精-医疗机构等级评审中的药事管理及质量控制课件

1、医疗机构等级评审中的 药事管理及质量控制医院评审标准实施细则工作指南加强日常管理持续质量改进实施规律医院评审标准第三章 服务质量安全管理与持续改进第27节 医技质量安全管理：药事管理 标准15多少条款？核心？ P124130认真学习条款的内容，领会要点，清楚每1条款需要做什么？可以用哪些方法去做？药品管理与质量控制 （3.27.12，3.27.3.1）妇幼保健院评审标准培训教材药事管理与药物治疗学委员会（3.27.1.1）相关的药事管理小组：抗菌药物麻精药品高危药品合理用药处方点评与干预药品不良反应监测人员组成：？会议内容： 多数为新药引进讨论；主任委员1人签字，无评审表决通过人数及意见；药学

2、专业人才培养医疗机构药事管理规定药品购进（3.27.2.1）有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，供药渠道，由药学部门统一采购供应处方管理办法第十六条规定医疗机构应当按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂12种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外。 1.通用名是国家药典或药品标准采用的法定名称。通俗地说就是化学名。 如：通用名氨氯地平 商品名络活喜、欣络平、缬平2.医疗机构处方常用药品通用名目录，不分盐基、剂型、规格、溶剂、酸根、配比。注射用的药品一律用“XXX注射剂”，口

3、服制剂中糖衣片、普通平片、分散片一律用“XXX片”。3.因特殊诊疗需要可选用除注射、口服两种以外的其他剂型以及特殊规格，如：适用于婴幼儿的剂型、规格；眼科用药；基础输液等。但要求单独备案、备查。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。药品购进（3.27.2.1）处方集：根据本医疗机构的性质、功能、任务、相关的治疗指南等按药品通用名编制的一本药物手册。内容分为：总论、各论、附录。还要加入国家基本药物、抗菌药物分级等信息。由药事管理委员会组织编制，便于携带。12年修订一次基本用药供应目录：根据处方集的药品通用名名称由药事管理委员会科学、公开、公平地遴选出本

4、机构使用的所有药品，按通用名、剂量、规格、包装、医保信息等制定一个目录。人手一份。综合医院评审要求效期、高危、相似药品管理（3.27.2.2）“有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。”“药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则”制度及处理流程近效期药品记录本HIS系统警示高危药品全院统一标识高危药品标示一品多规一品多规看似与听似冷藏药品药房温湿度记录表保障药品运输安全及质量冰箱温度监控系统冰箱温度时时监控冰箱温湿度监测TPN、基本药物的管理（3.27.2.62.7）急救药品、病区备用药品管理（3.27.2.8）由医务处、护理

5、部、药学部门联合、至少每季核查各诊疗单元的急救备用药品，数量账卡一致召回药品管理（3.27.2.9）收集“有制剂质量改进措施和召回制度。”（3.27.2.5 A） 药品质量监控体系（3.27.2.3） 药品信息管理系统（3.27.2.10） 亮红灯特殊管理药品（3.27.3.1）麻醉、精神药品管理组织管理小组主管院长负责，由医务处、药剂科、护理部、门诊部、保卫处等组成医务处：专人负责麻醉精一药品处方权管理组织培训、考核及宣传教育医师、药师签名留样药剂科药库：设专人负责麻精药品管理药房：设专人负责麻精药品请领、储存临床药师：参与疼痛的规范化治疗门诊部为需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）

6、诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者保存麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历（简称“专用病历”）和知情同意书。指定经销商药 库病房药房门诊药房急诊药房外宾药房各病房手术室门 急 诊 患 者住院患者手术患者二级三级一级现 有 模 式（三级基数管理）储存专库专柜麻醉药品库药房麻醉药品柜普通处方麻醉药品、精神药品处方纸色 白色 淡红色前记 医疗机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。 医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年龄、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证名编号、科别、开具日期等

7、，并可添列专科要求的项目。正文 以Rp或R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。 病情及诊断；以Rp或者R标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。后记 医师签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。保存期限 普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年 医疗用毒性药品、精二药品处方保存2年，麻醉药品、精一药品处方保存3年。其他 处方右上角分别标注“麻”、“精一”、“精二”（白色）。麻醉药品、精神药品处方与普通处方的区别分类剂型一般患者癌痛、慢性中、重度、非癌痛患者住院麻醉药品、第一类精神药品注射剂一次常用

