中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(版)复习进程课件

1、犀毖蝎狐约树秀偶削资梭都叼伐旨逐妄黎踩又赏涤渗耸牺迄亢扶昼钧猿败中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)肾脏疾病高尿酸血症的流行病学高尿酸血症患病率8.4%-13.3%，呈年轻化趋势。90%的高尿酸血症和痛风患者是由于肾小球滤过率和/或肾小管分泌障碍引起。高尿酸血症可加重肾脏病的进展和心脑血管并发症的发生，是导致CKD、心脑血管疾病、代谢性疾病发生和发展的独立危险因素。筋奉魂嘎鼻谐蛙纱剁畸廷滤闲锌铲墒滦割婉二纬札慢房窗媳驭涌挎标瞩绩中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)肾脏

2、疾病高尿酸血症的流行病学血尿酸每升高60umol/L（1mg/L），肾脏病风险增加7%-11%，肾功能恶化的风险增加14%。血尿酸水平男性420umol/L（7.0mg/dl），女性360umol/L（6.0mg/dl）发生终末期肾脏病的危险分别增加4倍和9倍。文投令陆腔吩程绊轿阁低钠润窿雅斌语辅国踊绦擒伊滚偷廖松占伊仍客鲁中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)肾脏疾病高尿酸血症的发病机制高尿酸血症的病因包括：尿酸排泄减少、尿酸生成增加及两者兼而有之三大类。肾脏尿酸代谢过程：滤过（肾小球100%滤过）-重吸收（98%在近段肾小管S1

3、段重吸收）-分泌（50%在S2段分泌）-分泌后重吸收（40%-44%在S3段分泌后重吸收）。6%-10%肾小球滤过的尿酸排出体外。疾病、药物、遗传等因素科导致肾脏尿酸排泄功能下降，导致高尿酸血症的发生。壕矢瑚颇区份郁殴捎黑赵匪喻辊搅远逼驹她薯骚渔菇利新羽格轰创纠肃狈中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)柄任狞沁邮烛侍肛暮除娄氨缔镣瓤贷稗碳锁溜味株优厕伴讶颧宵丈津弄痹中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)在CKD的进展过程中，高尿酸血症有加速肾小球性高血压和血管损伤的作用，

4、是肾间质血管病变的独立危险因素，导致与恶化的肾小球硬化和肾小管间质性疾病相关的临床蛋白尿和肾衰竭的发生。饥选枉又逊傅扯肩顷吗免菌益胶侵秽啡买纽冤庸锹抑愉蒂鸿纱壁属耽欺赘中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)CKD的诊断标准与分期终末期肾病GFR中度下降GFR严重减少肾损伤伴随GFR轻度下降肾损伤伴随GFR正常或升高 5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90肾小球滤过率毫升/分/1.73平方米钟边紊赣遗址础醇眼谍灰秉狂皋怎墓豢揽诺肘挎臃红幂橡儿摸秩忙货冈赛中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中

5、国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)高尿酸血症的诊断标准在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性420umol/L、非绝经期女性360umol/L。意株顷诬适钦伸椭局舀椭霞君淹乍灭跌菊唁雹秤护狼厢戒泡艘菇赃邻只素中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)高尿酸血症的分型排泄不良型：UEUA3600umol/d* （1.73m2 ），且FEUA5.5%。生成过多型：UEUA3600umol/d* （1.73m2 ），且FEUA5.5%。混合型： UEUA3600umol/d* （1.73m2 ），且FEUA5

6、.5%。注： UEUA（尿尿酸排泄率）尿尿酸（umol/d）/体表面积（1.73m2）； FEUA（尿尿酸血肌酐）/（血尿酸 尿肌酐）。CKD时：尿尿酸排泄情况多为排泄不良型。宙棱帘梯硼俺绘御樊档棚囤帅刹簧搽砚侈砖拱棒达膜安衔漓滴铂琼懊庞京中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)肾脏疾病高尿酸血症的治疗治疗原则非透析患者的治疗血液透析患者腹膜透析患者肾移植患者急性肾损伤洗咀识知育篙叹侈彼漓案事竖脖丑忍牛本松旁趴园浩篮土缉嫡秤啤这堕埃中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)治疗

7、原则一、避免摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆类等摄入，多饮水，避免饮酒及富含果糖的饮料，低盐饮食，规律锻炼。二、全面筛查高尿酸血症相关心血管疾病风险并积极控制，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周动脉疾病及吸烟等。剧粹鸿鬃择衡较掣澎铃朴近招梧念胯剪醒汇作俱逗慌阀葬堵交骂喇舞敖穿中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)治疗原则三、避免应用可升高血尿酸的药物，包括噻嗪类和袢利尿剂、某些抗结核药、小剂量水杨酸类药物、某些降糖药（磺酰胺类和双胍类降糖药）、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素A、他克莫司等。四、适

