内科护理学课件：第二章 呼吸系统疾病病人的护理

1、内科护理学“内科护理教研室内科护理 I序号章 节器官系统学时1第二章呼吸142第三章循环163第四章消化144第五章泌尿85第六章血液106第七章内分泌87第八章风湿48实验249见习16合计114内科护理 II序号章 节器官系统学时1第九章传染142第十章神经143见习8合计36第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述第二节 呼吸系统疾病常见症状体征的护理呼吸系统疾病是我国的常见病 1、新的呼吸系统疾病出现：2、死亡率：在城市：第4位，占10.54% 在农村：第1位，占14.96% 3、发病率：逐渐增加第一节 概述呼吸系统的结构功能与疾病的关系护理评估一、呼吸系统结构功能与疾病的关系：(一

2、) 呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉 下呼吸道：气管、支气管 、各级支气管至终末呼吸性细支气管末端上呼吸道功能：传递气体作用：鼻腔起过滤，湿化及加热吸 入气体，从而维持呼吸道及 全身温度的作用。 构成：口腔、鼻腔、咽和喉 下呼吸道功能：传递气体作用：逐级将新鲜气体传送至肺泡。 构成：气管、支气管、细支气管和终末细支气管气管-支气管树的结构气体传导气道气体交换气道From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed.内科护理学第二章第一节呼吸道的组织结构粘膜层： 杯状细胞：分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞： 10001500次/分钟 清

3、除呼吸道内分泌物和异物 长期炎症：脱落、融合、 倒伏、畸变粘膜下层：疏松结缔组织 粘液细胞外膜：弹性纤维 胶原纤维 平滑肌呼吸道的组织结构粘膜层： 杯状细胞：分泌粘液 柱状纤毛上皮细胞： 10001500次/分钟清除呼吸道内分泌物和异物 纤 毛 结 构电镜下正常气道粘膜表面的纤毛慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变（二）肺：组成：肺泡、肺泡上皮细胞、肺泡巨噬细胞、肺间质功能：气体交换场所肺泡 气体交换基本单位 人体左、右两肺的肺泡 的表面面积共约70-100 平方米。在静息情况下为身体摄取250毫升的氧,並排出200毫升的二氧化碳.(R.Q=0.8)肺 肺泡肺泡：

4、肺泡上皮细胞有型细胞、型细胞和巨齿细胞，其中型细胞占肺泡表面积的95%，是气体交换的主要场所， 型细胞分泌表面活性物质而降低肺泡表面张力，以防止肺萎缩。人体左右肺共有6-7亿个，总面积约为70-100平方米。一般只有1/20肺泡进行气体交换，因而具有很大的潜在功能。肺泡：人体左右肺共有6-7亿个，总面积约为70-100平方米。从由单层上皮细胞构成的肺泡膜到肺毛细血管壁，是气体交换必须穿越的结构，该结构称作呼吸膜，呼吸膜共有六层结构，其厚度仅为l从m，厚度越薄，气体的通透性越强。 表面活性物质型细胞型细胞毛细血管内皮细胞层上皮基膜间质层毛细血管基膜层肺泡上皮细胞：型细胞：型细胞： 分泌表面 活性

5、物质（三）肺的血液供应1、肺循环（功能血管）：组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉功能：气体交换功能特点：低压、低阻、高容2、支气管循环（营养血管）：组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜特点：压力高（四）胸膜腔和 胸内压胸膜：壁层胸膜（感觉神经） 脏层胸膜胸膜腔：指由胸膜壁层与 胸膜脏层围成的密闭、 潜在的腔隙。胸内压：负压吸气末期为 510mmHg呼气末期为 35mmHg肺内压：吸气时为负压 呼气时为正压（五）肺的呼吸功能1、肺通气：外界环境与肺之间的气体交换。 原动力:呼吸肌的收缩与舒张2、肺换气：肺泡与血液之间的气体交换呼吸膜：呼吸膜的剖面图（六

6、）呼吸系统的防御功能1、物理防御： （1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用 （2）黏液纤毛运载系统：自净作用 （3）咳嗽反射、打喷嚏 （4）支气管收缩：逐出颗粒2、生物学防御： （1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞 （2）免疫防御：IgA（七）呼吸的调节化学感应器呼吸中枢呼吸肌肉通气动脉 PCO2, PO2, pH 二、呼吸系统病人的护理评估1、病史2、身体评估3、实验室检查病史患病及治疗经过患病经过诊治经过目前状况相关病史心理-社会资料对疾病的认识心理状况社会支持系统生活史与家族史个人史生活方式吸烟史身体评估全身状态、皮肤、淋巴结评估头、颈部评估胸部评估腹部及四肢评估实验室检查血常规

7、痰液检查动脉血气分析影像学检查纤维支气管镜和胸腔镜肺功能检查肺活量（VC）：尽力吸气缓慢而完全呼出的最大气量残气量（RV）：补呼气后，肺内不能被呼出的残留气量肺总容量（TLC）：深吸所后，肺所容纳总气量（VC+RV）用力肺活量（FVC）：尽力最大吸气后，尽力尽快呼出的最大气量第二节 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难咯血（1）定义：咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护 最常见症状咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌 物从口腔排出体外的动作。1、什么是咳嗽、咳痰呢？ 气道疾病：咽炎

8、、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌 肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸 理化因素：异物、粉尘、刺激性气体 心血管疾病：左心衰竭 其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性、B-R阻滞剂、ACEI（2）咳嗽咳痰常见病因：【护理评估】（一）健康史详细询问 ？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史 ？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素 ？有无胸膜炎及自发性气胸等 ？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等 （二）身体状况1咳嗽的性质、时间、