8、量不得超过3日常用量逐日开具处方其他剂型不得超过3日用量不得超过7日常用量控缓释制剂不得超过7日用量不得超过15日常用量第二类精神药品不得超过7日用量特殊情况应注明盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，药品仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次常用量，药品仅限于医疗机构内使用。单张处方的最大用量医师、药师签名留样表病区麻醉、一类精神药品使用登记本终止妊娠、促排卵药品管理（3.27.3.1）处方调剂与点评 （3.27.2.4，3.27.4.14.4）妇幼保健院评审标准培训教材处方调剂处方调剂是指药学专业技术人员,按医师处方的要求进行配方发药的过程。包括收方、审方、调配、复核和发药五个环节。处方调

9、剂应遵循处方管理办法（卫生部53号令，2007年5月1日施行）。处方点评处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评应遵循医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发201028号）。处方标准一、处方内容1.前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身

10、份证明编号2.正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。3.后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。处方标准二、处方颜色 1.普通处方的印刷用纸为白色。2.急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。3.儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。4.麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。5.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。电子处方第二十八条：医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经

11、签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查电子签名不能套用2004年人大通过的电子签名法目前条件尚不成熟仍采用原规定国外也未推行使用电子签名医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致 用药医嘱处方管理办法第一章总则第2条规定：处方包括本机构病区用药医嘱单很多医院用药医嘱单实质是领药单，药师无法审核用药医嘱的合理性PIVAS中医嘱审核调剂与审方资质“取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作”“药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或

12、者专用签章式样应当在本机构留样备查”“具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作”审核与调剂处方审核处方：药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行审核 调剂处方：药师调剂处方时必须做到“四查十对” 不合理处方医院处方点评管理规范： 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门诊处方超过五种药品的；包括大输液慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 根据处方管理办法和病历书写基本规范（试行）

13、要求：医疗文书书写应当使用中文和医学术语。 干预和发药交待审核处方发药交待药品分装单剂量配发医疗机构药事管理规定第29条规定：住院（病房）药品调剂室对注射剂按日剂量配发，对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。处方开具量（3.27.4.2）第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。第十九条：处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。处方点评工作（3.27.4.4）处方点评工作组医疗质量管理委员会药物与治疗学委员会医疗管理部门药学部门 工作小组提交

14、点评结果结果，公布，通报上报相关部门分析问题，提出改进意见制定措施，督促落实处方点评制度不合理处方反馈不合理处方干预住院医嘱点评医嘱点评干预专项点评根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。云南省抗菌药物专项处方点评技术规范 （试行） 2013年11月一、抗菌药物治疗性应用处方专项点评技术规范二、抗菌药物围手术期应用处方专项点评技术规范三、特殊使用级抗菌药物临床应用处方专项点评技 术

15、规范 （1）实施方案 （2）点评标准 （3）点评要点 （4）工作表格 （5）附件专项点评有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定 。患者自备药品（3.27.4.3）抗菌药物临床用药管理 （3.27.3.23.5）妇幼保健院评审标准培训教材抗菌药物临床应用的监管（3.27.3.2*）住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；抗菌药物使用强度(AUD)力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使

16、用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。抗菌药物专项整治工作会议记录点评结果考核按年度开展培训及考核工作，经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据 2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案培训考核制度培训通知、签名册、考核结果科室使用抗菌药物的分析、监管科室使用抗菌药物的监管抗菌药物的分级管理（3.27.3.3）抗菌药物的分级抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）1、非限制使用级指经临床长期应用证明安全、

17、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。例如：青霉素、头孢唑林、头孢呋辛、甲硝唑等。开立资格：执业医师及以上 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）2、限制使用级指经长期临床应用证明安全、有效，与非限制使用级抗菌药物相比对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。例如：氟氯西林、头孢硫脒、头孢替安、头孢哌酮、奥硝唑、莫西沙星等。开立资格：主治医师及以上抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）3、特殊使用级指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵。例如：两性霉

18、素B、美罗培南、氨曲南、伏立康唑、卡泊芬净等。开立资格：副主任医师及以上抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）严格执行特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程 须经抗菌药物管理工作组认定的人员（医师和药师）会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）抗菌药物的采购（3.27.3.4*)抗菌药物管理工作组确定，品种数符合要求定期调整，12年抗菌药物购用品种结构合理、品规数符合要求。三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种品规的限制二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号） 因特殊治疗，需使用供应目录以外抗菌药物时，可以启动临时采购程序，临时采购由临床科室提出申请。 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）抗菌药物品规须符合规定围术期抗菌药物的管理（3.27.3.5)