危重急症的病情监测2

1、危重急症的病情(bngqng)监测首都医科大学燕京(yn jn)医学院附属房山区良乡医院急诊科宋光弟共七十九页主要(zhyo)教学内容概 述 1循环系统功能监护2呼吸系统功能监护3肾功能监护4其他器官系统功能监护5危重病的营养监测与支持6共七十九页概 述危重症监护 通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理 共七十九页危重病: 主要是指急性发生的严重创伤、严重感染、休克(xik)、心脏骤停、窒息、电击、烧伤、溺水、中毒，以及与之相关的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能不全综合征（MODS）或多脏器功能衰竭（MOF）

2、等。 EICU: 对危重患者(hunzh)进行集中观察，加强抢救、 治疗与护理的一种组织形式。 现代化的医疗、监护装备 技术良好的专业队伍 规范的工作程序和制度 共七十九页EICU的入室(r sh)标准各种危重、急性的可逆性疾病患者。需要应用特殊的医疗监护仪器(yq)施行系统监护、并需医护人员提供不间断的医疗救治者。EICU绝不是临终关怀病房，也不是康复病房！共七十九页EICU离室标准(biozhn)无意外事故的大手术后，经监护未发现异常生理功能改变(gibin)者，一般在24-72小时离室；监护中发现生理指标改变后，经适当处理72小时内仍无明显改善者，可延长3-7天。共七十九页危重病人监测(

3、jin c)的内容 器官系统功能的监测分级(fn j)监测 危重程度及预后监测 共七十九页结构(jigu)监护区、护士(h shi)站、治疗室、医生工作室设施监护和治疗 功能收治急性中毒、急性危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确诊但存在高危因素患者 人员医师、护士、护工和其他辅助人员基本设置 管理完善救治方案和流程标准化和规范化的治疗EICU的基本设置 共七十九页一、体温(twn)监测 正常(zhngchng)体温 发热程度 低温（37.438） 中等度热（3839） 高热（3941） 超高热（41） 监测部位 体表温度 腋下、腹股沟 深部温度 直肠或舌下 血液温度 导管法测肺动脉血温

4、脑部温度 鼓膜、鼻咽部或硬膜外 共七十九页临床意义对某些疾病诊断有参考价值； 结合发热程度、热型、有无寒战、皮疹、面容(minrng)、淋巴结、血常规和血、尿、痰等培养，各脏器症状和体征进行综合分析寻找病因。 感染性与非感染性发热。 判断疗效及疾病转归；判断病情，严重感染、创伤等危重病人，体温过底常提示病情严重，预后不良。共七十九页 循环系统监测无创监测 有创监测 尿量和体温监测二、循环系统(xnhun xtng)监测共七十九页血流动力学监测(jin c)急诊重症监护常用的血流动力学监测指标包括：心率（heart rate, HR）血压（blood pressure, BP）中心静脉压（cen

5、tral venous pressure, CVP）心排出(pi ch)量（cardiac output, CO）肺动脉压（pulmonary arterial pressure, PAP）肺动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循环血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）尿量肢体温度等共七十九页无创性监测(jin c) 是应用对组织器官没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜(zhn m)等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如自动的无创血压监测（NIBP）、心电监测、脉搏血氧饱和度监测等。具有安全、操作

6、简单、可重复等优点。共七十九页常用(chn yn)监测项目心电监测：主要观察(gunch)各类心律失常心率：可灵敏地反映心血管状态 CO=SVHR血压监测 无创、有创共七十九页血 压与心排出量、血容量、周围血管阻力、血管壁弹性和血液粘滞度等五方面因素有关；是反映(fnyng)后负荷、心肌耗氧与作功以及周围循环的血流指标之一；在血容量及小动脉正常时，动脉血压能可靠反映左心功能。 血压高低可衡量循环功能，但不是唯一的指标。共七十九页正常值SBP（mmHg DBP（mmHg） 新生儿 70-80 40-50 10yr 110 60-80 40yr 14070-80 50yr 15070-8060yr

7、 16080-90 楔压0.8kPa（6mmHg）以上，表明肺部有阻塞性病变存在，如大面积的肺梗死、肺部慢性阻塞性疾患、肺纤维化或其他原因。 共七十九页PAP增高见于：有高血压、冠心病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄引起的左心衰竭；先天性心脏病：房缺、室缺、动脉(dngmi)导管未闭等伴肺动脉(dngmi)高压；原发性肺动脉(dngmi)高压；肺气肿。PAP降低见于：右室流出道狭窄及肺动脉瓣狭窄。 共七十九页肺动脉嵌顿压(PAWP) 512mmHg 可作为反应左心室舒张末压的指标，对判定左心室功能，反应血容量是否充足，指导治疗很有价值。 在血浆胶体渗透压正常范围情况(qngkung)下，平均肺动脉嵌

