内科护理学课件：类风湿关节炎

1、风湿性疾病 类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA)1RA是一慢性对称性周围性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫病。主要表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1% 60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子概 述23病因及发病机理1. 病因不清(1) 遗传因素(2) 感染因素 一些感染因子被视与RA有关，但均未得到证实。a. 细菌：链球菌、大肠杆菌、类白喉支原体等可引起 无菌性关节炎。b.

2、病毒：EB病毒、风疹病毒、细小病毒等。RA的基本病理改变滑膜炎急性期滑膜炎：间质水肿和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，形成许多绒毛样突起，微血管新生，血管翳形成释放多种炎性介质与蛋白水解酶等 软骨和骨破坏病 理4关节外病变的病理改变血管的炎症与破坏类风湿结节 是血管炎的一种表现，常见于骨突起的地方。由于骨突起的部位，局部小血管容易破裂，致使含有免疫复合物的类风湿因子在该处淤积，吸引大量巨噬细胞到该处并被激活，促使结节形成。病 理580%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：对称性多关节炎，主要累

3、及小关节，尤其手最常见腕关节、掌指关节、近端指间关节 临床表现 67 手 腕膝足和踝肘肩 颈椎关节表现晨僵 见于95%以上的患者，与炎症所致充血水肿和渗液有关疼痛、压痛 发生早，初期可单一关节或游走性，对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。以夜间、晨间及关节起动时明显、稍微活动后减轻关节肿胀 因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形 晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等8关节功能障碍9关节表现 晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵 持续时间较长 1h，晨僵的时间与病变程度

4、相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。 10关节表现 肿胀近端指间关节、掌指关节和腕关节，梭形改变 梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形1112关节表现 关节功能障碍 早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常。 如不及时治疗，关节内发生纤维及骨性融合，造成不可逆的关节破坏，将严重影响活动功能，如握力下降、不能扣纽扣、不能持物、影响蹲站功能、行走困难、影响张口和咀嚼功能等。 关节变形是本病的晚期的表现。 提醒：及时发现症状早期、正规的治疗能使大部分病人避免此类症状颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀

5、颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现131. 类风湿结节 约20%，晚期出现，多位于关节隆突及经常受压部位的皮下，提示RA病情活动，对称、质硬、无压痛，大小约0.2-3cm，数量不等，也可见于脏器内。2. 类风湿血管炎 可出现在任何系统。指（趾）、眼、 内脏血管临床症状-关节外表现143. 肺损害 肺间质病变，肺结节样改变，胸膜炎4.心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现5.胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害其它关节外表现157.Fetly综合征 RA伴有脾大、中性粒细胞减少，甚至出现贫血和血小板减少。8.干燥综

6、合征 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征其它关节外表现16实验室检查血液检查血常规 轻至中度贫血。红细胞沉降率(ESR)增快 不具有诊断特异性，但有助于反映组织损伤和炎症的存在和程度观察疾病活动性和严重性的指标C反应蛋白(CRP)增高 观察疾病活动性和严重性的指标 活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降17自身抗体检查 类风湿因子（RF） 有IgM、1gG和IgA型 临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例 RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等 5的正常人出现低滴度的RF 18抗角蛋白抗体(AKA)抗核周

7、因子抗体(APF)抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断抗角蛋白抗体谱 19其他免疫学检查免疫复合物 (IC) 70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 20正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多，混浊草黄色浆液 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 关节炎滑液WBC (200075000)106/L， 中性粒细胞占优势，粘度差实验室检查 关节滑液检查 21关节X线检查 关节病

8、变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； 期 关节面出现虫蚀样破坏性改变； 期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况实验室检查影像学检查22RA分类标准 （美国风湿病学会1987年） 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为R

