全稿重症病例评分法在小儿手足口病评估中作用研究

1、硕士学位论文重症病例评分法在小儿手足口病评估中的作用研究Study on the role of severe case scoring in assessment of hand foot and mouth disease in children学位申请者姓名 指导教师 学科、专业 申请答辩年度 论文提交日期 Study on the role of severe case scoring in assessment of hand foot and mouth disease in childrenA Thesis Submitted for the Degree of MasterCa

2、ndidate： Supervisor：一 遵守学术行为规范承诺本人已熟知并愿意自觉遵守 大学研究生学术规范实施细则（试行）的所有内容，承诺所提交的毕业和学位论文是终稿，不存在学术不端行为，且论文的纸质版与电子版内容完全一致。二 独创性声明本人声明所提交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得 大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。三 关于论文

3、使用授权的说明本人完全了解 大学有关保留使用学位论文的规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。（保密的论文在解密后应遵守此规定）本学位论文属于（必须在以下相应方框内打“”，否则一律按“非保密论文”处理）：1、保密论文： 本学位论文属于保密。2、非保密论文： 本学位论文属于内部论文，网上延后公开。本学位论文不属于保密范围，适用本授权书。是否同意授权以下单位（必须在以下相应方框内打“”，否则一律按“同意授权”处理）：同意授权 不同意授权将本人学位论文著作权中的数字化复制权、发行权、汇编权和信息网络传播

4、权的专有使用权在全世界范围内授予中国学术期刊（光盘版）电子杂志社，并在中国优秀博硕士学位论文全文数据库和CNKI系列数据库中出版。研究生本人签名： 签字日期：20 年 月 日研究生导师签名： 签字日期：20 年 月 日目 录TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc189 摘 要 PAGEREF _Toc189 1 HYPERLINK l _Toc2226 前言 PAGEREF _Toc2226 2 HYPERLINK l _Toc18403 1.资料与方法 PAGEREF _Toc18403 3 HYPERLINK l _Toc8335 1.1临床资料 PAGEREF _T

5、oc8335 3 HYPERLINK l _Toc16765 1.2 纳入及排除标准 PAGEREF _Toc16765 3 HYPERLINK l _Toc21712 1.3 方法 PAGEREF _Toc21712 4 HYPERLINK l _Toc5039 1.3.1 基础治疗 PAGEREF _Toc5039 4 HYPERLINK l _Toc6904 1.3.2 评估方法 PAGEREF _Toc6904 4 HYPERLINK l _Toc28190 1.4 观察指标 PAGEREF _Toc28190 4 HYPERLINK l _Toc23451 1.5 统计分析 PAGE

6、REF _Toc23451 5 HYPERLINK l _Toc14466 2结果 PAGEREF _Toc14466 5 HYPERLINK l _Toc25382 2.1 424例患儿经过重症病例评分法评估后预后情况 PAGEREF _Toc25382 5 HYPERLINK l _Toc19171 2.2 存活患儿与死亡患儿治疗并发症发生率比较 PAGEREF _Toc19171 5 HYPERLINK l _Toc6557 2.3 存活患儿总住院时间及入住ICU时间比较 PAGEREF _Toc6557 5 HYPERLINK l _Toc9421 2.4 存活患儿与死亡患儿实验室指标

7、比较 PAGEREF _Toc9421 5 HYPERLINK l _Toc16786 2.5 存活患儿与死亡患儿治疗前、后PCIS评分比较 PAGEREF _Toc16786 6 HYPERLINK l _Toc755 2.6 存活患儿重症病例评分ROC曲线分析 PAGEREF _Toc755 6 HYPERLINK l _Toc16301 3.讨论 PAGEREF _Toc16301 7 HYPERLINK l _Toc28444 4 小结 PAGEREF _Toc28444 10 HYPERLINK l _Toc14187 【参考文献】 PAGEREF _Toc14187 11 HYPE

