医学影像学课件：头颈部影像诊断

1、1头颈部影像诊断2简介范围: 颅底至胸廓入口特点: 解剖细微复杂,内容繁琐检查技术: CT、MRI为常规3主要内容眼和眼眶耳部（颞骨）鼻腔和鼻窦口腔颌面部咽部喉部颈部（甲状腺、甲状旁腺、颈部间隙）颅底和颅神经4一、眼和眼眶5眼眶概观为四边锥体形骨性深腔开口（底）向前、向外，尖向后、向内由额骨、筛骨、泪骨、腭骨、上颌骨、颧骨、蝶骨7块骨构成成人眶深40-50mm 6眼眶整体观筛骨眶板泪骨泪骨小凹上颌骨额突眶下裂颧骨蝶骨大翼视神经孔蝶骨小翼额骨眶板筛前后孔眶下沟（管）上颌骨眶面腭骨眶突眶上裂 颧额缝眶上切迹眼眶通道眶上裂：蝶骨大小翼间，外段硬脑膜封闭，内段有动眼、滑车、外展及三叉神经第一支眼神经以

2、及眼静脉通过，与颅中窝相通眶下裂：眶外、下壁之间，与翼腭窝、颞下窝相通，有三叉神经第二支上颌、颧、蝶腭神经节的眶支及眼下静脉至翼丛的吻合支经过视神经管：蝶骨小翼的二个根与蝶骨体外上面形成，沟通眶尖至颅中窝。视神经及其鞘通过，眼动脉包在硬脑膜内，位于视神经下方（解剖重要）8眼外肌 眼外肌为横纹肌，除下斜肌，均起于Zinn氏总腱环，止于巩膜上直肌（动眼），下直肌（动眼），内直肌（动眼），外直肌（展神经）上斜肌：肌腱穿过滑车, 成人滑车（滑车小凹）常见骨化 ，由滑车神经支配下斜肌：起始于鼻泪管上端开口外侧的上颌骨眶面，由动眼神经支配上睑提肌：最薄，在上直肌与眶顶壁间前行，腱膜呈扇形附着于眼睑，由动眼

3、神经支配9眼眶肌肉视路视神经：全长5cm，直径3mm，分成颅内、管内、眶内（最长）、球内段（最短）。 它是视网膜神经节细胞的轴突集合形成的纤维束，视神经有髓鞘，但其中无Schwann氏细胞。视神经鞘由软脑膜、蛛网膜、硬脑膜构成， 存在硬膜下隙、蛛网膜下隙，与颅内蛛网膜下腔沟通 视交叉：横径10-20mm，前后径4-13mm，厚2-5mm，5%沟内，12%垂体窝前上，79%窝上，4%窝后上方。视交叉位于蝶鞍上方5-10mm视束：视神经纤维经视交叉后位置重新排列的一段神经束外侧膝状体：后丘脑一部分，视束的视觉纤维止于外侧膝状体的节细胞，在此交换神经元后发出神经纤维视辐射：扇形分布，绕侧脑室的下角和

4、后角视皮层：枕叶纹状区11正常CT表现CT扫描对骨性结构显示清楚，三维CT成像可以直观显示眼眶的损伤情况，以横轴位及冠状位最重要，采用骨算法。软组织病变，建议MR眼和眼眶眼环：眼球壁呈均匀浓密的环形影晶状体：梭形，高密度玻璃体：圆形，低密度*12滑车上直肌群上睑软组织滑车眼球上壁眶内脂肪组织上直肌及上睑提肌颞窝颅前窝额骨额窦眼眶额骨眶突（上壁）13. 眶上壁14. 额骨鳞部15. 颞骨鳞部*13泪腺上斜肌筛前动脉管上睑软组织内眦眼球泪腺眼环7. 眶内脂肪组织8. 上斜肌9. 颞窝10. 颅前窝11. 颅中窝12. 额骨鼻突13. 额窦15. 额骨眶突16.筛前动脉管17. 额蝶缝18. 眼眶1

