刺激有反应，醒后答非所问。4.昏迷：高度意识障碍，可分为：(1)浅昏迷：无自主运动，对声光 刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情, 各种反射存在，R、P、BP无明显改 变，有大小便潴留或失禁。(2)深昏迷：对外界任何刺激均无 反应，深昏迷时全身肌肉松弛、R不 规则、BP下降、大小便失禁。(四)瞳孔：是颅内疾病、药物中毒等病情变化的重要指征1.形状、大小:正常人两侧等大等圆。在自然光线下直径2-5mm。l)双侧瞳孔缩小：直径5mm，颅内压增高、颠茄类、氰化物中毒及濒死状态。突然扩大：病情急剧变化。双侧散大固定为大脑不可逆损害。2.对光反应：正常对光灵敏。对光反应消失：见于危重或昏迷病人。观察瞳孔记录双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏+0+0=双侧瞳孔不等大，对光反射存在双侧瞳孔散大，对光反射抑制+0+0一00一=(五)心理反应(六)自理能力：分完全依赖、协助、自理三个等级（七）其它1.药疗后的反应：2.特殊治疗后的反应：如各种造影、穿刺、内镜检查、导尿、吸痰、吸氧、输血，甚至手术，易给病人带来不同程度创伤，吸痰