8、RLINK l _Toc1106 综述 PAGEREF _Toc1106 15 HYPERLINK l _Toc28434 前言 PAGEREF _Toc28434 15 HYPERLINK l _Toc12711 1 小儿手足口病发病机制 PAGEREF _Toc12711 15 HYPERLINK l _Toc15324 1.1 手足口病病原学研究 PAGEREF _Toc15324 16 HYPERLINK l _Toc22544 1.2 手足口病免疫学研究 PAGEREF _Toc22544 16 HYPERLINK l _Toc235 1.3 环境因素 PAGEREF _Toc235

9、 16 HYPERLINK l _Toc17444 2 重症病例评分法在小儿手足口病患者中的应用 PAGEREF _Toc17444 17 HYPERLINK l _Toc24205 3 结束语 PAGEREF _Toc24205 18 HYPERLINK l _Toc19137 【参考文献】 PAGEREF _Toc19137 19 HYPERLINK l _Toc23758 中英文缩略词对照表 PAGEREF _Toc23758 22 HYPERLINK l _Toc18400 攻读学位期间发表文章情况 PAGEREF _Toc18400 23 HYPERLINK l _Toc29548

10、致 谢 PAGEREF _Toc29548 24重症病例评分法在小儿手足口病评估中的作用研究摘 要背景：手足口病（HFMD）是临床上常见的疾病，是由多种肠道病毒引起的传染性疾病，且多数患儿发病早期临床症状轻微，呈自限性过程，患儿发病后常伴有交感神经过度兴奋，引起神经源性肺水肿、肺出血及循环衰竭，导致临床死亡率较高。同时，患儿发病后病情变化较快，早期临床症状相对较轻，部分患儿由于早期未得到有效的治疗，导致临床死亡率较高。重症病例评分法（PCIS）是临床上常用的评估患儿病情的方法，该评估方法可以作为早期临床治疗、护理干预的指导依据，能有效的缓解病情，降低病死率，但是其评估效果有待验证。目的：探讨重

11、症病例评分法在小儿手足口病患儿中的评估效果，为临床治疗提供依据。方法：取2015年1月-2016年10月医院收治小儿手足口病患儿424例，入院后完善相关检查，给予相应的方法治疗，治疗过程中采用重症病例评分法结合体温、神经系统症状等对患儿进行评分，根据评分结果评估患儿预后病给予相应的监护和治疗，分析重症病例评分法在小儿手足口病评估中的应用效果，获得的数据采用SPSS18.0软件处理。结果：424例患儿经过重症病例评分法评评分治疗后390例存活，存活率为91.98%，34例治疗后死亡，死亡率为8.02%。存活患儿治疗后机械通气、肺水肿及肺出血发生率，低于死亡患儿（P0.05）；存活患儿总住院时间及

12、入住ICU 时间，短于死亡患儿（P0.05）；存活患儿白细胞、肌酸激酶同工酶、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平，均低于死亡患儿（P0.05）；手足口病患儿存活病例治疗后1天、3天、5天及7天PCIS评分，高于死亡患儿（P0.05）；利用ROC曲线对小儿手足口病患儿运用重症病例评分法进行判定，结果显示：重症病例评分法具有良好的判定效果，ROC曲线面积为0.96，CI为0.926-0.999，P0.05。结论：（1）将重症病例评分法用于小儿手足口中效果理想，能准确的评估患儿病情危重程度，指导临床治疗。（2）重症病例评分法的使用有助于提高小儿手足口病抢救成功率，改善患儿预后，值得推广应用。【关键词

13、】重症病例评分法；手足口病；危重程度；评估效果；抢救成功率The role of the critical case scoring method in the evaluation of childrens foot-and-mouth diseaseAbstractBackground: hand, foot and mouth disease (HFMD) is a common clinical disease, is caused by a variety of intestinal virus infectious diseases, and most of the childre

14、n with early onset of clinical symptoms mild, self-limiting process, often accompanied by sympathetic nerve after onset in children with excessive excitement, cause neurogenic pulmonary edema and pulmonary hemorrhage and circulation failure, lead to clinical mortality is higher. At the same time, th

