对急诊救治的思考

1、对急诊救治(jizh)的思考瑞安市人民(rnmn)医院红十字分院胡永启共五十五页孙子曰：兵者，国之大事(dsh)，死生之地，存亡之道，不可不察也。医者，人之大事(dsh)，死生之地，存亡之道，不可不察也。共五十五页研究任何过程，如果是存在着两个以上矛盾过程的话，就要用力找出它的主要矛盾，捉住了这个主要矛盾，一切问题(wnt)就迎刃而解了。 毛泽东第十八计擒贼先擒王共五十五页生死生：新事物成长到一定程度（量变），打破其原有的平衡状态，突破重重障碍而展现出新的面貌（质变）。 生物：有生命的物体,具有生长、发育、繁殖等能力,能通过新陈代谢作用与周围环境进行物质交换。 生命的哲学定义：生命是生物的组成

2、部分，是生物具有的生存发展能力和意识，是人类通过实践活动从生物中发现、界定、彰显、抽取出来的具体事物和抽象事物。 死亡：是机体内同化、异化过程这一对矛盾的不断运动的终止。死：丧失生命。共五十五页损伤(snshng)因素破坏(phui)平衡疾病恢复功能不全功能衰竭临床死亡生物学死亡生死如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。共五十五页在临床急救中采取“降阶梯思维”方式是客观需要，而不是医生自我保护(boh)的权宜之计。损伤(snshng)因素破坏平衡疾病恢复功能不全功能衰竭临床死亡生物学死亡生死共五十五页濒死(bn s)的非濒死(bn s)的致死的非致死

3、的器质性的功能性的传染/非传染 假定(jidng)重病，举轻若重：未知死，焉知生濒死致死器官性功能性共五十五页破 裂：出血(ch xi)、穿孔阻 塞：梗死、充血特殊感染：部位(bwi)、病原体重大创伤：部位、多发伤重度中毒水电酸碱等严重失衡全身或局部（重要部位）血液及体液循环障碍高度死亡可能性！循环障碍和呼吸障碍，最终造成心跳呼吸停止共五十五页即死的指征脉搏(b/min)血压(mmHg)呼吸(b/min)气道微弱或触不到测不到不规则级喉梗阻180双吸气长吸气点头样紫绀极烦躁生命征异常共五十五页致命性指征脉搏(b/min)130-140；40收缩压(mmHg)30-40;41；36意识嗜睡；谵妄

4、尿量(ml)200/8h;200/24h氧饱合度90%共五十五页11A 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷(hnm)？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing有效(yuxio)吸氧人工呼吸 第三步 循 环Circulation 心脏（心率、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质） 第四步 诊断Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度BCD共五十五页急诊(jzhn)抢救室工作流程初次评估A.B.C.D目的是判断病人是否死亡，如评估不正常即给予(jy)相应救治再次评估A.B.C.D 目的是脏器功能支持共五十五

5、页救治(jizh)策略 及时，有效！ 救 命 第一 保护器官 第二 恢复(huf)功能 第三 共五十五页子曰：未知生焉知死，意思是说，不必过多地去考虑死亡这种终极问题，先好好活着再说。未知死焉知生。英国历史学家汤恩比曾经写过这样(zhyng)一段人生格言：“世上有许多事情是我们无法预知的，但有一件事我们却清楚地知道，且一定会发生，那就是死亡。聪明人会好好预备，愚蠢人则只知逃避。”共五十五页兵贵神速(bng gu shn s)：早孙子(sn zi)九地：“兵之情主速。”急诊强调时间窗概念，强调早期目标治疗，越早治疗临床预后越好。CPR：6min；ACS溶栓：30min； PCI：90min；糖尿

6、病酮症：补液2000ml/ 初2hr；降糖3.9- 6.1 mmol/L/h；脓毒症：EGDT6hr；睾丸扭转6hr ；低血糖昏迷6hr 。时间就是生命 时间就是器官共五十五页最重要的专业(zhuny)思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪(ki qin)”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病共五十五页诊断(zhndun)要模糊 女性右下腹痛伴压痛反跳痛 诊断(zhndun)： 局限性腹膜炎 不诊断：阑尾炎 输尿管结石 卵巢和输卵管炎共五十五页患者(hunzh)病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(

7、emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救(jji)措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 急者治其标缓者治其本共五十五页对威胁生命时要考虑药物的有效性重症感染：降阶梯治疗重拳出击外伤(wishng)休克：完全开放液路，胶晶体输入对不威胁生命时要考虑其安全性如：抗感染药物：抗菌谱，药效动力学，药代动力学，耐药性和药敏共五十五页不同

8、人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2）多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类2013年 社区(sh q)获得性肺炎诊断

