舒张性心衰之诊疗…超声心动图之价值课件

1、舒张性心衰之诊疗超声心动图之价值内容舒张性心衰的诊断舒张功能不全的超声评价舒张性心衰的治疗心脏的功能起搏功能兴奋功能传导功能收缩和射血功能舒张和充血功能调节功能内分泌功能心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩舒张运动的协调性心脏机械结构的完整性瓣膜功能完好心力衰竭通常是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环淤血的表现。心力衰竭时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现故又称之为充血性心力衰竭少数情况下是指心肌收缩力尚可使心排血量正常，但由于异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血

2、，称为舒张性心力衰竭。慢性收缩性心力衰竭治疗建议 2001充血性心力衰竭的诊断美国国立心肺研究院的诊断标准主要条件：肺部啰音胸部X线有充血性心力衰竭表现肺动脉楔压或左室舒张末压1.87kPa(14mmHg)次要条件：有第三心音心脏指数（CI）2.2L/(min*m2),动静脉血氧差5.5%或中心静脉血氧铇和度56%中心静脉压升高动脉血氧分压7.33kPa(55mmHg)凡符合上述一项主要条件和任何一项次要条件或同时具备三项次要条件可诊断充血性心力衰竭Framingham心力衰竭诊断标准主要条件：夜间阵发性呼吸困难和（或）睡眠时憋醒颈静脉怒张或搏动增强肺部啰音和（或）呼吸音减弱，尤其是双肺底心脏

3、扩大急性肺水肿非洋地黄所致交替脉第三心音奔马律颈静脉压升高0.147kPa(150cmH2O)循环时间25sX线胸片中、上肺野纹理增粗或见到KerleysB线肝颈静脉回流征阳性Framingham心力衰竭诊断标准次要条件踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加无上呼吸道感染的夜间咳嗽劳力性呼吸困难淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适胸腔积液潮气量降低最大量的1/3主要或次要条件对治疗的反应，5天内体重下降4.5kg判断方法具有两项主要条件或一项主要及两项次要条件可确诊NEJM 1971:285;1441BOSTON心力衰竭诊断标准1病史评分2、物理检查评分3、胸部X线检查评分休息状态下呼吸困难4分心

4、率异常90110bpm1分肺泡性水肿4分端坐呼吸4分心率异常110bpm2分间质性肺水肿3分夜间阵发性呼吸困难3分颈静脉压升高0.147kPa(6cmH2O)2分双侧胸腔积液2分平地走路时呼吸困难2分颈静脉压升高0.147kPa (6cmH2O)并有肝大或浮肿3分心胸比率0.5（后前位）3分爬坡时呼吸困难1分肺底部啰音1分肺尖部血流重分布2分啰音超过肺底部2分哮鸣音3分第三心音3分舒张性心衰的诊断ESC 2008年建议需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的症状和体征。左室收缩功能正常或仅有轻度异常(LVEF45-50%)。左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。AHH/AC

5、C 2009年慢性心力衰竭诊治指南有典型的心力衰竭症状和体征，超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）中国舒张性心力衰竭诊断标准 （2007指南）有典型心衰的症状和体征；LVEF正常（45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒张功能异常的证据；UCG检查无瓣膜病，心包疾病。DHF诊断步骤(ESC共识,2007)HF的症状或体征LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mmHg或左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒 :. E

6、/A DT. 肺静脉血流. 左房扩大 . 左心室肥厚. 房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlDHF组织多普勒E / E 8 From Paulus. Eur Heart J. 2007正常舒张功能的含义舒张早期心室能迅速主动松弛抽吸血液，完成约60-70%的充盈量舒张中晚期在正常心室充盈压（主要指心房平均压）状态下心室能充分被动舒展，接受容纳其余30%-40%的充盈量随运动负荷增加，上述充盈量能随之增加。 主动舒张 松弛性快速充盈期心肌纤维恢复至收缩前长度和张力的性能，需要耗能（占心肌能耗15%）。该过程的分子机制： 细胞浆内Ca+重吸收回肌浆网，恢复收缩

7、前水平。肌球-肌动蛋白横桥分离，粗、细肌丝恢复到收缩前位置。生理特性体现在等容舒张期心室内压力下降的速率，衡量指标为等容松弛时间常数tau。Relaxation Max Dp/dt5mmHgLVEDP-dp/dt the rate of LV relaxation tau calculation the time constant of isovolumic relaxation左室心肌松弛时间1.6kPa（12mmHg）左室心肌松弛时间常数40ms，评价舒张功能的金标准评价心功能的超声技术M型超声，二维超声心动图，频谱多普勒技术。组织多普勒技术，AQ，三维超声心动图评价参数心室腔大小心肌运动