15、e children after the onset condition changes quickly, the early clinical symptoms are relatively mild, some children with early due to not get effective treatment, lead to clinical mortality is higher. Severe cases scoring method (PCIS) is clinically common evaluation method of cases, the evaluation

16、 method can be used as early according to the guidance of clinical treatment and nursing intervention can alleviate effectively, reduce the case fatality rate, but the evaluation result to test and verify.Objective: to study the evaluation effect of the severe case scoring method in children with ch

17、ildren with FMD, and provide the basis for clinical treatment.Method: apply in October 2015 and January 2015 - the hospital treated 424 cases of children with hand, foot and mouth disease, improve relevant inspection after admission, give corresponding treatment method, used in the process of treatm

18、ent of severe cases evaluation method combined with temperature, and nervous system symptoms to scores of children, according to the grading results give corresponding monitoring and evaluating prognosis of children with disease treatment, severe cases analysis evaluation method application effect i

19、n children with hand, foot and mouth disease assessment, data obtained with SPSS18.0 software processing.Results: 424 cases were evaluated after the treatment of severe cases of severe cases, with 390 survival and 91.98 percent of the patients, 34 patients died, and the death rate was 8.02%. The inc

20、idence of mechanical ventilation, pulmonary edema and pulmonary hemorrhage after the treatment of the surviving children was lower than that of the dying child (P 0.05); The total length of hospital stay and the time of admission to ICU were shorter than that of the sick child (P 0.05). The children

21、s leukocyte, creatine kinase and enzyme, urea, glutamate, and glutaminotransferase were lower than those of the dead children (P 0.05) in the treatment of the PCIS before children were treated with a child with a child. Patients with HFMD were rated by 1 day, 3 days, 5 days, and 7 days after the tre

22、atment of children with the disease (P 0.05); Using ROC curve of hand, foot and mouth disease in childhood to identify children with severe cases evaluation method, the results showed that effect of severe cases evaluation method has a good judgement, ROC curve area is 0.96, CI 0.926 0.999, P 64分表示病

23、情非危重；得分在57-64分表示病情危重，应该密切观察患儿病情变化情况，为医生临床治疗提供依据。对于得分56分表示极危重，应该做好各项抢救器材及药品的准备，24h观察患儿病情变化情况，对于出现异常患儿应该立即采取有效的措施进行干预处理23。1.4 观察指标（1）治疗预后。观察424例患儿经过重症病例评分法评估后预后情况，包括：存活与死亡两种。（2）并发症发生率。观察存活患儿与死亡患儿机械通气、肺水肿及肺出血发生率情况。（3）总住院时间及入住ICU时间。观察存活患儿及总住院时间及入住ICU时间情况。（4）实验室指标。观察存活患儿与死亡患儿治疗后3d次日早晨空腹抽取4mL静脉血，5min离心，速度

24、为3000rpm，采用酶联免疫吸附试验测定白细胞（WBC）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿素氮、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）水平24-25。（5）重症病例评分。观察存活患儿与死亡患儿治疗前、治疗后1天、3天、5天及7天PCIS评分情况，得分越高，治疗效果越理想。1.5 统计分析采用SPSS18.0软件处理，计数资料行检验，采用n（%）表示，计量资料行t检验，采用（）表示，P0.05差异有统计学意义。2结果2.1 424例患儿经过重症病例评分法评估后预后情况424例患儿经过重症病例评分法评评分治疗后390例存活，存活率为91.98%，34例治疗后死亡，死亡率为8.02%。2.2