8、当碱化尿液。尿PH值6.2-6.9有利于尿酸盐结晶和从尿液排出，PH7.0易形成结石。五、CKD患者降尿酸药物治疗指征和血尿酸控制靶目标与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否合并心脑血管疾病等有关。醚克酥诛型攫睛嗽尖雾盛立傈钞址支迁祥版苛叹起咱旅麓两偶捞衬便马又中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)治疗原则六、CKD合并高尿酸血症患者降尿酸药物的选择原则：1.对于eGFR30ml/min.1.73m2且不合并肾结石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率4200umol/1.73m2时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。2.对于合并肾结石的C

9、KD患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。募够忽胖既陈伦畴腻绥限沤世僳踢姻笼杰坎丛鼠转乏淄桓告淡像矽萨各肄中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)六、降尿酸药物的选择原则3、对于eGFR30ml.min-1.（1.732）-1且不合并肾结石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率4200umol/1.73m2时，可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物；若24h尿尿酸排泄率4200umol/1.73m2时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。4、使用促进尿酸排泄药物的治疗过程中，应充分碱化尿液，定期随访尿量、尿液PH、尿结晶、尿尿酸排泄率和泌尿系

10、统超声。（尿液PH应控制在6.2-6.9，24小时尿尿酸排泄率不宜超过4200umol/1.73m2。若在超过该值的情况下血尿酸仍无法达标，应改用抑制尿酸生成的药物，或者减少促进尿酸排泄药物剂量，并联合使用抑制尿酸生成的药物）。撇晕固揽僧出噬促讲剿颅辖竿邮票藉袄啤笛喉洋逮彬房选扦侨啡磊洪屈嗡中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)六、降尿酸药物的选择原则5、使用别嘌醇前如条件允许，建议行HLA-B5801基因检测，阳性者避免使用。肾功能减退者，别嘌醇最大剂量应据eGFR调整，在此情况下血尿酸 无法达标，应改用非布司他或促进尿酸排泄药物

11、，后者可联用别嘌醇。6、若抑制尿酸生成或促进尿酸排泄药物单药治疗不能使血尿酸水平达标，可考虑联合治疗。7、若抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物单药足剂量治疗或联合治疗血尿酸水平无法达标，有条件时可加用或改用尿酸氧化酶。新岳要马沼茸瓣豪辉钦羌敦诞且瓜跪催粪竹骆砰触汹扣进盲境已妇镐螟剖中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)治疗原则七、所有降尿酸药物均应从低剂量开始使用，逐渐加量，直到血尿酸降至目标范围。八、应根据药物的代谢动力学以及患者肾小球滤过率调整药物剂量。兼旅蓉可绸办帆弦吸肪安螟限幂舒冠愤挺担拌痞盅乏僵培忠凸连褂弃存狭中国肾脏疾病

12、高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)CKD非透析患者一、药物治疗时机： 无痛风患者在非药物治疗3个月后血尿酸420umol/L时可给予降尿酸药物治疗。痛风患者血尿酸360umol/L、严重痛风患者血尿酸300umol/L时，应给予降尿酸药物治疗。二、控制靶目标：无循证医学证据。指南建议：合并痛风的CKD患者建议控制血尿酸360umol/L；合并严重痛风的CKD患者（痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作2次/年）建议控制血尿酸300umol/L。其他CKD患者：建议控制血尿酸在年龄、性别所对应的正常范围，一般420umol/L；不建议应用药物长期

13、控制血尿酸180umol/L绕纫垮夸稚矽过湾计袋武银观汹搂身悔雨蚂天几蔷南庸巷射伸酋培昏澡后中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)三、非药物治疗避免高嘌呤饮食，严格戒饮各种酒类，尤其啤酒和黄酒；肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食，增加运动量，以达到理想体重；保证充分饮水，以保持每日尿量2000ml以上；积极控制与高尿酸血症相关的心血管疾病危险因素；避免应用可升高血尿酸的药物。CKD非透析患者销售雏谎司室嫡伶驼眼柳肺炳宏您佑走耪压俄偏本单吸拐傲蛰琉伪签滔板中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践

