齐鲁医学ICU病人镇静与镇痛-yurongguo

1、ICU病人镇静与镇痛Sedative and Analgesic Regimen in ICU福建省立医院于荣国Rongguo Yu Fujian Provincial Hospitalgaryyrg2021/10/23 星期六1重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术2021/10/23 星期六2定义Definitions镇静Sedation 通过药物手段使病人处于平静安详的状

2、态 The act of calming, especially by the administration of a sedative drug催眠 Hypnosis 人为诱导使得意识改变（暂时丧失） A state of altered consciousness, artificially induced2021/10/23 星期六3定义Definitions镇痛Analgesia 意识保留但使疼痛减轻 A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousness遗忘 Amnesia 不能回忆过去发生的

3、事情 The loss or impairment of memory2021/10/23 星期六4定义Definitions焦虑Anxiety 一种强烈的忧虑，不确定的恐惧状态 A state of intense apprehension, uncertainty, and fear 激惹 Agitation 焦虑伴有不停的运动 A state of anxiety accompanied by motor restlessness2021/10/23 星期六5定义Definitions瞻妄Delirium 一过性的意识混乱状态 A temporary state of mental co

4、nfusion精神分裂 Psychosis 一种感知与现实世界分离的严重意识紊乱 A severe mental disorder characterized by loss of contact with reality2021/10/23 星期六6ICU病人镇静的目的消除焦虑和紧张增加镇痛效果帮助睡眠增加病人对气管插管和机械通气的耐受允许有创伤性治疗监测操作的开展消除不良的记忆，减轻痛苦减轻机体应激反应，保护脏器的功能2021/10/23 星期六7不良的情绪表现情绪低落睡眠失调躁动不安非计划性拔管儿茶酚胺大量分泌HR, BP, 心肌耗氧量增加造成手术的失败2021/10/23 星期六8产生

5、不良情绪的原因患者的心理因素：与家人隔离，孤独无助病情危重，手术重大担心预后死亡患者造成的负面影响2021/10/23 星期六9产生不良情绪的原因患者的环境因素：监护设备的警报声抢救其他病人的声音紧张的工作气氛明亮的照明光线等2021/10/23 星期六10产生不良情绪的原因疼痛和肢体约束因素：监护仪的导线各种静脉动脉管道引流管胃管和导尿管肢体活动受限制2021/10/23 星期六11机械通气的要求主张尽量保留自主呼吸这样有利于气体交换和减少并发症。轻度镇静、镇痛就能使患者无痛楚、紧张和忧虑，易于唤醒，能合作和在自主呼吸下进行机械通气。 2021/10/23 星期六12机械通气的要求机械通气后

6、病人出现：焦虑：50% 自己所患疾病 不知道自己的病情 病人从昏迷中醒来后发现使用机械通气 担心医生不负责任 护理不精心 留下后遗症 负债过多 成为家庭累赘 影响夫妻关系 影响与家人关系 工作地位、社会地位、经济地位等。2021/10/23 星期六13焦虑分量表的7个项目:我感到紧张；我有种害怕的感觉，仿佛可怕的事情就要发生；我心里有担忧的想法；我可以舒适地坐着，感到放松；我因害怕而发抖；我感到动荡不安；我突然感到恐慌。 医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) 2021/10/23 星期六14抑郁分量表的项目：我仍然乐

7、于做过去喜欢的事情；我能看到事情好笑的一面；我感到高兴；我感到好象精疲力竭；我对我的外表失去兴趣；我怀着欣喜的心情期待着事情；我能享受一本好书或广播电视节目反映了愉快感缺乏、精神迟滞和抑郁。 医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) 2021/10/23 星期六15医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)计分：07分为正常；810分为临界病例，需进一步精神评估以确诊；10分者为焦虑或抑郁。 2021/10/23 星期六16机械通气的要求急躁+恐惧

8、机械通气后语言交流障碍 表达不充分 甚至呼吸机对抗。表现为呼吸快，不规则，与呼吸机不同步。2021/10/23 星期六17渴望生命/消极绝望 在机械通气的早期病人渴望脱机、恢复正常的生活。但是长期的机械通气的痛苦，反复的脱机失败，会产生轻生、无助、失落、消极地对待诊断治疗、甚至出现自我损坏的现象 机械通气的要求2021/10/23 星期六18机械通气病人的安全感、不安全感报警声，压缩机产生的噪音会影响患者的情绪，使烦躁、入睡困难、萎靡不振。病人有时对报警声不理解，认为是机械故障，产生不安全感，甚至不信任感。“我在呼吸吗？ ”“发生了什么事情？我怎么了？” 机械通气的要求2021/10/23 星

9、期六19使用肌松剂的要求Muscle Relaxants琥珀胆碱罗库溴胺万可松卡肌宁2021/10/23 星期六20与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率 不良事件 病人可回忆的事件（%） 事件令病人深感痛苦的比例（%） 焦虑 5578疼痛 4066缺乏休息 4563口渴 6660气管插管 3857胃管 6652面罩 75472021/10/23 星期六21镇静药物:小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用2021/10/23 星期六22麻醉ICU时间短相对较长生命体征基本稳定不稳镇静深度深 意识丧失 遗忘浅 保留部分意识运动与反射抑制尽可能保留自