9、和治疗指南共五十五页21病人认为急、重、危的临床(ln chun)上把急需处理的、重的和随时有生命危险的病人统称为急、重、危病人危症：又急又重既在短时间内或随时有生命危险的患者什么(shn me)是急、重、危症？共五十五页危重(wi zhng)患者-特 点危重患者：已经出现器官或系统(xtng)功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性 病情变化急骤 潜在生命危险大 病因、病灶、表现不清特点：共五十五页症状与疾病(jbng)分为危、重及轻三级。第一组症状属危：窒息、休克、昏迷、紫绀；第二组症状属危或重：脱水、低血压、多发伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、咯血、喉鸣音；第三组症状危、重或

10、轻：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、便血、阴道出血、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。重危病情(bngqng)判断？共五十五页损伤(snshng)因素破坏(phui)平衡疾病恢复功能不全功能衰竭临床死亡生物学死亡危急重低度可能性:病人认为自己有需要急需解决的问题。既有急症，又有危重病。不可轻心。中度可能性:重症大多为急症。重症不一定属于急症。恶性肿瘤常在体检时被发现。诊疗并举。高度可能性:又急又重既在短时间内或随时有生命危险的患者。立即处理。生死评估是判断的基础。病情判断作为临床工作的重点，随时观察和掌握患者的生命体征。共五十五页团结(tunji)就是力量孙子(s

11、n zi)谋攻：“识众寡之用者胜。”共五十五页?拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）2没有运动或反应拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）在AED/除颤仪到达前CPR(30：2)到医务人员接手或患者开始活动检查心律，可以除颤？电击1次，再进行5周期CPR进行5周期CPR，每5周期检查心律，到医务人员接手或患者开始活动12357可以除颤不可除颤no没有运动或反应没有呼吸或没有正常呼吸（如仅有喘息）拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）如没反应，检查脉搏：你能在10秒内确定吗？1/5-6秒人工呼吸每2分钟检查脉搏AED/除颤仪到达电击1次，再进行2分钟CPR进行2分

12、钟CPR，每5周期检查心律，到医务人员接手或患者开始活动13468可以除颤不可除颤yes共五十五页胸外按压(ny)单纯(dnchn)胸外按压的CPR人工呼吸多名施救者协作进行CPR团队合作抢救不是一个人的事共五十五页心肺复苏操作需要同时进行，团队合作可减少胸外按压(ny)的中断，高效团队沟通可最大程度减少错误的发生，提高复苏成功率共五十五页毛泽东：战略(zhnl)上藐视敌人，战术上重视敌人共五十五页共五十五页急诊主要临床决策方法(fngf)的特点共五十五页上消化道大出血初步评估：评估生命体征开放静脉通道初步快速：问病史体查谈话告知：病情进一步检查初步诊疗：维持生命体征辅助检查进一步评估：生命体

13、征变化分析检查结果进一步详细：问病史体查咯、呕上、下大、小液体质量：晶、胶血管活性：是、否检查：全身、局部初步印象：病危？进一步发展：死亡？检查：全身、局部谈话告知：病情选择针对性诊疗：理化止血胃镜解剖结构病理生理功能分级思考：整体与个体协调：会诊与报告考虑：专科与全科确定：记录与书写沟通：保守与积极保证：运送与去向观察、监护观察、监护改变策略(cl)、再造流程会诊(hu zhn)？ 隐私？ 院感？共五十五页没有运动或反应拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）在AED/除颤仪到达前CPR(30：2)到医务人员接手或患者开始活动检查心律，可以除颤？电击1次，再进行5周期CPR进行5周期

14、CPR，每5周期检查心律，到医务人员接手或患者开始活动12357可以除颤不可除颤no没有运动或反应没有呼吸或没有正常呼吸（如仅有喘息）拨打120，取得AED，或让另一个人去（如可能）如没反应，检查脉搏：你能在10秒内确定吗？1/5-6秒人工呼吸每2分钟检查脉搏AED/除颤仪到达电击1次，再进行2分钟CPR进行2分钟CPR，每5周期检查心律，到医务人员接手或患者开始活动13468可以除颤不可除颤yesBLS流程(lichng)共五十五页ACLS流程(lichng)心脏(xnzng)骤停求助/启动急救反应系统开始CPR吸氧连接监护仪/除颤仪是否可除颤心律？室颤/室速心室停搏/PEAshockCPR

15、2分钟治疗可逆性病因CPR2分钟胺碘酮治疗可逆性病因CPR2分钟肾上腺素，每3-5 分钟考虑高级气道、CO2 波形图CPR2分钟建立IV/IO 通道肾上腺素，每3-5 分钟考虑高级气道、CO2 波形图CPR2分钟建立IV/IO通道shockshock是可除颤心律？是可除颤心律？否可除颤心律？是否可除颤心律？若没有ROSC的表现，返回10或11若有ROSC，开始心脏骤停后治疗返回5 或7否否是是是否1234567891011否共五十五页要明白人会出错的原因(yunyn)要明白人怎样把信息传递 - 是否有限制要明白在什么情况下会增加出错的机会俗话说：人无完人(rn w wn rn)金无足赤共五十五