25、存活患儿与死亡患儿治疗并发症发生率比较存活患儿治疗后机械通气、肺水肿及肺出血发生率，低于死亡患儿（P0.05），见表1。表1 存活患儿与死亡患儿治疗并发症发生率比较n（%）预后例数机械通气肺水肿肺出血存活患儿39067（17.18）59（13.92）71（18.21）死亡患儿3433（97.06）34（100.00）32（94.12）/6.9355.3516.015P/0.050.050.052.3 存活患儿总住院时间及入住ICU时间比较存活患儿总住院时间及入住ICU 时间，短于死亡患儿（P0.05），见表2。表2 存活患儿及总住院时间及入住ICU时间比较（d，）预后例数总住院时间入住ICU时

26、间存活患儿3908.571.2111.243.21死亡患儿346.350.7410.912.94t/19.58120.448P/0.050.052.4 存活患儿与死亡患儿实验室指标比较存活患儿白细胞、肌酸激酶同工酶、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平，均低于死亡患儿（P0.05），见表3。表3 存活患儿与死亡患儿实验室指标比较（）预后例数WBC（109/L）CK-MB（U）尿素氮（mmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）存活患儿39012.144.3115.796.573.491.1120.348.4631.238.57死亡患儿3418.913.4223.417.574.761.4334

27、.5113.2445.9514.32t/19.24120.43122.08117.41616.781P/0.050.050.050.050.05）；手足口病患儿存活病例治疗后1天、3天、5天及7天PCIS评分，高于死亡患儿（P0.050.050.050.050.052.6 存活患儿重症病例评分ROC曲线分析利用ROC曲线对小儿手足口病患儿运用重症病例评分法进行判定，结果显示：重症病例评分法具有良好的判定效果，ROC曲线面积为0.96，CI为0.926-0.999，P0.05，见图1。图1 存活患儿重症病例评分ROC曲线分析3.讨论手足口病是临床上常见的疾病，是由于多种肠道病毒引起的传染性疾病，

28、但是由于成年人多数通过可以通过隐性感染获得相应的抗体，导致该疾病在儿童中发生率较高26。目前，临床上对于手足口病发病机制尚不完全知晓，多发生在5-7月份，具有传染性强、传播途径复杂等特点，能在短时间内发生大流行，严重影响患儿健康和生活，成为我国重要的公共卫生问题。因此，临床上如何采取有效的措施防治小儿手足口病对改善患儿预后具有重要的意义27。近年来，重症病例评分法在小儿手足口病评估中得到应用，且效果理想。本研究中，424例患儿经过重症病例评分法评评分治疗后390例存活，存活率为91.98%，34例治疗后死亡，死亡率为8.02%。提示：重症病例评分法有助于提高患儿存活率，降低临床死亡率。重症病例

29、评分法最早起源于1995年，且临床上尽管各类危重病人的应用，使得该评分方法趋于完善28。目前，临床上常用的重症病例评分法多数已经简化，但是均保留了心率、收缩压、呼吸、氧分压、PH值5项。同时，临床上针对小儿手足口病患儿伴有发热、神经系统受累表现等相继增加了抽搐、意识、肢体运动、体温等多方面，使得对患儿的评估更加全面，能正确的指导临床治疗，促进患儿恢复29。早在1984年，由北京儿童医院等13家单位共同拟订“重症病例评分法试行方案”，并且在1995年中华医学会儿科组中制定了重症病例评分法（草案），能准确的评估患儿病情，指导临床治疗30-31。本研究中，存活患儿治疗后机械通气、肺水肿及肺出血发生率

30、，低于死亡患儿（P0.05）；存活患儿总住院时间及入住ICU时间，短于死亡患儿（P0.05）。由此看出：重症病例评分法的使用有助于降低手足口病患儿并发症发生率，能缩短患儿住院时间，促进患儿早期恢复。同时，从本实验可以看出：重症手足患儿病情发展到一定程度后，将会引起肺水肿、肺出血，增加临床死亡率。重症手足口病患儿发病后病情变化相对较快，主要是由于维持生命的重要脏器受到较大的影响，且死亡病例多数伴有肺出血、循环衰竭，从而引起胃肠系统、泌尿系统及血液系统等指标法明显的变化，而实验室指标多以心肌损伤、心输出量变化为主32-33。本研究中，存活患儿白细胞、肌酸激酶同工酶、尿素氮、谷丙转氨酶和谷草转氨酶水