8、压与心源性肺水肿有一致性关系共七十九页肺动脉楔压平均肺动脉嵌压心源性肺充血或肺水肿程度30mmHg出现急性肺水肿共七十九页心排出(pi ch)量（CO）即每分输出量 每搏输出量心率 成人约4-6LCO反映心泵功能的重要指标，通过CO测定可判断心脏功能，诊断心力衰竭和低排综合症，估计预后，指导治疗。影响因素包括： 静脉回流量、心肌(xnj)收缩力大小、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态等影响；以前两者为最根本因素。共七十九页有创动脉血压(xuy)（直接测压）通过桡动脉(dngmi)、肱动脉(dngmi)、股动脉(dngmi)穿刺或外科切开置管直接测压，首选桡动脉(dngmi)。通过压力连接管和

9、三通开关，使导管尾端压力换能器、多功能监护仪相连。可与心电图同步显示动脉压力曲线。也可通过动脉置管加压输血，采集动脉血标本。共七十九页其他循环功能(gngnng)监测尿量 衡量心功能和心排出量是否正常的重要临床指标之一 通常(tngchng)记24小时尿量或出入水量 尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全； 尿量极少或无尿，提示血压60mmHg，肾血管极度痉挛体温 皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和色泽反映末梢灌注情况。 四肢温暖、皮肤干燥、轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好 四肢冰凉、皮肤苍白组织灌注差。共七十九页 4.呼吸基本参数三、呼吸系统(h x x tn)功能监测内容5

10、.肺功能(gngnng)检测3.动脉血气分析2.影像学表现1.临床症状、体征共七十九页11.呼吸频率与深度 2.经皮血气监测SpO2-氧合功能PaO2 -氧合功能PaCO2-通气功能PaO2/FiO2氧合指数 -换气功能 ARDS20023.胸肺顺应性监测静态反映肺组织弹性动态还反映气道阻力4.气道阻力监测 临床采用食道压监测5.弥散功能监测多采用一氧化碳监测6.通气血流比值监 测（V/Q） 37.呼气末二氧化碳 分压（PETCO2）反映肺泡内CO2分压8.呼吸力学监测 9.呼吸波形监测10.呼吸功监测 呼吸(hx)基本参数呼吸系统(h x x tn)功能监测内容共七十九页呼吸(hx)功能监测

11、一般监测 临床观察：呼吸频率、呼吸幅度、 呼吸方式(fngsh)、有无呼吸窘迫、气道是否 通畅、呼吸音和罗音、紫绀改善情况 呼吸道分泌物病原学检查等。 胸部X线、CT、MRI 共七十九页影像学检查(jinch)胸部X线片 直接获得肺部病变的性状 复查连续对比能反映治疗效果床旁超声 胸腔探查和心脏功能判定 超声引导(yndo)下胸腔穿刺共七十九页异常呼吸方式： 哮喘性呼吸：哮喘、肺气肿 紧促式呼吸：浅速带弹性 浮浅不规则呼吸：周围循环衰竭 叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸：会厌部位阻塞 鼾音性呼吸：分泌物蓄积(xj) 点头式呼吸：垂死 潮式呼吸：Cheyne-Stokes respiration 深快式呼

12、吸：缺氧代酸共七十九页呼吸衰竭类型 血气(xuq)分析：型、型 发病机制： 泵衰竭：呼吸肌动力不足 氧合衰竭：肺动静脉短路 通气衰竭：气道阻塞，通气不足 肺衰竭：肺组织病变共七十九页通气功能(gngnng)的监测生理无效腔气(VD)：即解剖无效腔+肺泡无效腔；每分钟通气量：正常肺泡通气量约为每分钟通气量 的70%；第一(dy)秒最大呼气量(FEV1)：50-60ml/kg或 FEV1/VC 应大于50%。共七十九页血气监测 了解危重病人的氧合和通气状况，有无酸碱失衡(sh hn)，指导治疗有重要价值。 确定呼吸机治疗指征 指导呼吸机模式、功能选择和参数设置 为判断和分析病情提供依据 确定脱离呼

13、吸机治疗的指征 共七十九页血气(xuq)分析参数临床意义及正常值项目正常值临床意义pH7.357.45pH7.35：失代偿性酸中毒（失代偿性代酸或失代偿性呼酸）pH7.45：失代偿性碱中毒（失代偿性代碱或失代偿性呼碱）pH正常：无酸碱失衡或代偿范围内的酸碱紊乱人体能耐受的最低pH为6.90，最高pH为7.70PaCO23545mmHg判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡PaO290100mmHg轻度缺氧：9060mmHg中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：2040mmHgSaO296%100与PaO2高低、Hb与氧的亲合力有关与Hb的多少无关AB（253）

