医院管理学：第四章医疗质量管理

1、第六章 医疗质量管理海尔的质量意识奔驰的质量意识驰车号称跑20万公里不用动螺丝刀，奔驰车皮面座位要选上好的公牛皮，从养牛开始就注意防止外伤和寄生虫；加工一张6平方米的牛皮，能用的不到一半反例：秦池酒、三鹿奶粉、泰坦尼克号泰坦尼克号的沉没美国科学家福克博士通过检查从泰坦尼克号残骸上取出的48根崩口铆钉后发现，这些熟铁制成的铆钉中含有超过百分之十五的矿渣，这是一种玻璃状物质，可以削弱金属的性能！一般合格铆钉中只有百分之二的矿渣含量。一些科学家们将泰坦尼克号从水下捞起的残骸钢板中发现，碰撞裂口的钢板并非成V字形弯曲，而是像锯齿一般直接断裂。由此可推断泰坦尼克的钢板是不合格的。讨论：有人说：生命科学没

2、有标准化，生命是没有标准的，医疗更不可能有标准，临床病人一人一样。你如何看待医院的质量管理？医疗质量是医院的生命线，追求质量是社会进步的标志。因此，医疗质量管理（medical quality control，MQC）是医院管理的核心内容。加强医疗质量管理、提高医疗服务质量是医院管理工作的基本任务和目的。医改分六大体系：法律保障体系、公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保险体系、医疗机构管理体系、医疗质量保障体系。五个环节缺一不可。第一节 概述一、医疗质量的概念医疗质量（medical quality）是指医疗服务过程（process）、诊疗技术效果及生活质量满足病人预期康复标准的程度

3、。内容：诊断是否正确、及时、全面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间的长短；有无因医护技和管理不当给病人带来的不必要的痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率的高低；医疗技术使用的合理程度；病人的满意程度。所以说，医疗质量是医疗技术、管理方法及其经济效益的综合体现。世界卫生组织对医疗质量的定义（1）安全性。避免或减少医疗服务造成直接或潜在伤害；（2）有效性。顾客得到期望的和满意的效果；（3）适宜性。根据需要和循证医学原则提供服务和干预；（4）顾客参与。给顾客参与医疗服务计划、监测、评价和决策的条件和机会；（5）可及性。医疗服务不取决于顾客年龄、性别、种族、信仰、地理、社会经济状况的差别；（6）

4、效率。以最小的投入为顾客提供最大健康收益。 医疗服务质量的内涵医疗技术服务 非医疗技术服务 安全 以人为本 有效 医德医风 及时 服务态度 适宜 尊重患者合法权利 连贯 患者参与、知情同意 费用控制优质服务的内容环境、设施、设备、流程人员的观念、仪表、态度感情交流和服务精神良好的、持久的医患关系良好的技术服务质量，有安全感帮助病人解决问题，满足病人的需要价格合理，有较高的附加价值病人有较高的满意度二、医疗质量管理1、定义 把质量教育贯彻始终，有效控制质量服务信息，以及人力、物力、设备和技术等，以达到预定质量目标的活动过程。2、特点敏感性：医生病人都敏感。复杂性：医疗技术的复杂性、病种、病情的复

5、杂性造成医疗质量分析与管理的难度。自主性：必须调动医护人员的主动性、质量责任意识和责任心。三、医疗质量的维度基础质量管理（要素质量管理）：人员技术、药品、设备、信息、时限和环境等。是管理的重点，它描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效果环节质量管理：医疗质量产生于医疗工作过程的个环节之中（就诊入院诊断治疗治疗判定出院（随访观察、 康复指导属医疗质量的延伸）。每个环节的质量如何，直接影响到医疗质量。终末质量管理：成果质量管理。是对医疗机构结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率等。四、医院质量管理的主要内容制定医疗服务质量方针明确医疗服务质量管理职责