31、平，均低于死亡患儿（P0.05）；手足口病患儿存活病例治疗后1天、3天、5天及7天PCIS评分，高于死亡患儿（P0.05）。由此看出：利用重症病例评分法能准确的、及时发现患儿病情变化情况，并且得分越低，患儿病情越严重。利用重症病例评分法能提高手足口病患儿抢救成功率，降低身价系统后遗症发生率和临床死亡率，能为手足口病患儿提供良好的判断病情的工具，并且该评分中仅有11项，临床使用相对简单，容易操作，临床抢救时医师能快速、早期识别危重病例，降低临床死亡率。为了进一步验证重症病例评分法的评估灵敏度和特异度，试验中以灵敏度作为纵坐标，以特异度作为横坐标，绘制ROC曲线，并且可以改变诊断的界限值，获得不同

32、假阳性率和真阳性率的ROC曲线35-36。通常而言，RPC曲线下面积在1.0-0.5之间，在AUC大于0.5时，曲线下面积越接近1表示该评分价值越高，更能区分患儿病情情况。本研究中，利用ROC曲线对小儿手足口病患儿运用重症病例评分法进行判定，结果显示：重症病例评分法具有良好的判定效果，ROC曲线面积为0.96，CI为0.926-0.999，P0.05。由此看出：重症病例评分法用于小儿手足口病中具有较高的诊断灵敏度和特异度。重症病例评分法为小儿手足口病的治疗提供了良好的病情评估工具，但是该评分方法临床使用时尚存在许多局限性和不足。随着经济社会的不断发展，儿童的疾病谱发生率显著变化，部分学者37利

33、用重症病例评分法用于评估呼吸窘迫综合征患儿病情的严重程度，结果显示：重症病例评分法对于患儿的死亡预测准确性较低，该评分方法使用时受到的影响因素也相对较多，将其用于非电解质紊乱的重症病例病情评估作用相对相对欠佳。同时，重症病例评分法对于早期伴有内环境但是能保持相对稳定呼吸的心血管病情评估相对有限38。因此，临床上小儿手足口病患儿治疗时应该密切观察期生命体征，动态了解患儿病情变化情况，加强患儿重症病例评分法评估，根据评估结果正确的指导临床治疗39。对于单一采用重症病例评分法效果不理想者，则可以联合生化指标监测，发挥不同评估方法优势，了解患儿预后，善于根据监测结果及时调整治疗方案，使得患儿的治疗更具

34、针对性，降低临床死亡率40。综上所述，（1）将重症病例评分法用于小儿手足口中效果理想，能准确的评估患儿病情危重程度，指导临床治疗。（2）重症病例评分法的使用有助于提高小儿手足口病抢救成功率，改善患儿预后，值得推广应用。4 小结手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是由于多种肠道病毒引起的传染性疾病，多数患儿症状较轻且呈自限性过程。但是，患儿发病后常伴有不同程度的发烧、神经系统受损等，患儿发病后如果得不到及时有效的治疗，将会威胁患儿生命。目前，临床上对于HFMD以抗菌、对症支持治疗为主，该方案虽然能改善患儿症状，但是部分患儿治疗过程中由于缺乏理想的评估方法，

35、导致治疗预后较差，难以达到预期的治疗效果。早在1984年，由北京儿童医院等13家单位共同拟订“重症病例评分法试行方案”，并且在1995年中华医学会儿科组中制定了重症病例评分法（草案），能准确的评估患儿病情，指导临床治疗。利用重症病例评分法能提高手足口病患儿抢救成功率，降低身价系统后遗症发生率和临床死亡率，能为手足口病患儿提供良好的判断病情的工具，并且该评分中仅有11项，临床使用相对简单，容易操作，临床抢救时医师能快速、早期识别危重病例，降低临床死亡率。本课题中，以424例小儿手足口病作为研究对象，并将重症病例评分法用于患儿病情评估中，结果显示：（1）将重症病例评分法用于小儿手足口中效果理想，能