14、mmol/LAB受代谢和呼吸因素的双重影响：AB升高为代碱或代偿性呼酸AB下降为代酸或代偿性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡SB（253）mmol/L仅受代谢因素影响：SB升高为代谢性碱中毒，SB下降为代谢性酸中毒正常情况下ABSB，ABSB呼吸因素BE33mmol/LBE正值增大,为代谢性碱中毒BE负值增大,为代谢性酸中毒BB4555mmol/LBB升高为代谢性碱中毒，或呼酸代偿BB下降为代谢性酸中毒，或呼碱代偿AG716mmol/L大多情况下AG升高提示代谢性酸中毒；可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断共七十九页PaO2：动脉血液中物理溶解氧分子产生的 压力，反映机体呼吸功能状态和缺氧 程度，指导

15、氧疗。SaO2：脉冲式氧饱和度监测仪PaCO2：溶解在血浆中的CO2分子产生的压 力，常用经皮或呼气末。CO2：呼吸作功增加、活动增加、疼痛、 发热、精神刺激、输入大量葡萄糖CO2：安静(njng)、低温、深麻醉、呼吸机对血液中的气体进行分析(fnx)，主要是对血液中的O2和CO2进行分析，是监测呼吸功能的重要手段共七十九页 酸碱失衡基本(jbn)类型的判断 pH PaCO2 ABE(HCO3-)呼酸 -代酸 不成比例 负值呼碱 -代碱 不成比例 共七十九页脉搏血氧饱和度监测： 可较准确和敏感地反应(fnyng)病人的动脉血氧饱和度和脉搏数，可连续监测，自动记录、打印或描记变化曲线，设置报警范

16、围。 实际测出的经皮血氧饱和度(SpO2)与SaO2的相关性较好。局部皮肤色素、角质层厚 度、胆红质增高可影响测定结果，血流灌注不良时测定值偏低，碳氧血红蛋白增高时偏高。 共七十九页脉搏(mib)血氧饱和度(SPO2)SpO2通常(tngchng)由脉搏氧饱和度指夹经皮测得。SpO2是根据血红蛋白（Hb)具有光吸收的特性设计而成。 光线通过组织后转变为电信号，传入血氧饱和度仪 ，通过模拟计算机以及数字微处理机，将光强度数据转换为SpO2百分比值。 计算公式： SpO2= HbO2/ （HbO2+ Hb）100具有非侵入性和连续监测的优点。受末梢血循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异等因素影

17、响。共七十九页脉搏(mib)血氧饱和度(SPO2)临床意义：间接了解病人PO2高低，了解组织的氧供情况(qngkung)（氧离曲线图显示： SPO2与PO2在一定范围内呈线性关系，特别是PO2 60mmHg时）共七十九页经皮氧分压（PtcO2）和经皮CO2 分压(PtcCO2)监测： 末梢循环良好的情况下可分别反映PaO2 和PaCO2 的动态变化，两者相关(xinggun)关系为：PaO2 (mmHg)= PtcO2 /0.9 PaCO2 (mmHg)= PtcCO2 /1.55 共七十九页胃肠道pH pHi=6.1+log10*(HCO3-/0.03*Pco2)早期反映危重患者组织氧合与灌

18、注水平早期预测危重患者预后和指导临床治疗 预测并发症的发生，PHi低的患者有更易发生脓毒症和多器官(qgun)功能衰竭的倾向共七十九页床旁肺功能测定 小型便携式肺功能测定仪：常用于哮喘或喘息型支气管炎病人的诊断和鉴别诊断、治疗效果评价；气道反应性测定；危重病人呼吸功能评价；COPD病人康复医疗的观察。 峰流速仪测定：主要用于哮喘等气道阻塞性疾病(jbng)患者严重程度和治疗反应的评价。共七十九页机械通气(tng q)监测应用(yngyng)通气机和预设通气参数，通气模式 检查通气效果，调节通气机参数 预测撤机成功的可能性 共七十九页呼吸机自动监测 压力监测系统 容量监测系统 氧浓度监测 湿化器