6、、权限和相互关系对医疗服务质量资源进行管理监控医疗服务过程持续质量改进建立和完善医院质量管理文件医疗质量和医疗安全核心制度一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、分级护理制度 四、疑难病例讨论制度 五、会诊制度 六、危重患者抢救制度 七、手术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度 九、查对制度(医嘱,服药、注射、输液，输血，手术病人查对制度) 十、病案管理制度 十一、交接班制度 十二、开展新技术、新方法准入管理制度 十三、会诊转诊制度 十四、临床输血管理制度 十五、手术分级制度 十六、谈话告知制度 十七、业务院长查房制度 十八、考勤考绩制度 十九、技术比武、竞赛制度 二十、医疗质量科室周末总结制

7、度 第二节 医疗质量管理的起源与发展（一）萌芽阶段（约18601910）自19世纪末建立了手术麻醉方法与无菌技术后，便开始了质量管理的最初活动。此阶段的质量管理特点开始有了以外科医生为主体的质量控制活动尚无质量管理标准及制度约束（二）发展阶段（约19191945）1913年美国外科医师协会成立，提出了医疗质量的标准化是医院发展的目标，成为该阶段质量管理发展的标志。1917年在全美召开医院标准化大会，号召医院开展标准化管理运动。1935年外科医生协会主席Mac Eachen（18811995）出版了医院的组织与管理一书，首次论述了医疗质量管理的组织与实施。该阶段的特点是质量管理成为医务人员有意识

8、的活动，有了质量管理的监督人员、初步标准、办法与制度。（三）统计质量管理阶段（19501970）以美国学者休哈托发表的控制论为代表。此间医院分科越来越细，开始应用统计技术来分析医疗质量。此阶段有了健全的质量管理机构和组织体系、专业的质量监督人员，主要采用统计分析技术，质量管理受到普遍重视。（四）全面质量管理阶段（1970年以来）戴明（wEdwardsDeming）博士是世界著名的质量管理专家，他对世界质量管理发展做出的卓越贡献享誉全球。作为质量管理的先驱者，戴明学说对国际质量管理理论和方法始终产生着异常重要的影响。其主要观点“十四要点”成为20世纪全面质量管理（totalqualitymana

9、gementTQM）重要理论基础。戴明博士从1950年到日本指导质量管理后就一直继续长达近四十年，且前二三十年几乎每年都去，可以说日本的质量管理是由戴明博士带动起来都不为过。 由于戴明博士对日本指导质量管理的成功，让美国人惊醒原来日本工商经营成功的背后竟然有一位美国人居功最大，故开始对戴明博士另眼看待。 戴明的十四要点不再依赖大量检验采购不能只看价格持续不断地改善现有产品和服务，改善现有流程建立在职培训体系改变领导方式排除员工的焦虑打破部门之间的隔阂撤除那些驱使工作人员提高生产力的标语口号废除员工的定额标准，废除管理人员的数值目标消除那些阻碍工人以工作为荣、以技术为荣的障碍鼓励自我教育与提高（

10、五）现代质量管理阶段（1980年以来）主要管理理论： 持续质量改进通过ISO9000质量体系认证 引入循证医学思想发展临床路径6西格玛质量管理第三节 全面质量管理对全面质量的管理对全过程的质量管理全员参加的管理全面采用科学的方法一、全面质量管理基本观点（1）“下道工序是顾客，用户第一”的观点；（2）“产品质量是设计、制造出来的，不是检查出来的”，这就是预防为主的观点；（3）“全面质量管理是每个员工的本职工作”的观点；（4）“一切用数据说话”的观点。二、全面质量管理要领（1）强烈地关注顾客。从现在和未来的角度来看，顾客已成为企业的衣食父母。“以顾客为中心”的管理模式正逐渐受到企业的高度重视。全面

