医疗费用风险分级及控制资料

1、第九章 医疗费用风险分级(fn j)及控制共五十六页2第一节第二节第三节目录(ml)医疗费用的风险(fngxin)分级医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法医疗费用的支付方式及其作用共五十六页第一节 医疗(ylio)费用的风险分级共五十六页一、风险(fngxin)的概述（一）风险(fngxin)分级在医疗保险中的作用 风险分级是指被保险人按其风险大小进行分组，目的是为了获得相对同质的风险子集，然后以分组结果确定各组的医疗保险费率，从而使保费的厘定有利于消除逆选择，并降低保险机构的经营风险。共五十六页一、风险(fngxin)的概述（二）风险分级变量的含义(hny)及其选择方法 风险分级是基于一个或

2、一组放映风险特征的变量，这些变量称为风险分级变量，它们将风险集合去分成若干个具有不同期望损失的风险子集。风险特征实质上反映的是某类或某些因素与风险之间的关系，反映了这些因素对风险水平和发生概率的影响。共五十六页（二）风险(fngxin)分级变量的含义及其选择方法 风险分级变量可以根据其量化程度（测量水平）分成(fn chn)几类：1、反映数量特征的变量。2、反映等级特征的变量。3、反映属性特征的变量。 通常通过两种方法选择风险分级变量：单因素分析方法和多因素分析方法。 分先分级模型的选择主要取决于风险分级的目的、风险分布类型以及所利用数据的类型和特征。共五十六页二、医疗(ylio)费用风险分级

3、变量的分类（一）对医疗费用风险分级变量进行(jnxng)分类的目的名词 风险分级变量应该是对风险水平产生影响的主要因素。对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的，不仅仅为了更准确的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，而且通过对各类风险因素与医疗费用之间的关系及其作用机理的研究，为控制医疗费用以降低医疗保险赔付成本提供信息。共五十六页二、医疗费用(fi yong)风险分级变量的分类（二）医疗费用风险分级变量分类(fn li)研究的现状1、医疗领域的研究现状 虽然有一些流行病学或社会医疗的分类，但不适用于对医疗费用风险分级变量的分类。原因如下：（1）并不是所有患病者或处于高危环境的人都去医疗机

4、构就诊，因而这些分类在很大程度上不能直接反映与医疗费用风险的关系。（2）很多疾病或健康的主要影响因素并不是影响医疗费用水平的主要因素或直接因素。（如不健康的生活方式，吸烟）。（3）很多对医疗费用产生较大影响的因素并不是疾病或健康的主要问题。（医生高价医疗）。共五十六页二、医疗(ylio)费用风险分级变量的分类（二）医疗费用风险(fngxin)分级变量分类研究的现状2、保险领域的研究现状（1）人体自身健康状况过度利用医疗资服务心理依赖药物共五十六页二、医疗费用风险(fngxin)分级变量的分类（二）医疗费用风险(fngxin)分级变量分类研究的现状2、保险领域的研究现状（2）风险理论风险态度共五

5、十六页二、医疗费用风险分级(fn j)变量的分类（三）医疗费用风险(fngxin)的分级 医疗费用风险分级是指根据影响医疗保险风险因素对医疗费用水平的作用机理将医疗费用风险进行分类，以便更深刻的认识风险与因素之间的关系，目的是为了更准备的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，并为控制医疗费用以降低保险成本的提供信息。名词共五十六页二、医疗费用风险分级(fn j)变量的分类（三）医疗费用(fi yong)风险的分级填空、简答 对医疗费用风险风机变量的分类是以自然状态的不确定性和人们的风险态度为基本出发点，并根据医疗费用风险变量的作用机理，分为四类：（1）医疗服务的需要因素（2）决定利用和费用的倾

6、向的因素（3）利用和费用的促进因素（4）风险态度和选择因素共五十六页二、医疗费用风险分级变量(binling)的分类（四）各类医疗费用风险分级变量(binling)的作用机制1、医疗服务的需要因素 可以通过客观健康指标和主管健康指标来测量。它反映了人们的健康状况和健康的认识及态度，包括实际存在的不健康状况、自感不适或对健康存在疑虑等。它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充分条件。e.g.：癌症（早期无症状主观健康指标，不会去寻求医疗服务，中晚期有症状客观健康指标，病症客观存在。） 共五十六页二、医疗费用风险分级变量(binling)的分类2、决定利用和费用倾向因素 包括人口因素和社会特征因素