5、9. 蝶骨大翼（外壁）20.蝶鳞缝21. 颞骨鳞部22.蝶鞍23.鞍背24.眶上裂*14前房内眦晶状体泪腺眼球眼环内直肌外直肌视神经肌锥内间隙颞窝颅中窝 鼻骨上颌骨额突筛窦眼眶颧骨眶突（外壁）20. 蝶骨大翼22. 视神经管*15泪囊翼腭窝眶下裂上睑软组织 鼻泪管（11）眼球眶内脂肪组织下直肌颞窝翼腭管中颅窝鼻骨上颌骨额突12. 筛窦13. 颧骨眶突15. 眼眶16. 眶内壁17. 蝶骨大翼18. 眶下裂20. 蝶窦1617正常视神经管HRCT表现轴位冠状位前床突视神经管圆孔蝶骨翼突18正常MRI表现MR扫描对软组织病变的显示明显优于CT常用轴位和斜矢状位，必要时冠状位常用轴位T1WI, 轴位

6、冠状位斜矢状位T2WI+FS, 增强后轴冠斜T1WI+FS合理选择新技术，如脂肪抑制序列、DWI、动态增强扫描等19正常MRI表现眼与眼眶眶骨：皮质骨无信号、松质骨含脂肪呈高信号玻璃体：T1WI低信号，T2WI高信号晶状体：T1WI等高信号，T2WI低信号眼球壁：薄，中等信号眼外肌和球后视神经：中等信号眶内间隙：含丰富脂肪，脂肪呈高信号，压脂后呈低信号T1WI20T2WI眼眶、玻璃体、晶状体、眼肌、视神经、前房、泪腺21冠状位、轴位T2WI+压脂22斜矢状位T2WI+压脂23增强后冠、斜矢、轴位TIWI+FS24眼和眼眶视网膜母细胞瘤(retinoblastoma, RB) 临床与病理胚胎性恶

7、性肿瘤，起源于神经外胚层（视网膜的神经元细胞或神经节细胞），婴幼儿眼球内最常见的恶性肿瘤， 3岁以下白瞳症（猫眼），眼球突出，视力减退，常单眼发病，但很快可发展至双眼钙化率95，是诊断的重要依据之一CT分期：眼内期、眼外眶内期、眶外期25眼和眼眶视网膜母细胞瘤CT（首选）眼球内实质性肿块，好发于后半部特征表现伴有斑块状或斑点状钙化肿瘤较大眼球增大，眼球突出视神经增粗肿瘤沿视神经向颅内蔓延可伴有视网膜脱离26眼和眼眶视网膜母细胞瘤转移途径沿视神经扩散至眶尖入颅侵犯软脑膜瘤细胞扩散至脑脊液，种植到脑和脊髓，对侧视神经血性播散导致肺，脑及其他器官转移27视网膜母细胞瘤（眼内期）28视神经受侵（眼外眶

8、内期）眼内期29眼和眼眶视网膜母细胞瘤MRI（主要意义在分期）T1WI等低信号,T2WI为等高信号钙化表现为低信号增强有中等至明显强化可显示视网膜下积液（网脱）可显示颅内播散30ABCD31眼和眼眶海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)临床与病理缓慢渐进性眼球突出，发生于眶尖部可影响视力，肿瘤较大可影响视力由血窦和纤维间质构成，有完整纤维包膜。实质为静脉畸形，非真正肿瘤，切面呈海绵状、多孔，为大小不等形状各异的血管窦构成，内充满血液是成人眶内最常见的良性肿瘤32眼和眼眶海绵状血管瘤CT大多位于肌锥内，边界清楚，密度均匀，呈椭圆形，钙化少见（静脉石形成）肿瘤不侵犯眶尖脂肪（眶尖

9、空虚征）增强扫描有特征的“渐进性强化”眼外肌与视神经受压移位可压迫眶骨33眼和眼眶海绵状血管瘤MRI（首选）肌锥内最常见T1WI等低信号，T2WI高信号边界清楚，周围结构推移增强检查肿瘤呈“渐进性强化”特征动态增强曲线呈持续上升型34CT平扫+增强35T1WIT2WI36MR增强扫描*3738眼眶骨折眶内壁：最常见眶下壁：其次，易漏诊，结合冠状位、脂肪下疝眶上壁眶外壁：常合并多发伤，颧弓骨折视神经管骨折：视力严重下降，甚至失明39眼眶骨折常见并发征象邻近眶内软组织疝入鼻副窦相应眼肌肿胀增粗、模糊、密度增高邻近鼻窦内积血眶内积气眼肌嵌顿于骨折塌陷处（少见）40眶内壁骨折41眶内、下壁骨折*42眶