11、质量管理注重顾客价值，其主导思想就是“顾客的满意和认同是长期赢得市场，创造价值的关键”。必须把以顾客为中心的思想贯穿到企业业务流程的管理中，即从市场调查、产品设计、试制、生产、检验、仓储、销售、到售后服务的各个环节都应该牢固树立“顾客第一”的思想，不但要生产物美价廉的产品，而且要为顾客做好服务工作，最终让顾客放心满意。（2）坚持不断地改进。TQM是一种永远不能满足的承诺，“非常好”还是不够，质量总能得到改进，“没有最好，只有更好”。在这种观念的指导下，企业持续不断地改进产品或服务的质量和可靠性，确保企业获取对手难以模仿的竞争优势。（3）改进组织中每项工作的质量。TQM采用广义的质量定义。它不仅

12、与最终产品有关，并且还与组织如何交货，如何迅速地响应顾客的投诉、如何为客户提供更好的售后服务等都有关系。（4）精确地度量。统计度量作业流程中每一个关键变量，然后与标准和基准进行比较，以发现问题，并追踪问题的根源，从而达到消除问题、提高品质的目的。（5）向员工授权。 TQM吸收生产线上的工人加入改进过程，广泛地采用团队形式作为授权的载体，依靠团队发现和解决问题。 三、全面质量管理的八大原则 （1）以顾客为中心全面质量管理的第一个原则是以顾客为中心。在当今的经济活动中，任何一个组织都要依存于他们的顾客。组织或企业由于满足或超过了自己的顾客的需求，从而获得继续生存下去的动力和源泉。全面质量管理以顾客

13、为中心，不断通过PDCA循环进行持续的质量改进来满足顾客的需求。顾客最关注的是卓越的产品质量、优质的服务、货真价实，以及按时交货。顾客眼中的价值是从产品或劳务中得到的收益减去商业成本所得的利益。收益主要包括：所获效用；实用性，购物享受等；成本主要包括：金钱支出；为获得满足所花时间、精力、获取信息和实物时所经历的种种不便等。顾客所获得产品的功能主要体现在产品效用、利益，以及隐含的个性化需求。（2）领导的作用全面质量管理的第二大原则是领导的作用。一个企业从总经理层到员工层，都必须参与到质量管理的活动中来。其中，最为重要的是企业的决策层必须对质量管理给予足够的重视。在我国的质量管理法中规定，质量部门

14、必须由总经理直接领导。这样才能够使组织中的所有员工和资源都融入到全面质量管理之中。（3）全员参与全面质量管理的第三大原则就是强调全员参与。在70年代，日本的小组达到了70万个，而到目前为止我国已注册的小组已经超过了1500万个。全员参与是全面质量管理思想的核心。（4）过程方法全面质量管理的第四大原则是过程方法，即必须将全面质量管理所涉及的相关资源和活动都作为一个过程来进行管理。循环实际上是用来研究一个过程，因此我们必须将注意力集中到产品生产和质量管理的全过程。（5）系统管理全面质量管理的第五个原则是系统管理。当我们进行一项质量改进活动的时候，首先需要制定、识别和确定目标，理解并统一管理一个有相

15、互关联的过程所组成的体系。由于产品生产并不仅仅是生产部门的事情，因而需要我们组织所有部门都参与到这项活动中来，才能够最大限度地满足顾客的需求。（6）持续改进全面质量管理的第六个原则是持续改进。实际上，仅仅做对一件事情并不困难，而要把一件简单的事情成千上万次都做对，那才是不简单的。因此，持续改进是全面质量管理的核心思想，统计技术和计算机技术的应用正是为了更好地做好持续改进工作。（7）以事实为基础有效的决策是建立在对数据和信息进行合乎逻辑和直观的分析的基础上的，因此，作为迄今为止最为科学的质量管理，全面质量管理也必须以事实为依据，背离了事实基础那就没有任何意义，这就是全面质量管理的第七个原则。（8