10、主呼吸消失宜保留气道管理相对简单重要 严格自行排痰避免鼓励呼吸道感染少易发生组织灌注多正常多异常药物蓄积少易发生药物相互作用少考虑需注意2021/10/23 星期六232021/10/23 星期六24Ramsay Sedation ScaleScore Definition1病人焦虑，激惹，或烦躁不安2病人合作，定向力良好，安静3病人能遵嘱反应4睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迅速5睡着，但对轻叩眉间或大声刺激反应迟钝6熟睡，无任何反应Ramsay et al. BMJ. 1974;2:6562021/10/23 星期六25Cost of Oversedation难以准确地观察检查病人需要较昂

11、贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长ICU住院时间2021/10/23 星期六26例一2021/10/23 星期六27例二2021/10/23 星期六28例三黑龙江人流事件赔赏38万2021/10/23 星期六29咪唑安定特异性拮抗剂氟马泽尼 竞争性抑制咪唑安定与受体结合 单次静注氟马泽尼（安易停）0.21mg 36秒自动睁眼 65秒完全清醒 拮抗效应持续90120min 有再次镇静可能2021/10/23 星期六30The Fine Balance in Patient Comfort undersedationoversedation2021/10/23 星期六31镇

12、静镇痛要遵循Master原则！2021/10/23 星期六32Pharmacologic Agents Currently Used for ICU SedationOpioids Morphine 吗啡Fentanyl芬太尼Lorazepam氯硝安定Midzolam 咪唑安定Propofol异丙酚Benzodiazepines苯二氮卓类Sedative/hypnotics镇静催眠类2021/10/23 星期六33Opioids : Clinical EffectsAnalgesiaAdds to sedationToleranceRespiratory depressionWithdrawa

13、l symptomsHypotensionBradycardiaConstipation2021/10/23 星期六34Benzodiazepines苯二氮卓类MidazolamRapid onsetHypotension effectsProlonged recovery after long term useOpioid combination increase hypotensionLorazepamSlower onsetPropylene glycol toxicityLess hypotensionCompatibility issuesPreferred for prolonge

14、d sedation2021/10/23 星期六35Not well understandGABA_A receptor modulation is most likelyPropofol: Mechanisms of Action2021/10/23 星期六36Propofol: Clinical EffectsAnesthesia and sedation Rapid onset of actionShort half-lifeDecrease in BP & HRDecrease ventilation Time to extubation faster then with midazo

15、lam麻醉诱导与镇静起效快作用时间短循环抑制呼吸抑制脱机拔管时间短Ostermann et al. JAMA. 2000; 283: 14572021/10/23 星期六37PropofolAdvantages镇静Sedation催眠Hypnosis缓解焦虑Anxiolysis遗忘Amnesia肌松Muscle relaxation降低颅内压ICP降低代谢CMRO2解除气道痉挛Relief of bronchospasmLimitations 收缩力下降Decreased contractility 无镇痛作用Lack of analgesic effect呼吸抑制Respiratory de

16、pression低血压Hypotension高脂血症Hypertriglyceridemia防腐剂问题Preservative issues代酸Acidosis潜在相关性导管感染Potential of infection necessitates need for regular changing of lines 费用cost2021/10/23 星期六38 ICU常用镇静药物的药理药物静脉起效时间半衰期副作用间断静脉剂量输注剂量范围安定Diazepam2-5min20-120hr静脉炎0.03-0.1Mg/kg咪唑安定midzolam2-5min3-11hr-0.02-0.08Mg/kg

17、0.04-0.2Mg/kg/hr异丙酚propofol1-2min1.8-9.5min甘油三脂注射痛(1-2mg/kg)5-80ug/kg/min2021/10/23 星期六39顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生2021/10/23 星期六40易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用2021/10/23 星期六41耐药性、依赖性和撤药反应耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减2021/10/23 星期六42耐药性、依赖性和撤药反应撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血

18、压增高、出汗、发热、气急胃肠道反应2021/10/23 星期六43几个固定配方冬眠处方I号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgII号：海德嗪0.3-0.9mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg2021/10/23 星期六44几个固定配方III号：乙酰丙嗪20mg异丙嗪50mg度冷丁100mgIV号：非那根50mg海德嗪0.3-0.9mg2021/10/23 星期六45几个固定配方V号：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普鲁卡因500mg通用：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg2021/10/23 星期六46几个固定配方异丙酚0.2异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始异丙酚0.2+杜冷丁50-100mg2021/10/23 星期六47ICU危重病患者镇静的最适方案 异丙酚平均用量为1.20.3 mg/kg/h 10mg/ml的异丙酚乳剂20 ml（含0.05mg/ml芬太尼2 ml的混合液）负荷剂量为0.51.0 mg/kg2021/10/23 星期六48咪唑安定+异丙酚 为最佳组合 协同作用 费用减低 安全性更高 减少异丙酚用量50% 用法：咪唑0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异丙