8、速度收缩功能每搏量，每分钟射血量心脏指数射血分数室壁节段运动异常积分左室收缩末容积舒张功能舒张功能不全的超声评价二维超声心动图NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005正常人 23 6 ml/m2 松弛异常 25 8 ml/m2 假性正常 31 8 ml/m2 （34ml/m2 ）限制性充盈 48 12 ml/m2 J Am Coll Cardiol, 2005; 45:87-92左心房容量指数（LA容量/体表面积）与舒张功能异常呈正比 多普勒超声心动图二尖瓣血

9、流频谱肺静脉血流频谱组织多普勒血流扩布速度Doppler SignalsMeasurementsTransmitral InflowPeak E wavePeak A waveE/A ratioDecelerationA wave durationIVRTTime to onset of EPulmonary Venous FlowPeak S wavePeak D wavePeak AR waveAR duration Doppler Tissue Imaging Peak Em velocityTime to onset of EmFlow propagation velocityVp二尖

10、瓣血流频谱常用指标二尖瓣血流舒张早期峰值流速E峰：与舒张早期主动松弛有关二尖瓣舒张晚期血流峰值流速A峰：其高低与左室的顺应性及左房收缩力有关E/A比值（正常E/A1）E峰减速度时间（DT），心肌的松弛功能异常时，DT延长。左室等容舒张时间（IVRT）心动周期正常值：E/A = 0.75 1.5 DT：160 -240ms IVRT的正常值：60-90ms检测方法high normal delayed relaxationfilling pressure左房压对左室等容舒张时间的影响二尖瓣血流EA比与预后的关系； 肺静脉血流频谱常用指标收缩期峰（S波）值流速（PVs）舒张期峰值流速（PVd）减低

11、左室舒张早期松弛延缓房缩期流速Pva:正常35cm/s增大,持续时间延长左室僵硬度增加A波间期（PvaD）:正常Ad / PvaD 1PVs/PVd:正常值S/D1SDAr 检测前提：窦性心率，连接ECG获得清晰肺静脉血流频谱 检测指标：S/D比值，PV频谱Ar时间 检测方法a reversalMitral A durationPV a duration肺静脉S波幅度与左心房压力呈反比波是左心房舒张与二尖瓣环向心尖运动共同作用使心房压力减低，在心室收缩期与肺静脉之间形成一定压力阶差的结果。心房压力增高，则该时相压差和回心血量减少。即S波大小与左房压力呈负相关（0.88）。 S/D 1提示左房压

12、增高。多普勒超声心动图小结EA舒张功能正常松弛性和顺应性正常IVRT= 60 90msEDT=160 240msE/A = 1S/D 1Ar 1舒张功能轻度减退松弛性 ：IVRT： 90msEDT： 240msE/A： 1Ar： 1舒张功能中度减退顺应性中度 IVRT：= 60 90msEDT： = 160 240msE/A： = 0.75 1.5S/D： 1Ar： 35cm/sAd/ Ard：1假性正常和正常人对瓦氏动作反应不同 舒张功能重度减低顺应性严重-限制型充盈IVRT：= 60msEDT： = 1.5 S/D： 35cm/sAd/ Ard ： 100ms 60-100 11.5EDT

13、(ms) 160-240 240 1 160-240 1 1 1 1 Ar(cm/s 35 1 111 35 45 NMild 200 1 35 20 45 Mild-mod 200 1 35 20 45Moderate 1-2 150-200 0.5- 35 20 2 150 35 20 45估测左室充盈压升高的指标Enlarged LAdeceleration time (DT) 20 mmHgprovided that LVEF is abnormal eg. 2E / Em 15 indicates PCWP 20 mmHguseful even in AF, sinus tachyc

14、ardiabut not accurate in constrictive pericarditisPV velocity : PVs 50% PVd, provided that no MR +mitral A duration 35cm / sE / Vp 2超声心动图表现评价舒张功能的限制心率前后负荷二尖瓣返流严重程度年龄肥厚心肌病及缩窄性心包炎技术要求等舒张性心力衰竭的治疗治疗目标减轻充血控制高血压预防和治疗心肌缺血预防心动过速维持心房的收缩功能阻止心肌纤维化、促进左室肥厚逆转改善左室松弛功能舒张性心力衰竭的治疗尚未明确利尿剂治疗高血压ACE抑制剂、ARBS中性结果受体阻滞剂无相关研究钙通道阻滞剂无相关研究醛固酮受体阻滞剂TOPCAT限钠心力衰竭的治疗现状收缩性/射血分数降低的心力衰竭循证医学多项随机、双盲、对照临床试验基于预后的治疗措施在病理生理与治疗方面普遍取得共识舒张性/射血分数正常的心力衰竭医学个案机理研究和非确定性试验基于症状的经验性治疗措施有关机制与治疗的共识有限随机试验的结果通常与观察研究数据不一致医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 (I A)医师应当控制心