7、。它们反映了人群的最基本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过人们的消费偏好(pin ho)的影响而作用与人们的医疗消费动机和行为。对于卫生系统来说属于不可控因素。（1）人口学特征 对健康的直接影响：年龄、性别、婚姻状况。 对医疗消费行为的影响：年龄、对健康的感受。（2）社会特征 是否在岗（经济水平）、职业和文化构成。 共五十六页二、医疗费用风险分级变量(binling)的分类3、利用和费用(fi yong)的促进因素（1）经济因素 经济因素对医疗服务利用和费用水平的影响相对直接。它反映了个人或家庭用于消费医疗服务的资源状况，决定人们的购买能力，包括医疗服务和医疗保险需求的影响。收入偏好

8、医保制度时间机会成本共五十六页二、医疗费用风险分级(fn j)变量的分类3、利用和费用的促进因素（2）医疗服务供给因素 医疗服务供给的类型、数量、结构、质量和费用、卫生机构的地理位置等是否(sh fu)与消费者的需求想匹配，将直接影响到医疗服务的消费行为，供不应求和供所非需都会抑制人们对医疗服务的利用。共五十六页3、利用和费用的促进因素（3）政策因素 政策不能对医疗费用产生直接影响，但可以通过对消费者与提供者行为(xngwi)的影响作用于医疗费用。影响需方行为的政策。影响供方行为的政策。二、医疗(ylio)费用风险分级变量的分类共五十六页3、风险态度(ti du)和选择因素 这类因素反映人们对

9、风险的态度，是喜好风险还是厌恶风险，这直接决定了人们对是否利用医疗服务和购买医疗保险的决策行为。 （1）对意外资金的选择。（2）对意外资金的用途。二、医疗费用风险分级变量(binling)的分类共五十六页第二节 医疗保险系统中医疗费用风险的控制(kngzh)方法共五十六页一、医疗保险费用的概念(ginin)及构成 医疗保险费是根据一定原则和方法确定的每个参保人应该缴纳(jion)的费用，人所交纳的医疗保险费的合集成为医疗保险基金的主要来源。医疗补偿费管理费（第二附加金）储备金（第一附加金）医疗保险费用共五十六页二、医疗保险费用控制(kngzh)的概念 医疗保险费的水平主要取决于实际发生的医疗费

10、用，控制医疗保险费用也主要是针对医疗费用采取控制措施。 医疗费用包括合理的医疗费用和不合理的医疗费用。 不合理的费用是指相对于健康状况或病情过度提供服务或提供不必要的服务（绝对不合理），以及相对于经济(jngj)承受能力提供人们负担不起的医疗服务（相对不合理），因而这部分医疗费用的支出是没有有必要的。控制医疗保险费首先应控制不合理的医疗费用及医疗费用的不合增长。共五十六页三、医疗保险系统中医疗费用风险(fngxin)的主要控制方法医疗保险基金被保险人医疗服务保费赔付服务付费医疗机构保险支付范围服务质量监督医疗保险(y lio bo xin)机构 道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的

11、医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度利用现象。名词（A）共五十六页三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要(zhyo)控制方法 医疗保险机构(jgu)为控制成本，至少达到医疗险基金的收支平衡，往往会采取一些医疗费用的控制措施，主要包括：（1）风险选择（2）确定医疗保险范围（3）对需方行为的约束措施（4）对医疗服务提供者行为的约束共五十六页三、医疗保险(y lio bo xin)系统中医疗费用风险的主要控制方法（一）风险选择 不同特性的人群医疗费用风险是不同的。如果医疗保险机构以一种的保险率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买(gumi)该计划者通常是风险

12、较高者，称为逆选择。名词解释 减少或消除逆选择两种方法：1、实行强制保险（社会医疗保险制度）。2、对投保人进行风险选择，即选择低风险的人群作为被保对象，而将高医疗费用风险的人群排出在外（商业保险风险选择）名词解释。共五十六页三、医疗保险系统中医疗费用风险的主要(zhyo)控制方法（二）确定医疗保险的范围 医疗保险范围是指医疗保险机构根据医疗保险金的筹集水平、居民对医疗服务的需求水平和类型以及本地区的具体情况来确定医疗保险的服务范围，以作为(zuwi)医疗服务补偿的依据。社会的保险学基本医疗社会的生理学基本医疗社会的经济学基本医疗如：医疗救助、医疗优抚的部分如：大病医保过度利用共五十六页三、医疗

13、保险系统中医疗费用风险的主要控制(kngzh)方法（三）对需方行为的约束措施 1、医疗费用分担名词（A）论述 指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。分担方式包括： （1）设立起付线 减少小额大量保险成本，减少管理费用。增强病人的费用意识，基本保证消费者对基本医疗服务的需求。名词 （2）共付 医疗保险机构和病人共同承担医疗费用的一种医疗费用分担形式。名词 （3）封顶线 指病人对医疗费用的补偿设立一个最高限制或最大服务量限制，超出部分由病人自付。名词 2、其他 如个人账户、职工死亡后其家属继承个人账户中医疗经费、加强教育、对违规者批评(p png)处罚等。共五十六页三、医疗保险系统中医疗费用(

