炎症反应控制和代谢支持管理

1、炎症反应控制和代谢支持管理目录肝切除代谢支持管理02ERAS措施在肝切除的应用03术后早期的监护和处理术后液体管理和治疗术后感染的预防和治疗术后低蛋白血症的治疗术后能量、代谢支持和营养治疗肝切除炎症反应控制01围术期炎症控制、液体管理的重要性代谢中心肝功能损害时营养物质的消化、合成、代谢等会受到影响。肝切除缺血再灌注损伤；失血和肝组织损伤可产生严重的应激反应，表现出全身炎性反应综合征；严重的低蛋白血症；代谢紊乱。炎症控制液体管理纠正不及时将引发全身多器官功能障碍（MODS）肝切除炎症产生机制肝切除围术期创伤失血感染麻醉Kuppfer细胞细胞因子趋化因子释放/活性局部炎症反应/全身炎症反应综合征

2、进展肝衰竭肾功能衰竭感染神经系统障碍中国抗癌协会肝癌专业委员会 ,中华消化外科杂志 , 2014 , 13 (10) :751-755腺苷蛋氨酸在肝脏内代谢SAMe：腺苷蛋氨酸Mato JM ,et al.Annual Review of Nutrition , 2013 , 12 (2) 183Mato JM et al.Hepatology. 2007 May;45(5)1306-12肝脏炎症及其防治专家共识SAMeSAMe脱羧酶甲硫腺苷脱羧SAMe甲硫腺苷腐胺脱羧SAMe亚精胺聚合酶亚精胺精胺聚合酶精胺正常肝脏肝硬化肝纤维化有效的抗炎作用炎症介质腺苷蛋氨酸的抗炎作用Mato JM et

3、al.Hepatology. 2007 May;45(5)1306-12彭亮 等,临床消化病杂志 , 2009 , 21 (3) :143-145樊一桥,世界临床药物 , 2017 , 38 (5).腺苷蛋氨酸在代谢过程中可产生强效抗炎物质。目录肝切除代谢支持管理02ERAS措施在肝切除的应用03术后早期的监护和处理术后液体管理和治疗术后感染的预防和治疗术后低蛋白血症的治疗术后能量、代谢支持和营养治疗肝切除炎症反应控制01术后早期的监护和处理 血流动力学维护改善组织的氧合状态维持满意的血压对于血红蛋白80 g/L的病人可酌情输注12 U 红细胞悬液，在维持液体平衡的前提下，对低血压病人可给予小

4、剂量的苯肾上腺素或去甲肾上腺素。术后早期的监护和处理 呼吸管理麻醉状态到清醒状态手术结束未拔出气管插管给予5cmH2OPEEP同时积极清理呼吸道分泌物保护性通气避免肺不张采用自主呼吸模式协助病人自主呼吸的恢复PEEP：呼气末正压通气自主呼吸模式：同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PS），双水平气道正压通气（BIPAP）术后早期的监护和处理 多模式镇痛长海痛尺评估法在评分指导下采用多模式的疼痛管理首选硬膜外吗啡注射（2mg）联合自控静脉镇痛方案。未行硬膜外镇痛的病人，术后采用自控静脉镇痛或腹横肌膜神经阻滞（TAP）等方案。48h后可根据病人的疼痛程度给予非甾体类抗炎药，使病人运动和静止疼

5、痛评分3分。术后应强调疼痛评分，在评分指导下采用多模式的疼痛管理TAP方案：810 g/mL 芬太尼复合地塞米松和五羟色胺（5-HT）3受体拮抗剂，以2 mL/h速度静脉持续输注无痛轻度疼痛：可忍受，能正常生活、睡眠。中度疼痛：轻度影响睡眠，需用止疼药。中度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛剂。剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状。无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状或被动体位。术后液体管理和治疗 术后液体管理总液体入量控制在3050mL/kg（体重），其中可适当补充一定的人工胶体溶液。评估维持液体出入量平衡避免过度输液引流量尿量中心静脉压评估病人的内环境状态评估血气分析结果血红蛋白术后液体管理和治