36、准确的评估患儿病情危重程度，指导临床治疗。（2）重症病例评分法的使用有助于提高小儿手足口病抢救成功率，改善患儿预后，值得推广应用。【参考文献】1宋彩玲，孟晓敏. 危重症评分法在小儿手足口病中的应用效果观察J. 蚌埠医学院学报，2016，41（8）:1092-1094.2覃金月. 简化小儿危重病例评分法在手足口病患儿中的应用J. 蛇志，2015，27（4）:393-394.3卢秀兰，仇君，祝益民，等. 小儿危重病例评分在重症手足口病病情及预后评估中的作用J. 中国当代儿科杂志，2015，17（9）:961-964.4周永海，陈伊莉，夏芳琴，等. 2种危重症评分在手足口病并脑炎病情评估中的应用研究

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46、.临床医学，2013，33（2）：26-27.31肖曙芳，杜曾庆，王美芬，等.危重症手足口病30例机械通气救治体会J.临床急诊杂志，2012，13（4）：292-293.32黄娇甜，祝益民，卢秀兰，等.重症手足口病并心肌损伤的临床特征J.实用儿科临床杂志，2012，27（18）：1414-1417.33曾庆生，林奕波，杜天仁，等.重症手足口病患儿预后及其影响因素分析J.中国医学创新，2014，11（13）：58-60.34Sun V，Grant M，McMullen CK，et al. Surviving colorectal cancer：long-term，persistent ostom

47、y-specific concerns and adaptations J. J Wound Ostomy Continence Nurs，2013，40（1）：61.35Spathis A，Booth S，Grove S，et alTeenage and young adult cancerrelated fatigue is prevalent，distressing，and neglected: it is time to intervene a systematic literature review and narrative synthesisJ.J Adolesc Young A

48、dult Oncol，2015，4（1）: 3-17.36袁鑫霞，刘会彦，尤彦华，等. 综合性护理联合健康教育在小儿手足口病护理中的应用. 临床合理用药杂志，2015，8（7）:170-171.37Lee KY，Lee YJ，Kim TH，et al Clinico-radiological spectrum in enterovirus 71 infection involving the central nervous systerm in childrenJ. J ClinNeurosci，2014，21（3）:416 - 42038罗桂河，周勇，庞志明，等广州市白云区5岁组儿童手足口病

49、发病危险因素的配对病例对照研究J.医学动物防制，2016，32（8）:841-84339骆翠媚，李杏粉张泉山，等双有创血压监测在儿童危重症手足口病救治中的应用J.护理实践与研究，2015，12（5）:90-9140Jan S L，Lin S J，Fu Y C，et al.Plasma B-type natriuretic peptide study in children with severe enterovirus 71 infection：a pilot studyJ.Int J Infect Dis，2013，17（12）：e1166-1171.综述小儿手足口病发病机制及重症病例评分法

50、应用研究新进展【摘要】手足口病是临床上常见的疾病，是一种自限性的由肠道病毒感染引起的传染病，其发病机制涉及内容广泛。手足口病主要以肠道病毒71型及柯萨奇A16型病原菌感染为主，且患儿个体危险因素、环境因素可能直接参与疾病的发生、发展，且患者发病后期免疫功能、细胞因子等均发生明显的变化，导致肠道病毒的特异受体、肠粘膜屏障等发生明显的变化。因此，客观评估小儿病情严重程度，对现代医学的发展具有重要的意义。但是，小儿手足口病的评估是一项复杂的工作，不同种类疾病患者对患儿的危害程度不同，且多与年龄、疾病的发展程度、是否及时治疗等有关。本文将以小儿手足口病发病机制为起点，分析重症病例评分法在小儿手足口病中