19、湿度监测胸部X线监测其它(qt)重要脏器功能监测共七十九页呼出气CO2浓度(nngd)监测:CETCO2, PETCO2原理：CO2浓度测定仪安置于呼吸机呼气管道内，通过发出的红外光穿透(chun tu)呼出气体达光敏传感器，CO2浓度越高传感器的红外光就越弱，传感器将感知的红外光强度信息输入计算机，按预置程序和公式计算各项指标并绘出CO2波形。 受组织CO2的产生量、肺血流量（心输出量）及肺泡通气量等因素的影响共七十九页二氧化碳(r yng hu tn)波形图二氧化碳图用于确认(qurn)气管插管位置。二氧化碳图用于监测复苏措施的效果。共七十九页临床意义 指导通气量调整，避免通气过度或不足

20、作为脱机和拔管的指标 最佳PEEP的选择(xunz) 计算VD/VT=PaCO2- PETCO2/ PaCO2 PETCO2 反应循环功能的改变共七十九页肾功能监测(jin c)1.尿量 400ml/日为少尿； 100ml/日为无尿2.尿比重(bzhng)3.尿常规和生化尿量与尿液血肾功能四、肾功能监测1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr共七十九页肾脏(shnzng)功能监测尿量、尿比重：有助于综合判断和分析患者血容 量水平(shupng)、肾脏的血液灌注和排泄功能，了解肾 脏稀释和浓缩功能。 尿常规：尿pH值可了解肾脏酸化功能，危重病 人发生酸中毒时，肾近曲小管再吸收滤出之碳 酸氢钠，

21、远曲小管分泌氢离子，导致pH降低。血肌酐、尿素氮：反映肾小管浓缩功能血、尿渗透压：病原学检查共七十九页肾小管重吸收功能(gngnng)的评价尿钠浓度和钠排泄(pixi)分数尿/血渗透压比值尿蛋白含量尿糖 反映肾小管功能的指标肾前性少尿1.5；肾小管损伤1.1大量蛋白尿提示肾小球疾病；肾小管损伤为高分子蛋白尿共七十九页五、肝脏功能监测酶学、胆红素、蛋白(dnbi)合成、凝血因子、氨基酸主要指标(zhbio)：血清胆红素肝脏排泄功能血清白蛋白肝脏合成功能凝血酶原时间（PT）肝脏合成功能 凝血因子、均在肝脏合成谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）胆酶分离现象 急性重症肝损伤患者，黄疸进行性加重

22、、酶活性进行性降低，提示肝细胞坏死严重，预后不佳。共七十九页 1.胃肠减压者监测胃液的外观颜色、 量、pH、隐血，必要时细菌培养； 胃肠粘膜内pHi值监测 2.腹部监测腹胀情况(qngkung)、肠鸣音、压痛 及触痛；有无恶心、呕吐、呕血，呕吐量,有无黄疸和出 血倾向,有无肝脾肿大和腹水 3.腹部引流者监测引流液的颜色、量 、病原学培养及药敏、常规及生化； 4.粪便监测常规、隐血、培养(细菌和 真菌)、球：杆。六、胃肠功能监测(jin c)共七十九页胃肠道功能(gngnng)监测胃肠粘膜内pHi值：根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于细菌移位、诱发脓毒症和MODS，而全身血液动力

23、学监测常不能反应缺血严重器官组织的实际(shj)情况。测量胃粘膜pHi值，不但能反应该组织局部灌注和供氧的情况，也可能反应隐匿性休克。pHi值测定是用间接方法：首先经鼻插入带半透明囊腔的胃管，向囊腔内注入4ml盐水，3090分钟后测定该盐水中的PCO2；同时取动脉血，用血气机测出HCO3-和PCO2；然后将胃管内的盐水PCO2与动脉血HCO3-值代入下列公式计算pHi值：共七十九页七、脑功能(gngnng)监测物理检查 Glasgow法，8分昏迷，910重度缺氧，脏器功能衰竭预后不良共七十九页十、内分泌代谢(dixi)功能监测胰岛功能：血糖和血浆胰岛素水平(shupng)。甲状腺功能：T3 、

24、T4 测定。下丘脑-垂体功能：ACTH、TSH、GH、PRL肾上腺髓质功能：血儿茶酚胺、尿3-甲 氧基-4-羟苦杏仁酸肾上腺皮质功能共七十九页十一、免疫(miny)功能监测 免疫球蛋白、淋巴细胞转化试验、自然杀伤(shshng)细胞活性、T细胞亚群、TNF等 PCT（降钙素原）、CRP（c反应蛋白）、AT（抗凝血酶）、细菌内毒素、新蝶呤共七十九页危重病营养(yngyng)监测和支持1 营养状态(zhungti)与评估 2 营养支持 共七十九页营养(yngyng)支持目的 供给细胞代谢所需要的能量和底物，维持组织器官结构和功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体(jt)抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。 “药理学营养”共七十九页营养(yngyng)支持时机选择 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学