心力衰竭的诊断和评估

1、心力衰竭的诊断和评估（完整版）心力衰竭（心衰）的准确诊断和全面评估是有效治疗的前提。评估目 标包括：是否存在心衰、心衰的病因及诱因、严重程度和预后。首先，应 根据症状体征、心电图和胸片判断心衰的可能性；然后，检测利钠肽和超 声心动图明确心衰诊断及分类，再进一步检查确定心衰的病因和诱因；最 后，评估病情的严重程度及预后。一症状和体征全面而细致的病史采集及体格检查是心衰诊断的基础，可提供病因线 索、发现诱因、指导检查手段的选择以及对检查结果做出合理的判断。纽 约心功能分级（NYHA）是根据心衰症状制定的一个简单的心衰严重程度 分类方法，可初步指导治疗及判断预后，随着心功能分级的增加，相应的 死亡风

2、险也增加。心衰的症状和体征可分为四大方面：1、体循环淤血，包括全身下垂部 位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，其中肝颈静 脉回流征对右心衰诊断较特异；2、肺循环淤血，包括劳力性呼吸困难、 夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺底干湿性啰音等， 对心衰诊断具重要意义；3、心输出量不足，包括：乏力、腹胀、纳差、肢端发冷等；4、心脏的表现，包括：心慌、心率快、第三心音奔马律， 心尖搏动弥散，后二者对心衰诊断具特异性。病史采集主要包括既往心脏疾病史、心衰的危险因素（高血压、糖尿 病）、累及心脏的全身疾病（如淀粉样变性、遗传性神经肌肉疾病、结节 病）、有无使用心脏毒性药物、

3、药物依赖、近期有无病毒感染等，这对心 衰病因诊断具有重要的价值。根据典型的症状、体征、结合病史，即可做出临床疑诊。但对于老年 人、肥胖和慢性肺疾病的患者，诊断的可靠性较差。由于心衰的症状和体 征具有较大的个体差异，还需借助辅助检查明确诊断。二、心电图心衰患者一般均有心电图异常，完全正常的可能性极低，故心电图是 心衰的首选评估措施。心电图异常对心衰不具备确诊意义，但可提供病因 线索及合并症诊断。比如左室高电压提示高血压、瓣膜性心脏病或者肥厚 型心肌病。右室高电压，提示原发性或继发性肺动脉高压。低电压提示心 肌浸润性疾病或心包积液。病理性Q波提示陈旧性心肌梗死的可能。新发 或可逆性ST段改变提示急

4、性心肌缺血。窦性心动过速见于严重心衰交感 神经异常激活。QRS时限是确定心脏同步化治疗的适应症和心电图标准。QT间期延长亦很常见，提示可能存在电解质紊乱、心肌病变或者抗心律 失常药物的影响，有发生尖端扭转性室性心动过速的风险，用于指导心衰 治疗药物的选择。三、X 线胸片X线胸片检查可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，识别或排除肺部 疾病或其他引起呼吸困难的疾病。特征性鹿角征”、“克氏B线”、“蝴蝶样 肺水肿影对心衰诊断具特异性。但其敏感性和特异性较低，X线胸片正常 并不能除外心衰。胸片检查也为心衰的病因学查找提供线索。左房不成比 例的扩大提示二尖瓣狭窄可能，右室增大不伴有其他心腔扩大时，需怀疑

5、 肺动脉高压引起的右心衰竭。利钠肽，包括B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT- proBNP）。用于心衰预防、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。 对于有发生心衰风险的人群，根据利钠肽水平进行管理，可预防左室功能 异常或心衰的发生。在心衰诊断方面，利钠肽的敏感性高于特异性，主要 用于心衰的排除诊断。BNP100ng/L和（或）NT - proBNP300 ng/L 通常可排除急性心衰。BNP35ng/L和（或）NT - proBNP HFmrEF以及近g虹的分类标准心衰的分类1HTrEFHFuitEFHFpEF1 1症状二体征,1症状二体征,症状二体征.11 1LVEF 50%11分类标准111111111111111111L利钠肽水平升高=Z至少包含以下任意一项相关的结构性心脏病（LVH 和.或 LAE）h舒张功能障碍1111 一利钠肽水平升高# 匕至少包含以下任音一项 况相关的结构性心脏病（LVH 和一或 LAE） 卜舒张功能障碍11、质早期阶