16、）互利的供方关系全面质量管理的第八大原则就是互利的供方关系，组织和供方之间保持互利关系，可增进两个组织创造价值的能力，从而为双方的进一步合作提供基础，谋取更大的共同利益。因此，全面质量管理实际上已经渗透到供应商的管理之中。全面质量管理研讨阅读文章医院全面医疗质量管理体系的建立与探讨回答如下问题：（1）三级医院医疗质量管理的特点？（2）提高医疗服务质量的关键和核心在于？（3）你认为，在医疗实践中往往被忽视的质量管理环节和方面有哪些？（4）你认为抓医疗质量最有效的措施是？第四节 医疗质量管理的常用工具一、流程图基本要素：投入、步骤和产出。通过流程图明确和细化过程，易于寻找问题和不足。要领：针对质量

17、问题绘制流程图。明确流程图的要素（投入、过程、结果）反应过程的真实情况门诊流程ICU工作流程二、因果分析图因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检查及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操做合理报告准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适患者配合其他因素三、排列图指导思想：关键的少数与次要的多数。找到关键的少数。（1）收集一定时期的质量数据（2）把收集的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次数，即频数。计算不同原因发生的频率和累计频率，做整理表。（3）绘制排列图。（4）寻找

18、关键的少数因素。并制定针对性的措施43实例1：某车型车身异响质量缺陷91011月产品检测结果4445车身异响缺陷排列图右后翼子板钢板撞击声尾门铰链钢板摩擦声车身下部钢板摩擦声右后翼子板异响后搁板处异响其它100200300400500100 50 累计百分率65.634.693.296.298.8台数600206186166181688046某厂不合格产品列表项目频数（件）累积频数累积频率玷污102裂纹50油漆26电镀14变形4其他4合计200实例2：某厂为了提高成品率，对10月份生产的不合格产品进行了分类，上表是按不合格项目统计的数据，请按照排列图绘制方法，制出排列图，从图中能否发现造成不合

19、格的主要原因是哪些？47某厂不合格产品列表项目频数（件）累积频数累积频率玷污10210251裂纹5015276油漆2617889电镀1419296变形419698其他4200100合计20048不合格品排列图玷污裂纹油漆电镀变形其它408012016020010050累计百分率（）7651899698 频数（件）10250261444五、控制图质量控制图，是根据测量的结果存在随机误差的特点，按照误差分布规律，制订出有控制界限的控制图。其实质量区分质量被动究竟是由偶然原因还是系统原因所引起，从而判明质量是否处于控制状态。控制图是坐标图，纵坐标表示质量特征值，如治愈率、平均住院天数、例均费用等，横

20、坐标是时间顺序，坐标中的三条线是控制界限。中线是实线，表示样本的平均值；控制上下线分别是平均值加、减2倍的标准差。控制图是把数理统计原理应用于质量控制，反应了医疗过程中质量的中心趋势与离散的变化，以便及时发现超线的异常状态，从而起到质量控制的作用。质量控制图(上控制线)(上警告线)(中心线)(下警告线)(下控制线)质量特性数据监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图 五、相关图法相关图是表示两个变量之间变化关系的图。在质量管理中利用相关图分析两个数据的关系有三种情况：一是质量特征与质量因素之间的关系；二是质量特征和质量特征之间的关系；三是质量因素与质量因素之间的关系。相关图由纵横坐标和

21、散点组成。六、PDCA循环 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。PPlan 计划，确定方针和目标，活动计划.DDo 执行，实地去做，实现计划内容.CCheck 检查，总结执行结果，注重效果， 找出问题.AAction 行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环. PDCA循环Plan计划 收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始 PDCA循环八个步骤

22、检 查实 施计划对策 巩固成果处理遗留问题找问题找原因确定目标PDCA PDCA循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD 2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一 周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD第五节 医疗质量评价事实上，很多项目的失败都是由于太多的小缺陷引起的，而且有时缺陷虽小，但往往造成大的事故。 一、医疗评价医疗质量评价属于事后的质量检查和评价，它通过集合若干单项医疗指标，从一定角度和层面，对医疗质量进行评价，是医院目前最常用的简单易行的质量控制方式。它是缺陷在于无法预