围术期及严重创伤输血

1、围术期及严重创伤输血输血科 邱芳稀缺、珍贵的血液供需矛盾：全国手术量增长10%，献血者和采血量增长2%。不输血是最安全的 没有血是最不安全的 稀缺、珍贵的血液输血前需思考的问题 期望病人临床情况获得怎样的改善 是否可以减少失血来降低病人对输血的要求 是否还有其它的可替代的治疗方法 红细胞（200ml全血分离的红细胞为1U） 滤白悬浮红细胞 滤白洗涤红细胞(红细胞回收70%) 血浆 新鲜冰冻血浆（血液采集后6小时内制备） 普通冰冻血浆（缺V、VIII因子） 血小板 （血小板数 2.5*1011/治疗量，约250ml） 冷沉淀 （VIII因子40IU/U，纤维蛋白原75mg/U）输血科供的血液制品

2、红细胞的功能 携氧（主要功能） 止血 直接作用：红细胞可加速早期血栓的形成；间接作用：影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容，血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应较大的区域容易被激活。 免疫传导神经递质红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。血红蛋白100g/L,可以不输。血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心排血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。急性失

3、血的输血指征血小板的功能 止血（主要功能）:粘附、聚集、释放、收缩、吸附。维持毛细血管内皮的完整性血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数100109/L，可以不输。血小板计数50109/L，应考虑输。血小板计数在（50-100）109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。手术及创伤输血指南血小板 对治疗引起的生成障碍性血小板减少的成年住院患者，建议预防性血小板输注阈值为10109/L。对血小板计数20109/L且择期行中心静脉置管的患者预防性输注血小板。血小板计数50109/L且择期行诊断性腰

4、椎穿刺的患者预防性输注血小板。AABB最新血小板输血指南血小板 AABB建议对血小板计数50109/L且择期行非神经轴索手术的患者预防性输注血小板。对接受体外循环心脏手术的患者，如无血小板减少症，反对常规预防性血小板输注，对存在血小板减少症和（或）有血小板功能异常证，发生围术期出血的体外循环手术患者，建议输注血小板。AABB最新血小板输血指南血小板 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝因因子和血小板。大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏。稀释性血小板减少（正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细

5、胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。手术及创伤输血指南新鲜冰冻血浆（FFP） 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。禁止用FFP提高免疫力。凝血因子冷沉淀含有I（ 75mg/U ）、 （40IU/U，）、X（纤维蛋白稳定因子）、vWF（血管性血友病因子）、Fn（纤维结合蛋白）等。是浓缩的凝血因子。用于大出血、DIC出血期及低凝期。凝

6、血因子 创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因。创伤后早期(24h内)死亡的患者中，3040死于难以控制的出 血。外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施。严重创伤患者输血专家共识 临床输血进展、输血治疗学。结合2010年欧洲严重创伤出血处理指南(新版)、美国血库协会 (AABB)临床输血规范与实践(第三版)、美国红十字会输血实践指南(第二版)、英国皇家血液中 心临床输血手册(第四版)，以及中国临床输血技术规范(2000版)和卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法制度。严重创伤患者输血专家共识大量失血：常见于严重外伤、创伤性肝脾破裂、大血管破裂、肝移植术

7、中及术后、消化道、产科等大出血大量失血指:24h内失血达到或超过1个自身血容量（TBV）;3h内失血量达到50%自身血容量；成年人出血速度达到150ml/min；出血速度达到1.5ml/Kg.min超过20min。严重创伤患者输血专家共识治疗优先顺序：补足血容量，以维持组织灌注和供氧；治疗失血原因；使用适当的血液制品以纠正凝血紊乱；控制出血。严重创伤患者输血专家共识推荐早期复苏的同时迅速送到实验室以进行凝血功能检查：包括凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间 APTT）、纤维蛋白原Fib浓度、国际标 准化比值INR、血栓弹力图TEG、血常规、生化检测和动脉血气分析等。推荐以碱缺失值和血清乳酸浓

8、度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏。严重创伤患者输血专家共识大量输血 指24 h内给成年人输注超过20 u红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的11.5倍；或1 h内输注血液制品50%自身血容量；或输血速度1.5ml。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%50%时，往往需要大量输血。严重创伤患者输血专家共识 大量输血的死亡三联症包括：酸中毒、低体温和凝血紊乱。它与大量出血、大量输血和输注的血液成分三者均相关，通常在输入16U血液后仍无法控制出血时出现。在大量输血时，输注前未进行预热的晶体液、胶体液来复苏患者，适成血液稀释和凝血因子稀释，进一步加剧出血和最终凝血紊乱的危险性。在大

9、量输血中采用正确的方案可以降低死亡三联症。严重创伤患者输血专家共识大量输血方案(massive transfusion protocol， MTP)启动 预计总需求红细胞 20 u； 存在明显的失血性休克和活动性出血的证据。严重创伤患者输血专家共识大量输血方案(massive transfusion protocol， MTP)对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启 动MTP。早期MTP，方案一：红细胞、FFP、血小板考 虑按6：4:1输注，即相当于12 U红细胞:800 ml FFP:1 U血小板。方案二：红细胞、FFP、血小板考虑 按1:1:1输注，即相当于1 U红细胞:100 ml F

10、FP:1 U血小板，三者均是从200 ml全血分离。尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果(包括TEG)及时调整血液成分的输注量。严重创伤患者输血专家共识严重创伤患者输血专家共识严重创伤患者输血专家共识血浆:红细胞输注比例1:2较1:2的3h与24h患者死亡 率明显增高。早期高比例血浆:红细胞输注，患者生存率更高；将比例 从1:2增加至1:1，生存率并未明显增加。目前多数MTP建议血浆:血小板:红细胞比例输注使用在 1:1:11:1:2。在使用血小板及rFVIIa前需给足冷沉淀。冷沉淀:红细胞 高比例输注患者生存率明显高于低比例。氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽 早(伤后3 h 内)使用氨甲环酸(1A)，但如果延迟使用， 其疗效将下降，甚至有害无益(增加因失血致死的风险)。大量输血的关键建议严重创伤患者输血专家共识紧急输血血液选择 紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢 救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进