14、fi yong)风险的主要控制方法（四）对医疗服务提供者行为的约束 1、采取不同的费用支付方式约束供方的行为 采取不同的费用支付方式约束服务供方过度提供服务的行为，包括按服务项目支付，按服务单元支付，按病种支付及总额支付。 2、引入竞争机制 通过控制医疗保险覆盖服务的医疗数及增加患者对医疗服务机构(jgu)的选择性，将竞争机制引入医疗服务领域。 3、加强对医疗机构的监督管理 两条途径：（1）通过建立医疗费用的约束机制，是医疗机构主动地约束自己的行为减少医疗费用的不必要支出；（2）采取行政手段对医疗服务机构的行为进行外部监督，限制其过度提供医疗服务和诱导需求的行为。 共五十六页第三节 医疗费用支

15、付(zhf)方式及其作用共五十六页一、医疗(ylio)保险系统中医疗(ylio)服务交换关系医疗服务提供者患者医疗服务使用者付费医疗保险机构支付(zhf)保费共五十六页二、医疗费用的支付(zhf)方式 医疗保险人向医疗服务提供者偿付医疗费用的形式(xngsh)可以按照不同的标准进行分类,对医院的支付方式包括：论述 （一）按服务项目支付 （二）按服务单元支付 （三）按病种支付 （四）按总额预付共五十六页二、医疗费用的支付(zhf)方式（一）按服务项目支付 指医疗保险机构根据(gnj)医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费用标准进行支付。医疗保险机构支付费用的数量取决于医疗服务提供者为病人提供服

16、务的类型、数量和价格。 后付制缺点：容易产生不合理费用。优点：有利于先进医疗技术的应用和医疗技术的发展。共五十六页（二）按服务单元支付 指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用标准(biozhn)支付病人的医疗费用。医疗保险机构所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费）无关，主要取决于对医院采用的费用支付标准(biozhn)和实际诊次数或住院天数。缺点：医疗保险机构控制每诊次或每床日费用，但控制不了总费用。优点：可以鼓励医疗服务提供者降低每诊次或每床日成本。二、医疗费用的支付(zhf)方式共五十六页二、医疗(ylio)费用的支付方式

17、（三）按病种支付 指是指与诊断相关的疾病分组(又称DRGs)，它是将住院病人的疾病按诊断分组，然后再根据各组疾病的严重程度、有无合并症和并发症分级。缺点：医疗采取降低服务质量。诱导病人住院、增加住院次数、对病例的诊断升级、更愿意接受病情较轻的患者和推诿病情较重的患者。优点：鼓励(gl)医疗降低诊治每个病人的成本，控制住院时间。共五十六页二、医疗费用的支付(zhf)方式（四）按总额支付名词 是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人数等情况向某医疗机构预先支付一笔固定(gdng)的医疗费用，医疗机构则负责向被保险人群提供合同中规定的医疗服务。缺点：有时会一直正常的需求和降低服

18、务质量，或医疗机构盲目扩大规模造成资源浪费。优点：鼓励医疗机构主动降低服务成本，少提供昂贵服务，多提供优质低价的服务，防止过度提供服务，提供医疗机构开展预防保健服务的积极性。共五十六页复习(fx) 1、医疗费用风险的种类？ 2、医疗费用风险分级？ 3、医疗保险系统中医疗费用风险控制的主要方法？ 4、各类医疗费用分担(fndn)方式作用？ 5、各类医疗费用支付方式的作用？第十章 商业医疗保险系统共五十六页第一节 商业医疗保险(y lio bo xin)系统简介共五十六页一、商业(shngy)医疗保险概述（一）商业医疗保险的定义名词解释 由商业保险机构以合同的方式预先向受疾病风险威胁的人收取医疗保

19、险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由商业医疗保险机构给予被保险人（或提供医疗服务(fw)的医疗机构）一定的经济补偿。 共五十六页一、商业(shngy)医疗保险概述（二）商业医疗保险(y lio bo xin)的作用简答 1、作为某个国家的主体保险2、作为某个国家社会保险（主体保险）的补充保险：为不能参加社会保险的人提供的保险为不愿参加社会保险的人提供的保险为社会保险的覆盖人群提供社会保险不覆盖（或保障水平低）的项目共五十六页一、商业医疗保险(y lio bo xin)概述（三）商业医疗保险和社会医疗保险的区别简答 同是医疗(ylio)保险，都是预先向受疾

