普外科术后疼痛管理20140421

1、普外科术后疼痛(tngtng)管理共三十七页目录(ml)为什么术后会发生严重疼痛？如何(rh)治疗术后疼痛？指南对术后疼痛管理的推荐是什么？共三十七页外科手术对人体产生(chnshng)双重损害局部(jb)组织创伤直接神经创伤脊髓敏化介质释放(P物质、缓激肽、前列腺素、组胺、5-羟色胺)伤害性感受应激反应急性疼痛慢性疼痛杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P480.共三十七页术后疼痛的祸首(hushu)外周和中枢敏化J Bone Joint Surg Am.2007Jun;89(6):1343-58.痛觉(tngji)敏化：由于外周组织损伤或炎症，导致对伤害性刺激产生过

2、强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应。外周敏化中枢敏化炎症介质外科创伤脊髓背角脊髓上扬共三十七页手术(shush)创伤使外周敏化组织(zzh)损伤炎症交感神经末梢炎症介质钾、血清素、缓激肽、P物质、组胺、细胞因子转导敏感性杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P481.外周敏化包括痛反应阈值下降和对阈上反应增强两个方面，表现为：静息时疼痛或自发性疼痛对阈上刺激发生过强反应非伤害性刺激也能引起疼痛共三十七页手术创伤(chungshng)使中枢敏化杨金利,等.急性疼痛(tngtng)治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P482-3.伤害性感受传人背角神经元兴奋性

3、呈活性依赖性升高调节反应性痛觉过敏异常疼痛低阈机械受体（A纤维）中枢敏化表现为：兴奋性感受野扩大对阈上刺激反应增强，持续时间延长神经元兴奋阈值降低，致使正常的非伤害性刺激也能激活传递伤害性刺激的神经元共三十七页术后疼痛对机体(jt)产生诸多不良影响长期不利(bl)影响短期不利影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛行为改变中华医学会麻醉学分会. 临床麻醉学杂志. 2010;26(3):190-6.术后镇痛已经势在必行共三十七页目录(ml)为什么术后会发生严重疼痛？如何治疗术后疼痛？指南对术后疼痛管理的推荐(tujin)是什么？共三十七页术后

4、疼痛(tngtng)管理目标缓解(hun ji)疼痛不良反应缓解疼痛持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛清醒镇痛制止运动痛关注不良反应充分保证病人安全不良反应少病人满意度高徐建国. 临床麻醉学杂志. 2011;27(3):299-301.Gilron I, et al. CMAJ. 2006;175(3):265-75.共三十七页围手术期疼痛(tngtng)管理流程术前疼痛(tngtng)评估制定围手术期镇痛方案术前准备（镇痛、患教）术中麻醉方法术后镇痛(及早镇痛、多模式镇痛、按时镇痛、个体化镇痛)评估、调整方案、再评估中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志. 2008;28(1):

5、78-81.共三十七页多模式(msh)镇痛是围手术期镇痛的必然趋势多种镇痛方式组合，多种药物(yow)联合使用增强镇痛效果减少不良反应尤其是阿片药物的不良反应降低临床事件风险卫生部医政司麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材共三十七页术后镇痛常用(chn yn)给药途径 12345口服(kuf)肌内注射静脉注射单次静脉注射持续静脉注射（包括PCA）椎管内注药蛛网膜下腔给药硬膜外给药关节腔注药杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P495-9.共三十七页术后镇痛常用(chn yn)药物阿片类药物(yow)NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛+敏化镇痛+抗敏化对乙酰氨基酚镇痛+抗

6、炎+抗敏化孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:28-29共三十七页阿片类药物作用(zuyng)特点作用机制临床优势主要限制与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源对运动性疼痛效果差疗效维持时间短1. Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic

7、 Pain. 1998:23-50.3. Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 共三十七页阿片类药物(yow)无抗炎作用临床(ln chun)所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127.共三十七页阿片类药物诱导痛觉(tngji)过敏Chu LF, et al

8、. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96. 长期(chngq)使用阿片者阿片剂量反应关系的改变共三十七页阿片诱导痛觉(tngji)过敏的分子机制Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96. 共三十七页指南推荐中、重度疼痛(tngtng)首选阿片类药物1-3中、重度疼痛阿片类药物非阿片药物辅药轻、中度疼痛阿片药物非阿片药物辅药轻度疼痛(tngtng)非阿片药物辅药1.Li JM,etc.Med Clin North Am. 2008;92(2):371-85.2.Postoperative Pain Management G

9、ood Clinical Practice ,2005.Available at:/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.Third Edition 2010:1-483.共三十七页阿片类药物副作用日益引发(yn f)关注Anesthesiology 2004; 101:21227临床(ln chun)医师病人社会恶心、呕吐呼吸抑制潜在成瘾性的担忧不良反应共三十七页围手术期单独应用阿片类药物(yow)