16、页工作(gngzu)流程救护车病人(bngrn)徒步病人抢救分诊会诊临床即时检验血液检验影像检验治疗临床操作程序住院普通病房监护病房留观出院转诊回诊过度拥挤急诊室设计，工效上问题分诊误差换班，转送疲劳，轮班团队协作问题决策错误信息不足认知误区打扰分心会诊偏差用药错误操作失误仪器故障通信问题误读运送延迟被忽略病人等候入院时间延长入院医疗计划不足回诊计划不足出院医疗计划不足共五十五页去除先入为主定向(dn xin)思维对其他医院或医生诊断要认真思考对仪器或化验结果要正确分析仪器或化验结果对疾病诊断强度(qingd)要正确评价不要以为上个医生已经彻底为病人检查治疗过了这样做是自找麻烦！共五十五页怎么

17、(zn me)发生我们的临床思维会受到情感的影响。有时候病人或状况使我们生气，影响了我们的判断。有时候我们因“可获得性偏差”，依靠我们不客观记忆直觉为病人下结论。有时候我们把病人定型，导致我们把问题归咎于病人而非状况。可能存在着“权威梯度”，下级惧怕上级，即使高层做出错误决定也不敢怀疑。权威、专业地位、公认的专业知识造成(zo chn)交流障碍。共五十五页如何(rh)减少失误呢？1.认识到自己知识(zh shi)匮乏2.意识到我们受到情绪波动3.认识到我们所用策略的弱点4.意识到我们的偏见5.看到自己的思维方向共五十五页假定重病，举轻若重：从死亡的高度、从器官功能丧失的高度，保持高度警觉性树立

18、全局观，整体观效率(xio l)优先，注重时效动态评估，权衡利弊提高(t go)自己的警觉性，考虑到是否有作出错误的诊疗，改进我们的思维能力。共五十五页怎样作出正确(zhngqu)的思考与决定呢？Kuhn GJ曾说过：“医生所面临的最复杂最具挑战性的任务之一，是为病人作出正确的诊断”。错误的诊断会导致错误治疗，临床后果(hugu)非常严重。我们作出诊断的临床思维有两种模式：1.启发式，直观的：依靠病理特征呈现的识别，搭配医师的经验。这种临床思维大多时候快而有效，能出正确诊断，但有时会出差错2.分析式，系统的：是一个假设演绎模型，它比较慢，但准确度高。急诊医生如何同时平衡运用这两种系统是很重要的

19、。共五十五页Wilpert 和 Klumb 认为，安全文化比规则(guz)更重要。规章制度(u zhn zh d)安全计划组织实践诊断安全文化安全行为前馈反馈事故分析事故知识、技能、态度共五十五页认错就是(jish)这么难！共五十五页三思而行：病因a这是唯一的病因吗？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c请哪些专科医师(ysh)帮助我？ 评估(pn ) (Evaluation)行动 (Action)交互循环施行吾一日三省吾身，为人而不忠乎？ 与朋友交而不信乎？传不习乎？共五十五页三思而行：治疗a好转：正确b无效(wxio)：为什么？ 诊断问题？ 药物问题？吾一日三省(y r sn xng)吾身

20、，为人而不忠乎？ 与朋友交而不信乎？传不习乎？评估 (Evaluation)行动 (Action)交互循环施行共五十五页孙子兵法(sn z bn f)知己知彼(zh j zh b)，百战不殆不战而屈人之兵，善之善者也共五十五页谁给我们(w men)安全？在这重重(chngchng)医患矛盾里共五十五页医疗管理相关的法律法规一、医疗方面中华人民共和国母婴保健法（1994年）中华人民共和国献血法（1997年）中华人民共和国执业医师法（1998年）中华人民共和国药品管理法（2001年）中华人民共和国职业病防治法（2001年）中华人民共和国传染病防治法（2004年）国务院医疗用毒性药品管理办法（198

21、8年）国务院放射性药品管理办法（1998年）国务院医疗器械监督管理条例（2000年）国务院医疗事故处理条例（2002年）国务院医疗废物(fiw)管理条例（2003年）国务院中医药条例（2003年）国务院麻醉药品和精神药品管理条例（2005年）卫生部医务人员医德规范及实施办法（1988年）卫生部性病防治管理办法（1991年）卫生部医师资格考试暂行办法（1999年）卫生部医师执业注册暂行办法（1999年）卫生部医疗事故技术鉴定暂行办法（2002年）卫生部医疗事故分级标准（试行）（2002年）卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（2002年）卫生部医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法（2002年）卫生部医疗机构病历管理规定（2002年）卫生部放射诊疗管理规定（2005年）卫生部医师外出会诊管理暂行规定（2005年）卫生部处方管理办法（2006年）卫生部医院感染管理办法（2006年）卫生部病历书写基本规范（2010年）共五十五页二、管理方面国务院医疗机构管理条例（1994年）国务院突发公共卫生事件应急条例（2003年）公安部、卫生部关于维护医院(yyun)秩序的联合通告（1986年）卫生部全国医院工作条例（1982年）卫生部全国卫生系统荣誉称号暂行规定（1991年）卫生部医疗机构评审办法（1995年）卫生部、外经贸部中外合资、合作医疗机构管理暂行办法（2000年