10、外壁骨折43眶上壁骨折44二、耳部45正常CT表现耳部 横断面（从下往上）咽鼓管层面鼓岬层面（中鼓室内侧面）前庭层面锤砧关节层面水平半规管层面（外半规管）上半规管层面 咽鼓管层面咽鼓管乳突蜂房颈动脉管颈静脉孔骨性外耳道 鼓岬层面乳突蜂房咽鼓管鼓室耳蜗底周 鼓岬颈动脉管48前庭层面乳突蜂房前庭耳蜗顶周 后半规管49锤砧层面锤骨头 砧骨短脚锤砧关节 前庭锥隆起乳突窦 乳突窦入口 后半规管50水平半规管层面内听道 耳蜗顶周锤砧关节 前庭乳突窦入口 水平半规管前庭导水管51上半规管层面内听道上半规管乳突蜂房 前庭导水管连接前庭与后颅窝与后半规管走向方向一致，与内听道呈喇叭形小于1.5mm53大前庭导水

11、管54耳部中耳乳突炎临床和病理急性化脓性中耳炎：多由咽鼓管侵入鼓室，累及鼓室、咽鼓管和乳突。儿童好发。慢性分为单纯型、肉芽肿型、胆脂瘤型：多源于未消散的急性或亚急性中耳炎，持续中耳渗出液导致中耳组织学及生物学的改变。55临床和病理单纯型：最常见。炎症主要局限于鼓室粘膜层，粘膜充血增厚，也称粘膜型。肉芽肿型：坏死型或骨疡型。多见于气化差、板障型或硬化型乳突，破坏较广，炎症侵入骨质深部，造成听小骨及乳突窦周围骨质坏死，同时伴有肉芽组织或息肉形成。胆脂瘤型：耳部中耳乳突炎56耳部中耳乳突炎CT急性：密度增高，可出现液平单纯型：鼓室粘膜增厚，听小骨未见异常肉芽肿型：上鼓室、乳突窦入口和乳突窦可见骨壁破

12、坏，模糊，肉芽组织显示为高密度软组织影，可强化57单纯型58中耳炎脑脓肿59耳部胆脂瘤临床与病理中耳乳突腔内的角化复层鳞状上皮团块，属慢性中耳炎上鼓室是最常见发病部位长期持续性流脓鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物质60耳部胆脂瘤CT上鼓室、乳突窦入口和乳突窦内软组织肿块影骨质破坏，边缘光滑并有骨质增生硬化无强化听骨链破坏，严重者破坏乙状窦壁、鼓室天盖、半规管等*61胆脂瘤6263三、鼻和鼻窦64正常CT表现鼻和鼻窦额窦筛窦上颌窦蝶窦鼻甲、鼻腔、鼻道65额窦上颌窦筛窦眶上壁眶外壁眶下壁眶内壁鸡冠窦口鼻道复合体中鼻甲中鼻道下鼻甲下鼻道钩突硬腭66鼻骨

13、上颌骨额突筛窦蝶窦上颌窦眶外壁（蝶骨大翼）眶内壁（筛骨纸板）中鼻甲中鼻道67鼻和鼻窦鼻窦炎临床与病理继发于急性鼻炎或上呼吸道感染，还有特殊类型的变态反应性鼻窦炎上颌窦发病率最高，筛窦其次可分为急性期和慢性期，慢性期可见中鼻甲息肉样变和鼻内息肉68鼻和鼻窦鼻窦炎CT急性期粘膜水肿，窦内分泌物潴留，可见气液平，增强可有强化慢性期粘膜增厚，窦壁骨质硬化或骨质吸收697071咽 部72咽部的解剖范围：上起颅底，下达第6颈椎平面。前壁不完整，分别通入鼻腔、口腔和喉腔；后壁借疏松结缔组织连于椎前筋膜鼻咽：上起颅底、下至软腭前壁：鼻后孔及鼻中隔后缘顶壁：蝶骨体和枕骨斜坡侧壁：左右对称，咽鼓管咽口、圆枕、咽隐

