颅骨缺损临床-路径

1、-. z颅骨缺损临床路径一、颅骨缺损临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为颅骨缺损ICD-10：I62.006行颅骨成形术 (ICD-9-CM-3:01.3101)二诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册中华医学会编著，人民卫生，临床技术操作规-神经外科分册中华医学会编著，人民军医，神经外科学人民卫生1. 临床表现：1明确颅脑手术后局部颅骨缺损病史；2头痛、头晕，癫痫，严重精神负担等；3局部颅骨缺损导致脑组织凹陷或者突出正常外表。2. 辅助检查：1头颅CT 扫描：局部颅骨缺损，脑组织塌陷或者突出脑外表，有局部脑组织萎缩或者脑室扩等。2头颅MRI 扫描：可观察脑组织情况，有无坏死、液化，

2、或者脑室扩是否有间质水肿等脑积水情况。三治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册中华医学会编著，人民卫生，临床技术操作规-神经外科分册中华医学会编著，人民军医，神经外科学人民卫生1. 颅骨缺损诊断明确，临床出现严重的自觉病症如：头痛、头晕，头位改变时病症加剧。有严重的精神负担，怕声响，怕震动，怕外伤等。大型颅骨缺损有损外观者，缺损区存在癫痫灶者，骨缺损直径在3CM 以上，使脑的组织保护受到影响者。需手术治疗，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。2. 对于手术风险较大者高龄、妊娠期、合并较严重科疾病，需向患者或家属交待病情；如果不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察。3. 对于创

3、伤处有感染，或者感染虽已愈合但缺乏1年者，仍有颅高压存在，清创不彻底，有碎骨片存留，有严重神经功能障碍或精神失常者。不建议手术。四标准住院日为9天。五进入路径标准。1. 第一诊断符合ICD-10：I62.006颅骨缺损疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六术前准备术前评估1天。1. 必需的检查工程：1血常规、血型、尿常规；2凝血功能及血小板检查；3肝肾功能、血电解质、血糖；4感染性疾病筛查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；5心电图、胸部* 光片；6头颅CT 扫描以及CT 颅骨三维重建。2. 其他根据病情需要而定如头

4、颅MRI 等。七预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则卫医发2004285号选择用药。2. 预防感染用药时间为术前30分钟。3. 手术后可预防应用抗菌药物3-5天。八手术日为入院第2天。1. 麻醉方式：全麻。2. 手术方式：颅骨成形术。3. 术后保持硬脑膜外持续引流24小时，观察性状及记量。九术后住院恢复9天。1. 术后回监护室，仰卧位，上半身略高，观察生命体征、意识、瞳孔。2. 术后1天复查头颅CT 。3. 每2-3天切口换药一次。4. 通常在术后24小时拔除引流管；或根据引流量和头颅CT 复查情况酌情延长引流时间。5. 术后患者一般情况良好，体温正常，化验白细胞计

5、数及分类正常后停用抗菌药物。6. 术后7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。十出院标准。1. 患者一般情况良好，恢复正常饮食，生命体征稳定，各项化验无明显异常，体温正常。2. 复查头颅CT 显示颅无出血，切口愈合良好后，予出院。十一变异及原因分析。1. 对于不适合手术的患者，可对症治疗。2. 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术。3. 住院后伴发其他、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长。二、颅骨缺损临床路径表单适用对象：第一诊断颅骨缺损ICD-10：I62.006行颅骨成形术ICD-9-CM-3:01.3101患者：性别：年龄：门诊号：住院号：住

6、院日期：年月 日 出院日期：年月日 标准住院日：14-16天时间住院第1天住院第2天住院第3天术前1天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成病历书写开具各项化验检查申请单汇总辅助检查结果上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进展评估完善术前准备上级医师查房，术者查房根据各项检查结果，完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊向患者及其家属交待围手术期考前须知签署手术知情同意书、家属授权委托书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱： 神经外科护理常规二级护理 普食以上必选临时医嘱：血常规、尿常规、血型、肝肾功能、根本生化、血凝四项、感染性疾病筛查输血系列必选心电图、胸部

7、*线平片、肝胆胰脾彩超必选头颅CT颅骨缺损区域重建塑形可选长期医嘱： 神经外科护理常规二级护理 普食以上必选长期医嘱： 神经外科护理常规二级护理 普食以上必选临时医嘱：拟明日全麻下行颅骨修补术术前禁食水8小时头部备皮 头孢菌素皮试可选 术前导尿可选 地西泮针10mg术前晚肌注可选 阿托品0.5mg术前半小时肌注可选 NS 100ml+头孢曲松2.0-4.0 静滴麻醉开场时可选主要护理工作入院宣教观察患者一般状况观察血压、体温观察患者一般状况 观察患者意识、瞳孔及生命体征术前宣教及心理护理 观察神经系统状况 完成术前准备病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医