9、音色（1）性质 干咳：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。 湿咳：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。 （2）时间、音色晨间体位改变时咳嗽加剧慢性支气管炎、支气管扩张夜间阵发性咳嗽左心衰竭。带金属音的咳嗽支气管腔狭窄或受压如支气管肺癌、纵隔肿瘤、主动脉瘤嘶哑性咳嗽声带炎、喉部疾病突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。2痰的性状、量、气味白色泡沫痰/黏痰慢性支气管炎。脓性痰呼吸道化脓性感染。铁锈色痰肺炎球菌肺

10、炎粉红色泡沫状痰急性肺水肿。血丝痰或血痰肺结核、肺癌、肺梗死等；恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。原有大量脓性痰，未经积极治疗而痰量减少，体温升高-支气管引流不畅绿色痰铜绿假单胞杆菌感染100ml/d大量痰 痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。3伴随症状 咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。 咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等4、体征 咳嗽小结： 发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢支 急性发作刺激

11、性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道 咳痰评估 颜色： 大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿 红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染 铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎） 棕褐色痰-阿米巴肺脓肿 烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病 灰黑色痰-大气污染、尘肺 黄绿色痰-绿脓杆菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 量 气味 性状 咳痰评估 量：大量痰100ml/日（支扩、肺脓肿） 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰 烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。心理-社会状况身

12、体评估生命体征及意识状态营养状态及体位皮肤、黏膜胸部实验室及其它检查 血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。护理诊断/问题症状体征护理诊断相关因素护理目标咳嗽咳痰（1）清理呼吸道无效与痰液粘稠、胸痛、意识障碍引起的无效咳嗽有关能有效咳嗽、痰液易咳出咳痰咯血（2）有窒息的危险与血液或分泌物可能阻塞大气道、意识障碍、无力排痰有关呼吸道通畅、无窒息发生目标病人痰液变稀，易于咳出能够掌握有效咳嗽方法在护士的指导下能正确运用体位引流等方法排出痰液护理措施1、清理呼吸道无效 （1）一般护理 （2）病情观察 （3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点） （4）

13、用药护理 （5）心理护理1、清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理 环境：1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位 活动与休息： 口腔护理： 皮肤护理：（2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰（3）促进有效排痰有效深呼吸咳嗽方法：取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。 连做23次湿化气道注意事项 防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰 控制湿化温度：3537 避免湿化过度：10-20min 防止感染：定期消毒、无

14、菌操作 用药注意： 严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶 严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸 避免降低吸入氧浓度胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者方法：每一肺叶叩击13min，120180次/min咳嗽咯痰 胸部叩击适应证、禁忌证方法：注意事项：操作前准备 操作时 操作后护理胸壁震荡方法：双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的 上下抖动，以震荡病人胸壁约57次，每一部位重复67个呼吸

15、周期胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始）操作中： 宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚 避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行 叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成 操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。操作后：休息、口护、观察、听诊肺部体位引流定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外适应症：有大量脓痰而排痰不畅者禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者引流原则：病变部位处于高处、引流支气管

16、开口向下.体位引流注意事项：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排 痰困难者。注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时 间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸。 吸

17、痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 气管切开（4）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药（5）心理护理：环境休息和活动体位饮食心理晨间护理二 肺源性呼吸困难（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。（2）弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、

18、右心衰 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎（3）呼吸困难分3种 吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤 如：支气管肺癌 呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。 如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难 如：重症肺炎、胸腔积液呼吸困难 三凹征：提示大气道狭窄（4）评估方向： 性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD呼吸困难程度： 轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高 或上台阶 中度-能在平地上行走，可按自己的速

19、度行走或步行中需要不 断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走 重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状： 心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感【护理评估】(一)健康史详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。（二）身体状况1、起病缓急2呼吸困难的程度轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出

20、活动。缺氧的程度：3呼吸的频率、节律、深浅度4、体征5、伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。（三）心理-社会状况 呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。(四) 辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。【护理诊断】1气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。

21、【护理目标】 病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。【护理措施】（一）气体交换受损1环境与体位协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。 2病情观察密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。 3氧疗护 理根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。 4用药护理 遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。5心理护理对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。 （二）活动无耐力1休息与活动合理安排休息与

22、活动2呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。呼吸困难小结： 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞 护理诊断、护理目标症状体征护理诊断相关因素护理目标呼吸困难（1）气体交换受损与支气管痉挛引起的通气功能障碍、ARDS引起换气功能障碍、肺炎使呼吸面积减少等有关呼吸困难程度减轻、能有效休息和活动（2）活动 无耐力与缺氧导致病人疲乏有关活动耐力提高气体交换受损护理措施（1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产

23、气食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理（2）病情观察：呼吸、皮肤、血气（3）保持呼吸道通畅：（4）吸氧（5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂（6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸（7）心理护理三、咯血 咯血： 指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。 【护理评估】（一）健康史 详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。 在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。（二）身体状况1咯血量及性状小量咯血：

24、24h咯血量在100ml以内。中等量咯血： 24h咯血量100500ml。大咯血： 24h咯血量达500ml以上 一次咯血量达300ml以上， 不论咯血量多少，只要出现窒息者。 大咯血是指1次咯血量大于A50mlB100mlC200mlD300mlE400ml 鉴别点咯血呕血病史肺结核、支扩、肺癌、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃炎、胃癌出血前症状喉部发痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心呕吐出血方式咯出呕出血的颜色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱碱性酸性黑便无（咽下可有）有，可呈柏油样、持续数天出血后痰的性状常有痰中带血无痰2、窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗

25、、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息3、体征 【护理评估】（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。【护理评估】（四）辅助检查 明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。【护理诊断】1恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。【护理目标】 病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。 【护理措施】（一）一般护理1休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，嘱其轻轻将血咯出，绝对不能屏气 2饮食护理大咯血者暂禁食小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅及时为病人漱口