14、窝后壁：枕骨基底、C1，2口咽：上起软腭，下至会厌游离缘，是呼吸和消化的共同通道。前方依次为软腭舌面、舌根、会厌731. 鼻咽2. 口咽3. 喉咽4. 蝶窦5. 颈椎6. 舌7. 软腭123456774正常CT表现鼻咽部咽鼓管咽口：隆突前方凹陷咽鼓管隆突（圆枕）咽隐窝：隆突后方斜形裂隙头长肌：咽后间隙咽旁间隙：咽侧壁外侧，含脂肪组织75咽鼓管咽口、圆枕、咽隐窝7677正常MRI表现鼻咽部：MR具有良好的组织分辨率，能显示粘膜、肌肉、肌间隙、血管等结构咽腔、粘膜:T1略高信号，T2高信号，增强后明显强化圆枕是鼻咽部的重要标志、咽鼓管咽口、咽隐窝咽周肌群（翼肌、头长肌、腭肌等）咽旁间隙、咽后间隙7

15、8T1WIT2WI+压脂T1WI+压脂+增强鼻咽79T1WI-压脂-冠状位-增强T1WI-压脂-矢状位-增强80咽部鼻咽纤维血管瘤临床与病理1025岁男性青少年，青少年出血性纤维瘤起源：枕骨斜坡、蝶骨体及后鼻孔的骨膜含丰富血管组织和纤维组织基质，血管壁薄，缺乏弹性属良性，但无包膜具有侵袭性，可压迫及破坏邻近骨质，侵入鼻窦、眼眶、翼腭窝等反复大量出血81咽部鼻咽部纤维血管瘤CT鼻咽顶部软组织肿块，与肌肉组织分界不清肿瘤侵犯范围可以非常广泛，侵入翼腭窝最为常见，也可侵入颞下窝、上颌窦后外壁、眼眶有明显增强及延时增强效应（特征）可压迫破坏邻近结构82MRT1WI呈均匀的等或稍高信号，T2WI呈高信号

16、或等低信号肿瘤内丰富血管因流空效应呈低信号条状影，又称“椒盐征”增强后明显强化对骨质结构的破坏显示欠佳83青少年纤维血管瘤MR-T1WI平扫MR-T1WI增强MR-T1WI增强 冠状位8485CT平扫：同前病例，骨质破坏86咽部鼻咽癌临床与病理我国南方最常见的恶性肿瘤之一好发于鼻咽侧壁（咽隐窝）和顶壁发病因素：遗传、EB病毒、环境等早期症状隐蔽，鼻塞、耳鸣、耳闷、涕中带血，有时先发现颈部淋巴结肿大而就诊87临床与病理起源：呼吸道柱状上皮，分鳞癌、腺癌、未分化癌蔓延途径：向前：经鼻后孔入鼻腔，还可侵犯翼腭窝；向前上：经眶下裂入眶尖，球后；向上：蝶窦、斜坡、经颅底卵圆孔、破裂孔进入海绵窦；向外：咽

17、旁间隙、翼内外肌、咬肌、颞下窝；向后外方：颈动脉鞘向下：口腔（软腭、扁桃体）向后：椎前肌肉及筋膜咽部鼻咽癌*8889咽部鼻咽癌CT鼻咽腔变形，不对称：一侧咽隐窝消失，变平为最常见的早期表现鼻咽侧壁增厚、鼻咽腔内软组织肿块：12mm咽旁间隙狭窄，咽周肌群侵犯继发表现：咽鼓管开口闭塞致同侧分泌性中耳炎颅底骨质破坏：沿神经、血管间隙蔓延，致颅底骨性孔道扩大或破坏，卵圆孔、破裂孔等（优于MR）颅内侵犯：累及海绵窦、颞叶、桥小脑角区增强扫描：轻中度强化，密度不均淋巴结转移：早期即可发生901.鼻咽腔软组织影2.咽旁间隙狭窄3.颅底骨质破坏4.同侧乳突炎91颈部淋巴结转移92鼻咽顶壁及侧壁软组织影，翼突内