10、引发各系统不良反应Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物(yow)PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重 )瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注共三十七页阿片类相关(xinggun)不良反应所增加花费($)普外科骨科( k)妇产科阿片类相关不良反应延长住院时间(天数)普外科骨科妇产科Oderda GM,et al.Ann Pharmacother. 2007 Mar;41(3):400-406阿片类相关不良反应延长患者住院时间增加医疗费用共三十七

11、页降低阿片类药物用量的临床(ln chun)益处胃肠道： 减少术后恶心/呕吐发生率，尽早恢复胃肠道功能（减少肠梗阻） 神经系统： 降低(jingd)过度镇静发生率，提高睡眠质量（REM）,降低疲劳感 呼吸系统： 缩短低氧饱和度时间（血氧浓度更高），无呼吸抑制共三十七页NSAIDs类药物：抗炎镇痛(zhn tn)PGsPGsNs-NSAIDs，非选择性NSAIDs；COX-1，环氧合酶-1；COX-2，环氧合酶-2，GI，胃肠道花生(hu shn)四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs血小板活性GI保护作用疼痛炎症发热徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132

12、共三十七页非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 研发(yn f)历程1899年世界(shji)第一个NSAIDs类药物阿司匹林诞生1960年上百种NSAIDs类药物纷纷面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题全球第1个选择性COX-2抑制剂西乐葆 (塞来昔布)获FDA批准在美国上市消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题西乐葆获SFDA批准在中国上市成功克隆环氧酶COX-1的同工酶COX-21991年1998年2001年2008年全球第1种注射用选择性COX-2抑制剂特耐(注射用帕瑞昔布钠)获SFDA批准在中国上市共三十七页前列腺素：体内(

13、t ni)炎性介质1和致痛物质2，增强痛觉感受器的敏感性3，降低痛阈2NSAIDs抑制COX，阻断前列腺素的生成(shn chn)，实现其抗炎、镇痛作用NSAIDNSAIDs抗炎镇痛的机制1. 徐建国主编. 疼痛药物治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2007:10,1332. 张天锡等. 疼痛机制与疼痛治疗.外科理论与实践,2003,8(1):附21-223. 中华人民共和国卫生部. 麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材. 2004:3共三十七页非选择性NSAIDs作用(zuyng)特点同时抑制(yzh)COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运

14、动性疼痛2多模式镇痛1胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用作用机制 临床优势主要限制1.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2. Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.共三十七页选择性COX-2抑制剂抗

15、炎镇痛(zhn tn)避免了COX-1导致的不良反应PGsPGs花生(hu shn)四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDsGI保护作用血小板活性疼痛炎症发热选择性COX-2抑制剂徐建国等，疼痛药物治疗学 2007:132共三十七页选择性COX-2抑制剂作用(zuyng)特点通过特异性抑制(yzh)COX-2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5 作用机制 临床优势主要限制1. Needleman P et al. J Rheumatol.

16、1997;24(suppl 49):6-8. 2. Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3. Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4. FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 199

17、8:23-50. 共三十七页COX-2抑制剂可以调节阿片诱导(yudo)的痛觉敏化Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008 Jul-Aug;24(6):479-96. 共三十七页目录(ml)为什么术后会发生严重疼痛(tngtng)？如何治疗术后疼痛？指南对术后疼痛管理的推荐是什么？共三十七页美国麻醉(mzu)医师协会（ASA）关于急性疼痛管理推荐American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012;116(2):248-73. 多模式

18、镇痛的推荐：只要允许，麻醉医师就应使用多模式镇痛方法。应考虑使用局部麻醉剂核心区域阻滞。除非禁忌，患者应持续使用选择性COX-2抑制剂，NSAIDs或对乙酰氨基酚。给药方案应确保最佳疗效(lioxio)的同时最小化不良反应风险。选择药物、剂量、给药途径及疗程，均应个体化。共三十七页ESRA 欧洲术后疼痛(tngtng)指南NASIDs应当在大手术开始(kish)后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药1. European Association of Urology 2007共三十七页意大利麻醉镇痛重症医学会（SIAARTI）关于术后疼痛管理(gunl)的推荐SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010;76(8):657-67.NSAIDs用于治疗(zhlio)中度疼痛；中重度疼痛时联用NSAIDs和阿片类药物，可降低阿片类药物剂量( Level A);阿片类药物可用于治疗中重度术后疼痛( Level A);共三十七页欧洲(u zhu)泌尿协会关于术后疼痛管理推荐/guidelines/online-guideline