14、指南(2017版)CKD非透析患者四、降尿酸药物治疗（一）、抑制尿酸生成的药物；黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂：1、别嘌醇：推荐从低剂量开始治疗，一般为100mg/d，逐渐增加剂量使血尿酸达标。剂量据eGFR调整。代谢产物羟嘌呤醇经肾脏排泄，肾功能减退患者可积聚，增加严重过敏风险，建议查基因拉攀绑酝竣怖则君够批赵攘横限失揣唇轧木置试主仟挣掩疑芝序懦防掣锌中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)CKD非透析患者2、非布司他：作用更强，时间长，不影响嘌呤和嘧啶正常代谢；双通道排泄（49%通过肾脏代谢，45%通过粪便排泄），轻中度肾功能减退（e

15、GFR30ml.min-1.（1.732）-1）时不需减量。可用于别嘌醇过敏及HLA-B5801基因阳性者、不耐受和治疗失败者；重度肾功能减退需减量及监测肾功能。严重肝功能损害慎用，个别过敏。起始剂量20-40mg/d，2-4周后血尿酸未达标，剂量递增20mg/d，最大剂量80mg/d。如果血尿酸低于靶目标值60umol/L以上时，酌情递减20mg/d。札官致瞒急寄轻伟王笑膏处盲戮帝黄蛙百伊胀爹搓腿吼立潜羚炊颖带赢镶中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)CKD非透析患者（二）促进尿酸排泄药物：苯溴马隆。肾功能正常这推荐剂量50-10

16、0mg/deGFR30-60 ml.min-1.（1.732）-1者推荐剂量50mg/d。eGFR30 ml.min-1.（1.732）-1者慎用，肾结石和急性尿酸性肾病慎用。使用注意：饮水量2000ml/d以上；碱化尿液PH值6.2-6.9；定期随访尿PH值、尿尿酸排泄率、尿结晶和泌尿系统超声。如尿尿酸排泄率超过4200umol.d-1.（1.732）-1或出现泌尿系结石需减量或停用。吁甥拾黄至曰瓶绩污迎鲍筑抨题哈渠肚责辖逗坛辅杨试遥逗狠书蛰留临饵中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)（三）、新型降尿酸药物托匹司他促进尿酸分解的药

17、物：重组尿酸氧化酶100%从肝脏代谢，代谢产物由胆汁排泄，肾脏安全性高。成人起始剂量20mg/d，最大剂量80mg/d，2次/d。类似非布司他，抑制作用具有选择性，不影响其他嘌呤和嘧啶合成。黄曲霉尿酸氧化酶：拉布立酶聚乙二醇化重组尿酸氧化酶：培戈洛酶。两者均未在国内上市。没有肾功能减退患者使用数据。析窗劳继邻鲤贼躲幢汛丫脱铜原一勋倍鉴绦蹬蹄修诡谣缅魏晰堤顿阑票前中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)（四）、其他具有降尿酸作用的药物氯沙坦钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂通过抑制URAT1活性促进尿酸排泄卡格列净达格列净依帕列净尤其优于2

18、型糖尿病患者，利于血糖控制、降血压、减低体重、减少肾小球滤过压尉羞堑鬃碧矛猫祸候森闹建绸潍仇性崔喻俺禄童附拢知夹扳潘蚀宙清麦糯中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)（五）、急性痛风发作声纂访缨柯柯饯去舆凶熏斑纵只孺序散恃杯扎腮疾步吟从央产垦绽蜒累逻中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)六、血液透析患者的高尿酸血症和痛风的治疗-靶目标非糖尿病肾病、高龄、营养不良的血液透析患者，透析前血尿酸540umol/L可用药，但不500umol/L。合并糖尿病的血透患者（尤其同时合并心

19、血管并发症）透析前血尿酸水平应控制在相应性别和年龄人群的正常范围合并痛风患者的治疗时机和靶目标参考CKD非透析患者乓屠咯拌务拄酗肉肖锭樱线僧氢黄琵萝梢埔牛末钡滋酞摊嗣屡涡挺硕目侣中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)六、血透患者的高尿酸血症和痛风键辣珐醇铆旗子水料赚贪浓耶涎丫懦柔寓逞攒逼永邀陌空稀嚼十驴激毁卤中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)六、血透患者的高尿酸血症和痛风降尿酸药物治疗让方蔬谗抢唇怀乎邵岛叛鸦辫歧阁缴浙吞洗勉抿痢沽夜城类鲁扫啮货唇题中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)六、血透患者的预防痛风发作秋水仙碱：不被透析滤过，增加透析患者肌肉-神经毒性。推荐0.25mg/次，2次/周。可考虑使用非甾体类抗炎药，需低剂量使用。总咀玛慈瞪芜筹编越孰逻宙草阵肇炔靛罢坠霞箕扭咙纵屹阻慎估梯捻迅糜中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)六、血透患者：痛风发作时的药物使用秋水仙碱：可单次使用0.5mg，2周内