51、的应用效果，为患儿后续治疗提供依据和参考。【关键词】手足口病；肠道病毒感染；发病机制；重症病例评分法；应用效果；后续治疗前言手足口病（HFMD）是临床上常见的疾病，属于世界范围范围内发病率较高的传染性疾病，临床上表现为发热、手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹，严重者将伴有脑膜炎、脑炎、肺水肿等，而脑干脑炎、神经源性水肿是引起患儿死亡的主要原因1。数据报道显示2：2010年-2012年我国共发生HFMD患儿209765例，其中重症1890例，70例死亡，年发病率达到190.59/10万，死亡率为0.06/10万，严重影响患儿健康及生活。为了改善患儿治疗预后，评分法是评估患儿疾病严重程度最多的方法，

52、常见的包括3：用于成人的APACHE评分法、用于儿童和新生儿的PRM评分法及SNAP评分法，不同的评分方法各有其有缺点。本文将以小儿手足口病发病机制为起点，分析重症病例评分法在小儿手足口病中的应用效果，综述如下。1 小儿手足口病发病机制小儿手足口病发病机制相对复杂，涉及因素也相对较多，本文将从病原学、免疫学及环境因素等对小儿手足口病的发病机制进行研究，为指导临床治疗提供依据和参考。1.1 手足口病病原学研究早期1957年，新西兰学者首次对手足口病进行描述，并且次年国外学者从1例手足口病患儿粪便中成功分离出CVA16。我国手足口病在1981年上海首次发现，并且在全国各地陆续发现、流行45。1.2

53、 手足口病免疫学研究研究表明：手足口病的发生、发展与机体免疫功能（尤其是细胞免疫）受抑制有关，细胞免疫在机体免疫应答中发挥了重要的作用，是机体防病、抗病的重要屏障。（1）Th17及CD4+CD25+Treg细胞。Th17细胞是CD4+T细胞的亚型，IL-17是Th17细胞的标志性细胞因子，是一种重要的炎症介质，能诱导IL-7和TNF等其他炎症因子细胞、基质金属蛋白酶等趋化因子表达，能引起炎症细胞浸润和组织损伤，并且也能通过粒细胞集落刺激因子和IL-8积极参与其中，能促进中性粒细胞增殖、成熟和趋化6。Treg细胞属于是一类具有免疫抑制作用的T细胞亚群，能通过细胞接触机制或细胞因子抑制抗原呈细胞或

54、T细胞活性，能直接参与机体免疫应答的强度，有助于减轻机体损伤。而CD4+CD25+Treg细胞则能随着患儿病情的加重，导致数量减少7。（2）体液免疫。手足口病发病机制，发病过程中除了受到细胞免疫调节外，还受到体液免疫调节8。国内学者研究显示9：手足口病患者体液免疫功能出现上升趋势，可能是机体感染肠道病毒后，增强了相应的体液免疫，出现这种现象的原因是多方面的，手足口病患儿发病后体内具有体液免疫功能的B淋巴细胞亚群及调节分化、黏附的CD19+CD23+淋巴细胞亚群百分比得到提高。研究表明10：B细胞、免疫球蛋白、补体在不同手足口病患儿中无明显差异，但是手足口病患儿体液免疫情况尚需要进一步研究。1.

55、3 环境因素环境因素在小儿手足口病发生、发展中也发挥了重要的作用。国内学者研究显示：手足口病发病与季节、大气压、风速、温度和湿度等有关。（1）手足口病在不同的季节均可发病，而我国不同季节、不同月份发病存在明显的差异，一般在5-7月份为手足口病发病高峰期，而9-10月份为发病的小高峰11。通常来说，气温每上升1，手足口病患儿发生率将会增加9.47%，且每增加1个大气压，手足口病发生率能降低7.53%，相对湿度每增加1%，手足口病发生率将会增加1.48%-3.3%。但是，手足口病发生率与风速无明显关系12-13。由此看出：环境对于手足口病的发生、发展具有重要的作用。可能是在环境因素作用下，会对患儿

