产后出血--PPT课件

1、产后出血一、定义胎儿娩出后24小时内出血量500ml产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、 胎盘娩出至产后2小时、 产后2小时至产后24小时三个时期。 其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。产后出血49%妊高征12%心脏病8%羊水栓塞5%发生率占分娩总数的23。目前是我国孕产妇死亡首位因素二、病因子宫收缩乏力 全身因素 局部因素胎盘因素 宫腔异物软产道裂伤凝血功能障碍病因（一） 子宫收缩乏力最常见病因，占产后出血7080 1.精神因素：过度紧张； 2.产程延长：阻塞性难产； 3.过多应用镇静剂：麻醉剂； 4

2、.子宫过度膨胀：多胎、羊水过多、巨大儿； 5.子宫肌纤维性变：子宫发育不良、疤痕； 6.并发症：贫血、妊高征、合并肌瘤、前置胎盘、胎盘早剥、邻近器官充盈（膀胱、直肠）。病因（二） 胎盘因素胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。 胎盘剥离后滞留： 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。 胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。胎盘粘连和植入：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。植 入胎盘因素粘 连剥离不全残 留完全剥离排出受阻嵌 顿滞 留无力排出膀胱充盈内口痉挛病因（三）软产道裂伤宫缩过强产程过快胎儿过大接生

3、保护会阴不当阴道手术助产软产道裂伤会 阴阴 道宫 颈子宫下段病因（四） 凝血功能障碍1.妊娠合并凝血功能障碍性疾病： 白血病、再障、重症肝炎等.2.可引起凝血功能障碍的妊娠并发症： 重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等.三、诊 断病 史临床表现临床表现因导致出血的原因不同，其出血的临床表现有异。 （一）按出血时间： 前：多见软产道损伤；胎盘滞留。胎盘娩出 后：多见宫缩乏力；胎盘部分残留。 （二）按出血特点： 鲜红色、持续性出血：多为软产道损伤。 暗红色、阵发性出血：多见于宫缩乏力、胎盘滞留。 持续性、淡红色不凝固血：多为凝血功能障碍所致。失血量的测定和估计称重法：分娩后敷料重（湿

4、重）分娩前（干重）/1.05=失血量（ml）容积法：接血容器收集血液后用量杯测定失血量面积法：10cm10cm为10ml、 15cm15cm为15ml血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml Hb下降1g约失血 400ml-500ml 失血量的测定和估计产后出血量评估 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克 SI=0,5-1.0 20% （500-750ml) SI=1.0 20-30% (1000-1500ml ) SI=1.5 30-50% (1500-2500ml ) SI=2.0 50-70% ( 2500ml

5、 3500ml) 轻度失血 失血量 20 % 2000ml产后出血量评估 中心静脉压（CVP）的监测 CVP的正常值为612cmH2O； CVP15 cm H2O 水潴留 防止过多补液加重心肺负担。四. 处理止血扩容防治感染 1. 止血 按摩法 加强宫缩 宫缩剂 填塞宫腔 其它 压迫动脉 结扎或栓塞盆腔动脉 切除子宫 缝合软产道 清除残余胎盘胎膜针对病因宫缩乏力单手法双手法按摩法催产素米索前列醇欣母沛宫 缩 剂 米索前列醇0.6mg 卡孕栓12 Tab 阴道或肛门用药副反应 短暂发抖和发热 欣母沛 250 g Im 1590分钟重复注射，总量 2mg(8支） 主要禁忌症是哮喘 ! 粘 连滞 留

6、嵌 顿残 留人工剥离清 宫胎盘因素导 尿按摩子宫解除痉挛人工剥离胎盘 产道损伤1.宫腔探查2.宫颈检查3.阴道穹隆 检查4.会阴血肿 警惕会阴 III度裂伤不留死腔超过顶端宫颈裂伤1cm 或出血缝合软产道宫腔填塞水 囊替代纱布填塞 注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布 固定塑料管， 24-48h后取出。 五、预防及时诊治高危因素减少子宫内膜损伤 严密观察产程及时干预 指导屏气分娩 保护会阴 胎肩娩出后使用催产素孕前及孕期保健第一 二产程产后出血处理流程图（2007，美国）积极处理第三产程分娩时/后缩宫素的应用不要强行牵拉脐带胎盘娩出后按摩子宫出血量500ml产后出血出血迅速：血压下降