18、外侧板破坏93咽部鼻咽癌MRI鼻咽腔变形，不对称：一侧咽隐窝消失，变平为最常见的早期表现肿瘤的信号：T1WI等信号，T2WI较高信号咽旁间隙狭窄，咽周肌群侵犯同侧鼻窦、乳突粘膜增厚或积液：T2WI高信号增强：轻度或中度强化颅底骨质破坏：低信号骨皮质不完整或髓质高信号消失颅内侵犯：冠状位显示好，颅内明显强化病灶颈部淋巴结转移：增大，中央可见液化坏死，冠状位显示好949596鼻咽CAT分期T1：局限于鼻咽；T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙；T3：侵犯颅底、翼内肌；T4：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内(海绵窦、脑膜等)。N分期N0： 影像学及体检无淋巴结转移证据；N1a： 咽后淋巴结

19、转移（Ia）；N1b：单侧I b、Va区淋巴结转移且直径3 cm；N2： 双侧I b、Va区淋巴结转移，或直径3 cm，或淋巴结包膜外侵犯；N3：IV、Vb区淋巴结转移。M分期M0：无远处转移；M1：有远处转移(包括颈部以下的淋巴结转移)鼻咽癌TNM分期(2008年)98I：颏下级颌下 Ia：颏下（偏前） Ib：颌下（偏后）II：颈内静脉链上组III：颈内静脉链中组IV：颈内静脉链下组V：颈外侧区（胸锁乳突肌后、斜方肌前、锁骨） Va：上半部 Vb：下半部IV：中央区（气管前，喉前，气管旁）VII：上纵隔颈部淋巴结分区影像学检查的作用鼻咽CA的诊断、分期、放疗野设计、放疗后复查对放疗后的评价：

20、3个月可见粘膜肿胀、咽隐窝消失、双侧乳突炎，颈部淋巴结缩小；6个月后出现粘膜萎缩、咽隐窝重新出现、颈部淋巴结进一步缩小99100 鼻咽CA（T2N3M0）放疗前（上排）、后（下排）101 鼻咽CA（T2N1bM0）102放疗后咽旁间隙及颈部淋巴结均明显减小消失103喉 部喉咽：又称下咽。上起会厌游离缘，下至环状软骨下缘。前壁为会厌、杓会厌皱襞和杓状软骨围成喉的入口，其后方裂隙状封闭部分称环咽喉间隙。喉口两侧为梨状窝104105正常CT表现喉部舌骨体层面舌骨下层面甲状软骨切迹层面室带层面声带层面声门下区层面106舌骨体层面会厌 会厌谷舌会厌皱襞喉前庭（喉腔）舌骨体咽后间隙107舌骨下层面舌骨下缘

21、梨状窝下部会厌前间隙颈血管鞘咽后间隙108甲状软骨切迹层面甲状软骨切迹杓会厌皱襞喉腔梨状窝会厌前间隙甲状软骨109室带层面（假声带）甲状软骨结节杓会厌皱襞喉腔杓状软骨甲状软骨110声带层面倒“V”字形甲状软骨杓状软骨杓状软骨底喉旁间隙声带游离缘声门裂前联合（2mm）111声门下区层面环状软骨喉室腔椭圆形甲状腺颈总动脉112喉部喉癌CT可见肿瘤部位软组织不规则增厚和肿块肿块边界欠清，密度不均，可有增强喉腔变形临床医生根据喉镜和活检，确诊不难CT的作用是观察肿瘤的侵犯范围，有无跨越几个解剖区域，决定手术方案113喉部喉癌CT声门上型癌：会厌游离缘或杓会厌皱襞软组织增厚或肿块，会厌前间隙和喉旁间隙受侵声门型癌：双侧声带不对称，一侧声带毛糙增厚或局限结节，侵犯前联合后向对侧声带蔓延，向前可破坏甲状软骨声门下型癌：原发少见，受累多见。声带下至环状软骨间软组织肿块形成贯声门癌：喉癌晚期表现，肿瘤占据整个喉腔114喉CA（声门型）115声门上型116声门上及声门侵犯（贯声门癌）117颈 部118正常CT表现舌骨平面（略）甲状软骨板平面（略）环状软骨平面甲状腺体部平面甲状腺下平面119环状软骨