56、免疫力产生明显的影响，再加上环境因素下会使得肠道病毒发生明显的变异，能直接作用于疾病发生、发展的某一个环节14-15。2 重症病例评分法在小儿手足口病患者中的应用小儿手足口病发病机制相对复杂，发病后如果得不到及时有效的治疗，将会诱发其他疾病，严重者将威胁患儿生命16。因此，加强小儿手足口病患儿评估对制定有效的治疗方法，改善患儿预后具有重要的意义。但是，临床上疾病严重程度的评估是一项相对复杂的工作，不同种类的疾病对病人的危害程度存在明显的差异。同时，患者的年龄、疾病的发展阶段、是否及时治疗以及治疗方法是否得当均会影响疾病的严重程度。目前，评分法是国际上公认的评估患儿疾病严重程度的方法17。国内学

57、者18主张利用评分法评估患儿疾病严重程度，指导临床治疗。早在1984年，国内IUC初步成立，并且由3家上海儿童医院单位共同拟订危重病例评分试行方案，并且在1995年初步形成，方案中参考率国家先进诊断方法和多为医师临床经验。该方案总分110分，得分越高，患者病情越轻。国内学者对1235例急性病患儿采用小儿危重病例评分法进行评估，结果显示：利用重症病例评分能准确的反应患儿的病情严重情况，并且患儿评分越低，临床死亡率越高，治疗预后越差，临床上可以采用多次评分法动态了解患儿的病情变化情况。国内学者研究显示19：重症病例评分法能准确的判断患儿病情的严重程度，能通过多次评分法实现患儿病情的动态评估，有助于

58、准确的判断患儿预后。相关学者对218例手足口病患儿进行重症病例评分，病根据评分结果制定相应的治疗方法，结果显示：手足口病患儿症状得到明显的改善，评分上升，大大降低了临床死亡率。由此看出：小儿危重病例评分法能判断患儿病情变化情况，指导临床治疗，改善患儿预后20。相关学者21-22采用重症病例评分用评估转运患儿病情情况，认为：根据重症病例评分结果制定相应的转运方法能提高治疗成功率，但是，该评分方法由于动脉血氧及PH需要通过有创检测才能获得，难以在基层医院推广应用。因此，临床使用时医生简化了PCIS，将动脉血氧和PH去除了，认为简化后的评分体系能更加准确的评估患儿病情，并且极危重、危重和非危重组之间

59、评分比较差异有统计学意义23-24。同时，简化的PCIS能保证原评分80.0%的效能，但是该评分方法对死亡率的预测效果明显降低。手足口病患儿通常死于神经源性肺水肿、肺出血，而神经源性水肿是脑干脑炎、全身炎症反应引起，再加上肥大细胞释放大量炎症介质，导致毛细血管通透性增加25-26。因此，细胞因子风暴和炎症因子瀑布样反应在手足口病的发生、发展中发挥了重要的作用。国外学者27对重症手足口病患儿进行研究，结果显示：89.9%患儿年龄小于5岁，35%患儿伴有神经系统病变，临床表现为肌肉抽搐、呕吐和共济失调等。将重症病例评分法用于小儿手足口病评估中能了解患儿病情严重程度，给予不同的监护治疗，有助于改善患

60、儿预后，促进患儿恢复28。随着医疗技术的不断发展，部分学者29-30将HFMD用于手足口病患儿中。国内学者参照儿童死亡指数、发热儿童重症识别标准对患儿进行心血管系统、呼吸系统、神经系统等11项症状体征和实验室检测，结果显示：加强手足口病患儿重症病例评分有助于评估患儿病情指导临床治疗，降低临床死亡率。3 结束语综上所述，手足口病是临床上常见的疾病，多发生在儿科门诊中，且疾病具有一定的传染性，发病后如果得不到及时有效的治疗，将会诱发其他疾病，严重者将威胁患儿生命。目前，临床上对于手足口病发病机制尚不完全知晓，多于机体免疫、环境因素、病原学等有关。患儿发病后临床表现相对较多，多与病情有关，治疗过程中