8、师签名时间住院第4天手术日住院第5日术后第1天住院第6日术后第2天主要诊疗工作术前再确认患者、性别、年龄和手术部位手术完成术后病程记录和手术记录向患者及其家属交待手术情况及术后考前须知术者查房上级医师查房观察病情变化完成病程记录 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 复查头颅CT观察病情变化完成病程记录 观察手术切口及引流情况，根据情况更换负压引流器。重点医嘱长期医嘱：一级护理吸氧禁食水 保存尿管可选心电、血氧、血压监护 NS 100ml+头孢曲松罗氏芬2.0-4.0静滴可选 GS 500ml+ Vit C 3.0 + ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u静

9、滴可选，RI为糖尿病时添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0静滴可选 18AA-II 250ml+ KCL 0.5静滴可选 GS 250ml+脑蛋白60mg静滴 NS 500ml+喜炎平150mg静滴临时医嘱：根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：一级护理 禁食 保存尿管可选 吸氧可选 心电、血氧、血氧监护可选 NS 100ml+头孢曲松罗氏芬2.0-4.0静滴可选 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u静滴可选，RI为糖尿病时添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0静滴可选18AA-II 2

10、50ml+ KCL 0.5 静滴可选 GS 250ml+脑蛋白60mg静滴 NS 500ml +喜炎平150mg静滴临时医嘱：血常规、血生化可选 头颅CT可选长期医嘱：一级护理 流食/半流食 NS 100ml+头孢曲松罗氏芬2.0-4.0静滴可选 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u静滴可选，RI为糖尿病时添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0静滴可选 18AA-II 250ml+KCL 0.5静滴可选 GS 250ml+脑蛋白60mg静滴 NS 500ml +喜炎平150mg静滴临时医嘱：血常规、血生化

11、可选 头颅CT可选主要护理工作密切观察患者生命体征及病情变化术后心理护理及生活护理 观察记录患者神志瞳孔、生命体征变化 观察引流液性状及记量观察切口情况及引流情况术后心理护理及生活护理观察患者一般状况及切口情况观察切口及引流情况术后心理护理及生活护理病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第7日术后第3天住院第8日术后第4天住院第9天术后第5天住院第10天术后第6天主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化 伤口换药观察切口情况及引流情况，拔除引流管完成病程记录观察病情变化完成病程记录 根据情况嘱患者下床活动锻炼 手术切口换药观察切口情况神经系统查体

12、记录术后病症和体征变化重点医嘱长期医嘱：一/二级护理 半流食/普通饮食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u静滴可选，RI为糖尿病时添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0静滴可选 18AA-II 250ml+ KCL 0.5静滴可选 GS 250ml+脑蛋白60mg静滴临时医嘱：拔除引流管特大换药 复查血常规、肝肾、凝血功能长期医嘱：一/二级护理普通饮食 GS 500ml+ Vit C3.0+ ATP 40mg+ COA 100U+ KCL 1.0+ RI 6u静滴可选，RI为糖尿病时添加 GS 500

13、ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0静滴可选 18AA-II 250ml+ KCL 0.5静滴可选 GS 250ml+脑蛋白60mg静滴临时医嘱：长期医嘱：一/二级护理普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u静滴可选，RI为糖尿病时添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0静滴可选 18AA-II 250ml+ KCL 0.5静滴可选 GS 250ml+脑蛋白60mg静滴临时医嘱：特大换药长期医嘱：一/二级护理普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL

14、 1.0+ RI 6u静滴可选，RI为糖尿病时添加 GS 500ml+止血芳酸0.4+ KCL 1.0静滴可选 18AA-II 250ml+ KCL 0.5静滴可选 GS 250ml+脑蛋白60mg静滴主要护理工作观察患者一般状况及切口情况术后心理护理及生活护理指导患者适当下床活动观察患者一般状况及切口情况术后心理护理及生活护理指导患者适当下床活动观察患者一般状况观察神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况观察神经系统状况注意患者营养状况病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第11天术后第7天住院第12天

15、术后第8天住院第13天术后第9天住院第14-16日术后第10-12天主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化 伤口换药观察切口情况及引流情况，拔除引流管完成病程记录观察病情变化完成病程记录 根据情况嘱患者下床活动锻炼 手术切口换药观察切口情况神经系统查体记录术后病症和体征变化重点医嘱切口换药、拆线 根据切口愈合情况酌情延长拆线时间复查血常规、肝肾功能及血电解质观察神经系统体征变化神经系统查体，比照手术前后病症、体征变化汇总术后辅助检查结果评估手术效果，延迟拆线者，手术切口拆线确定患者可以出院，通知患者及其家属出院向患者或家属交代出院后考前须知及复查日期完成出院记录开具出院诊断书主要护理工作长期医嘱： 二级护理普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6U静滴可选，RI为糖尿病时添加 18AA-II 250ml+ KCL 0.5静滴可选 GS 250ml+脑蛋白60mg静滴临时医嘱：拆线血常规肝肾功能及血电解质长期医嘱： 二级护理普食 GS 500ml+ Vit C 3.0+ ATP 40mg+ COA 100u+ KCL 1.0+ RI 6u