6、疗 合理使用利尿剂 利尿剂使用推荐：荐尽量采用口服利尿剂的方法可增加利尿效果，保证安全性并节省治疗费用。（1）24h尿量1000mL，或入超500mL/d。（2）体重增加1kg/d，或体重增加700g/3d。（3）超声提示存在中等以上腹腔积液。利尿剂使用指征术后感染的预防和治疗 预防32注重防治肠道菌群易位导致的内毒素血症在术前控制感染的同时应尽可能在术前获得细菌学和药物敏感试验结果，以便正确指导术后用药合并肝硬化以及术中反复、长时间肝血流阻断的病人术前合并局部化脓性感染1术前控制潜在的感染病灶，维护肝脏功能，术中精细操作，避免过度失血。重要措施治疗方法：首先应通过综合措施改善肝功能，纠正低蛋

7、白血症。同时加强腹腔积液的细菌学监测。治疗方法：胆汁/引流液培养，必要时需要进行血液培养。有化脓性感染证据的病人均应立即使用抗菌药物。术后感染的预防和治疗 治疗肝切除术后容易合并感染的并发症是腹腔积液和胆漏。胆漏腹腔积液术后低蛋白血症的治疗 肝切除术围手术期合理使用人血白蛋白可有效防治术后低蛋白血症，有利于术后病人的康复。临床研究显示腺苷蛋氨酸可提高肝切除患者术后白蛋白的水平。外源性补充人血白蛋白是公认的纠正肝切除术围手术期低蛋白血症的有效方法肝切除术后应用腺苷蛋氨酸显著提高血清白蛋白水平Fernndez L et al.J Physiol Biochem. 2003 Mar;59(1):63

8、-4.P 0.01 共纳入HCC患者903位，根据BCLC阶段分为两组，第二组患者处于BCLC（Barcelona Clinic Liver Cancer：床肝癌）晚期（BC）（ n=441），根据患者围术期期间（术前三天至术后 7天）有无使用腺苷蛋氨酸将其分为C、D亚组，C组（n=235）使用思美泰治疗，D组（n=206）未用思美泰治疗，观察患者术后血清白蛋白水平。ALB（g/L） C组（使用腺苷蛋氨酸患者）患者血清白蛋白水平显著高于D组（未使用腺苷蛋氨酸患者）患者水平。ALB：血清白蛋白术后能量、代谢支持和营养治疗术后适当的肠内或肠外营养支持有利于肝脏手术病人的康复营养治疗理念“先肠内、后

9、肠外、肠内不足肠外补”先给能量密度稍低的短肽型营养制剂，待肠道功能恢复后再给予高能量密度的整蛋白制剂每日：热量2025 kcal/kg蛋白质1.21.5 g/（kgd）1 kcal=4.184 kJ目标营养量营养素目录肝切除代谢支持管理02ERAS措施在肝切除的应用03术后早期的监护和处理术后液体管理和治疗术后感染的预防和治疗术后低蛋白血症的治疗术后能量、代谢支持和营养治疗肝切除炎症反应控制01ERAS措施在肝切除术后的应用 术后早期活动术后早期床上活动床旁活动（情况允许）有利于加快术后恢复因为伤口疼痛而忌讳活动者，可以适当应用镇痛药物，鼓励尽早活动。ERAS措施在肝切除术后的应用 术后疼痛管

10、理预防镇痛即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生，其始于外科手术前，覆盖整个术中和术后，并按时有规律地给予镇痛药物。多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，使作用机制互补，镇痛作用相加或协同，同时由于每种药物的剂量减少，不良反应可相应降低。ERAS措施在肝切除术后的应用 术中不放引流管或术后早期拔出引流管不放置引流管拔管时间对于肝切除范围不大，创面止血处理满意，估计不会出现大量腹腔积液的病人，术中可以考虑不放置引流管。对于没有前列腺病变的病人，术后第12 天拔除导尿管。未行胃肠道重建病人可不放置胃管或于手术结束时拔除行胃肠道重建病人根据引流情况于术后第12 天拔除胃管ERAS措施在肝切除术后的应用 预防深静脉血栓基础预防普通预防机械预防早期活动间歇性空气加压（IPC）普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等ERAS措施在肝切除术后的应用 通过药物控制术后过度炎症反应围手术期评估、监测、处理炎症及其造成的不良后果各种优化措施控制保护重要器官功能 对于具有肝硬化等基础病变、手术创伤较大的肝切除病人，建议术后合理使用激素类和水解酶抑制剂等对抗过度炎症反应的药物。ERAS 措施在肝切除术后的应用 术后心理辅导和咨询术后心理干预能提高病人在治疗过程中的依从性及耐受性。疼痛各种置管卧床恐惧、焦虑患者神经、内分泌、循环等系统出现紊乱ERAS 措施在肝切除