7、脉搏增快复办准备：建立2条大的静脉通道面罩给氧监测血压、脉搏、尿量团队合作双手按摩子宫；缩宫素滴入产道检查检查胎盘观察血凝块全血细胞计数参数分析血型检查、交叉合血凝血功能筛查子宫软“沼泽”样产道撕伤；子宫内翻胎盘残留血液不凝卡前列素0.25mg im米索前列醇1.00mg直肠给药甲基麦角新碱0.2mg im缝合裂伤清除3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫甲胺喋呤替代因子新鲜冰冻血浆重组因子VIIa血小板注入出血1000ml-1500ml大量出血输RBCs，血小板，凝血因子；血管加压药升压；重症监护（麻醉科、血液科、外科）宫腔真塞/压塞；血管栓塞、结扎；子宫切除产后出血救治路径静脉通道12条，

8、给氧，监测生命体征，留置导尿，记出入量，求助病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能宫缩乏力按摩子宫宫缩药物宫腔填沙盆腔血管结扎或介入栓塞术胎盘因素排空膀胱处置胎盘宫缩药物软产道裂伤迅速查找出血部位，清除血肿缝合裂伤压迫止血凝血功能障碍明确病因补凝血因子抗DIC输液输血严密监测，及时会诊或转诊子宫切除广谱抗生素防治心肾衰竭温馨提示：1、须防出血比最好的治疗方法更重要。 2、呼叫院内抢救小组，降压产后出血患者严重并发症，可接3P原则处理 预测（Predictive),预防（Prevention),个体化（Personnalized)。

9、 3、表示有条件时采用。 严密观察2 H 排空膀胱 早期哺乳 产 后产后出血防治1 预测2 预防3 早期识别 （警惕羊水栓塞！）4 积极处理（止血、补液）5 及早呼叫如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml， 产后2小时内 100ml， 产后2小时-24小时 100ml 积极寻找出血原因！休克的早期识别 1 正常脉压差在 30-40mmHg 出血量800ml 脉压差 20mmHg 或收缩压 80mmHg 或既往血压高时， 收缩压降低20-30mmHg休克的早期识别2 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 焦虑、意识模糊或昏迷；

10、 尿量少：30%（1500ml) 产后出血致休克的程度代偿轻度中度重度失血量ml% 5001000 1015% 1000 1500 1525%1500 2000 2535% 20003000 3545%收缩压变化无轻度下降80- 100mmHg明显下降70-80mmHg极度下降50-70mmHg临床表现心悸、头晕、心率加速乏力、出冷汗、心率加速无力、少尿晕厥、无尿、呼吸困难1 抗休克 积极补充血容量补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等1000ml液体输入在体内的分布情况ml 细胞内 细胞间 血管

11、内5%葡萄糖 600 255 85盐水、林格氏液 -100 875 225血浆 500 500血 0 0 1000补充血容量输液速度晶体溶液 最初15-20min 输入1000ml， 第一小时至少2L。 半小时后评价: 休克症状改善,继续1L/6-8h滴注； 休克症状无改善， 输血。胶体溶液 输晶体溶液1-2L 胶体溶液0.5-1L。血液 原则上Hb50-70g/L、HCT24%时输血。 HCT达到30%时效果较好。失血量 晶体 胶体 血液41 % 3 1 1.53000ml 补充80%的血 补充血容量的溶液比例 2 积极寻找出血原因 针对病因 有效止血！注 意1 对于每一次分娩，均应做好预防

12、产后出血的工作；2 实施这些措施，可以减少产后出血量， 尽量避免严重产后出血的发生； 但是不会杜绝它的发生！3 孕期营养；4 产程中人性化服务： 鼓励自由体位、鼓励进食、潜伏期保护产力、 适当的镇痛。加强第四产程的观察记录1 生命体征的观察： 血压、脉搏-休克指数！2 膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？3 子宫高度监测： 宫腔积血？4 阴道出血： 2-1-1（200-100-100ml)立即建立两条有效地静脉通道开放两条静脉通道，尽量静脉留置针 深静脉适宜快速输液 浅表静脉适宜均匀而缓慢地滴入血管活性药物，或其它需要控制滴数的药物输液前要采集血标本进行相关的化验，并根据病情变化随时调整药物

13、产后出血的抢救要点输液的药物品种多时要注意药物间的配伍禁忌、药物的浓度及滴数抢救过程中常用大量的临时、口头医嘱，用药后应及时记录，执行前后应及时查对，避免差错平卧位、保暖 有无皮肤湿冷、发凉或者高热发冷护理时应注意保暖，如盖被或空气调温等。不宜用热水袋加温，以免烫伤。保持呼吸道通畅 当有分泌物时，即使吸取。鼻导管给予68升/分钟的高流量氧，并用湿化瓶湿化，每24小时检查鼻导管是否通畅。 产后出血的抢救要点（续）抽血、交叉配血留置导尿 观察尿量就是观察肾功能的变化，也是我们对危重病人重点观察的内容之一。尿量和尿比重是反映肾脏毛细血管的灌流量，也是内脏血液量的一个重要指标，每小时的尿量不少于2030ml。