20、病风险威胁的人收取医疗(ylio)保险费，建立起医疗(ylio)保险基金，当被保险人患病并去医疗(ylio)机构就诊而发生医疗(ylio)费用后，由商业医疗(ylio)保险机构给予被保险人（或提供医疗(ylio)服务的医疗(ylio)机构）一定的经济补偿。共五十六页项目商业医疗保险社会医疗保险1.性质2.作用以营利为目的的商业性为按市场办事多为补充医疗保险社会保障制度依法强制执行多为主体医疗保险3.权利和义务关系4.承担亏损责任的主体5.调整的法律依据6.选择参保对象的方式7.筹资来源保费越多，保障越高保险企业保险法、合同法等商业保险法律法规个人自愿参加契约关系被保险人（和雇主）缴纳的保险费保

21、费与保障水平无直接关系政府国家宪法、劳动法和其他有关的社会保障法律依法强制参加政府、雇主、个人三方中的任何一方或几方共五十六页保险人投保人、被保险人提供服务（包括提供保险、出险赔偿等）购买保险、享受经济补偿保险经纪人接洽业务支付佣金提供服务委托工作保险代理人 收取佣金授权开展业务提供服务购买保险二、商业(shngy)医疗保险系统构成简答共五十六页一、商业医疗保险(y lio bo xin)概述（二）商业医疗保险系统运作的主要程序1、展业2、填写投保单 对投保人来说诚实要求包括：（1）透漏一切重要事实；（2)投保人不可对保险人作虚伪陈述(chnsh)。填空共五十六页一、商业医疗保险(y lio

22、bo xin)概述3、核保简答 是保险人承保保险业务的首要工作，是保险人进行风险选择的过程。其目的在于鉴别风险的优劣，以决定时候接受这项业务，或是否需要增加保费；这样可以尽量保证保险人所承担的业务风险品质比较接近，防止被保险人逆向选择，有利于稳健经营保险业务。 特点是与社会保险相比，只有商业医疗保险进行核保。社会保险机构必须接受所有符合规定的人群(rnqn)加入保险，无论被保险人的风险高低，无权选择。共五十六页（二）商业医疗保险系统运作的主要程序4、签发保单(bodn)（1）保险责任名称解释 实际上就是医疗保险范围，主要是合同中明确、详尽的保险人予以赔偿的费用范围及程度，包括费用发生的时间、地

23、点、项目、数额、用途等。（2）被保险人自付额（3）保费5、出险后赔偿医疗费用一、商业(shngy)医疗保险概述共五十六页（三）商业医疗保险系统运作机制简答1、医疗保险合同（法律文件）2、保险机构与医疗机构之间的协议（法律文件） 供求(gngqi)机制3、市场机制 价格机制 竞争机制 （保险人之间竞争）4、监督管理法律和制度（法律文件） 完全垄断模式自由竞争模式垄断竞争(jngzhng)模式 填空一、商业医疗保险概述共五十六页一、商业保险系统(xtng)运作机制（四）影响商业医疗保险系统运作的主要(zhyo)因素1、国民健康状况2、国家卫生服务行业状况： 包括医疗机构的服务能力和医疗费用等3、国

24、家经济状况4、国家的经济政策5、保险机构自身经营管理 共五十六页第二节 我国的商业(shngy)医疗保险系统共五十六页一、我国商业医疗保险(y lio bo xin)的需求现状（一）人们对商业医疗保险(y lio bo xin)的总体需求 从1999年的36.5亿元，到2006年的376.9亿元，保费规模大幅上升。但与其他险种相比所占人身保险保费收入比例仍很低，不到10%，而英、美等发达国家一般都在20%以上。在覆盖面上，参加商业医疗保险的人数仅占人口总数的3%左右，而发达国家一般为60%。共五十六页一、我国商业医疗保险(y lio bo xin)的需求现状（二）人们对商业医疗保险需求的变化（

25、三）国民对商业医疗保险需求的影响因素 1、收入 2、价格(jig) 3、货币储蓄 共五十六页二、我国商业医疗保险的供给(gngj)现状（一）开展(kizhn)商业医疗保险的保险公司（二）商业保险公司开展的医疗保险业务 填空 医疗保险主险医疗保险附加险合同形式保险责任重大疾病保险住院保险手术保险门诊保险给付方式定额支付 日额给付按比例支付投保人的人数团队险个人险 日额给付医疗保险：通常用于医疗保险。保险人事先确定经济补偿的每日赔偿标准，当被保险人遭遇保险合同范围内的事故并发生了经济损失，保险人根据每日赔偿标准和被保险人的住院日对被保险人予以经济补偿。共五十六页（三）我国商业医疗保险所发挥的作用简答 我国商业医疗保险的定位：（1）承担城镇职工基本(jbn)医疗保险没有覆盖到的