9、A23 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点， 结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析诊断标准24治疗要点一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗2526药物治疗治疗方案： 早期、联合、规范、长程 早期发现早期症状及时检查 联合几种药物同时服用 规范正规医院定期检查，按时服药 长程慢性疾病，治疗周期长1、抗炎镇痛药慢作用抗风湿药2、几个慢作用抗风湿药联合应用27分 类优 点缺 点代 表非甾体抗炎药起效快,抗炎镇痛效果好不能控制病程,停药复发胃肠道反应严重不适合长期使用，否则易出现肾损害阿司匹林、布洛芬、西乐葆慢作用药控制类

10、风湿病程，疗效持久起效慢、至少三个月到半年甲氨喋呤雷公藤环磷酰胺糖皮质激素起效快,抗炎作用明显，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。不能控制病程,停药复发抑制免疫系统强的松外用镇痛药局部使用，起效快，无胃肠道等副作用不合适大面积涂抹辣椒碱扶他林药物起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应甲氨蝶呤 1-2 7.515 每周 口服 肌注 静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命） 柳氮磺吡啶1-2 1000 23次/日 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1-2 1020 1次/日 口服 腹

11、泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹 氯喹2-4 250 1次/日 口服 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者 常用于RA的DMARDs 28外科疗法 滑膜切除术 人工关节置换术 关节融合术 其他软组织手术2930类风湿关节炎的预后75%的病人反反复复，需要长期治疗10%的病人治疗缓解，不再复发15%的病人不能控制，因为没有得到正规的治疗，导致关节骨质破坏，功能丧失15%10%75%30护理评估 疼痛发生的时间、程度、部位、有无晨僵、关节功能障碍、伴随情况等护理诊断 1. 疼痛：慢性关节疼痛 与炎性反应有关 2. 躯体活动障碍 与关节疼痛、僵硬及关节、 肌

12、肉功能障碍有关 3. 焦虑RA病人的护理3132RA病人的护理1.疼痛协助病人采取舒适的体位，膝下放一小枕。适当的冷敷或热敷。当疼痛与行走有关时，鼓励病人使用辅助工具。指导病人掌握放松技巧。遵医嘱给予抗炎药物，并让病人饭后服，疼痛严重时遵医嘱给予镇痛剂。3233RA病人的护理2. 躯体活动障碍 1.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。讲解后果，取得配合 2.观察病人症状。 3.晨僵护理 ： （1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。 （2）睡眠时戴弹力手套保暖。 （3）疼痛者可服消炎止痛药 4. 预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。3334RA病人的护理

13、3. 预感性悲哀： 1.心理护理。 2.建立社会支持。 344.自理能力下降鼓励病人自理，只在必需时给予帮助，但要提供必要的辅助工具。起床后协助病人梳头、扣纽扣等。休息前帮病人脱衣，关好门窗，防止着凉。指导病人使用拐杖。按时服药。3536类风湿患者的日常保养3637日常保养取物时先蹲下不穿高跟鞋尽量不用手提而用肩扛长时间坐时注意椅子高度尽量双手持物使用辅助器具关节注意保暖从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力3738日常保养规律运动：经常地、规律地，将关节进行最大范围的活动经常变换体位：坐或躺的时间过长时，偶尔变换一下体位，能预防僵直的发生避免长时间的握持物品3839日常保养按摩关节能缓解疼痛关节周围的肿胀和疼痛避免其他关节出现疼痛乘坐交通工具或看电影时，选择靠过道的座位有更多的空间伸展四肢起来和活动更方便3940康复治疗 急性期后或全身症状不明显时，可以开始床上运动并逐步下床活动 活动要注意循序渐进，强度不要过大，活动方式采取主动与被动活动相结合日常生活的训练包括手指的抓、捏、握等练习，直到病人能耐受为止缓解期可参加游泳、骑车、散步、打太极拳等活动还可以在康复科医生的指导下进行物理治疗， 如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸疗法等4041在锻炼和休息中找到平衡二者都很重要休息和锻炼对保证健康和增强肌肉很有帮助。