肾病综合征患者合并结核性胸膜炎病例汇报

1、肾病综合征患者合并结核性胸膜炎病例汇报病历摘要患者，王，男性，39岁。主诉：连续双下肢水肿2年余，乏力20天。现病史：2年前因双下肢水肿就诊我科，查24h尿蛋白定量6g，白蛋白33.3，肾穿刺病理“期膜性肾病，给予足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，病情完全缓解，1年余前激素减停。1年前患者门诊随诊24h尿蛋白定量约1g，给予雷公藤10 3/日治疗，病情平稳。8个月前门诊随诊发现肌酐120，开场口服“肾衰宁治疗。入院前20天，出现乏力，伴有上腹部不适。病历摘要既往史：高血压病史2年，血压最高达160/100，目前口服“福辛普利10 2/日，自诉血压控制尚可。痛风病史2年，现口服“苯溴马隆50 1/

2、日治疗。否认冠心病、糖尿病病史。个人史：无吸烟、饮酒史。无家族遗传史。体格检查T 36.4，P116次/分，R 18次/分， 124/87贫血貌，结膜、口唇、指趾甲均苍白，双眼睑无浮肿，颜面无明显浮肿。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肠鸣音不亢进。双下肢无浮肿，足背动脉搏动正常。病理反射(-) 。实验室检查1血常规： 5.7*109， 2.65*1012， 66， 287*109肝功能：总蛋白61，白蛋白26.5， 27， 25， 90肾功能： 100， 6.59，2 26.2， 277 142便潜血阴性，复查便潜血：免疫法阳性、化学法阴性自身免疫指标：

3、抗核抗体弱阳，其余均阴性实验室检查2肿瘤标志物均阴性乙肝二对半：2、4、5阳性，阴性血阴性 外周血涂片未见异常辅助检查1腹部彩超：肝脏弥漫性病变 左肾多发强回声斑，病理性质待定，考虑结石或钙化 脐右侧腹腔内肠管局限性扩张 右下腹肠管壁增厚，建议进一步检查肺：左肺炎性病变，建议治疗后复查；右肺纤维灶，右肺下叶局部膨胀不全；左侧胸膜增厚；双侧胸腔积液，右侧为著。全腹部增强：肝脏右叶占位性病变2个 盆腔积液 右侧胸腔积液 右肺下叶膨胀不全 左侧胸膜增厚 心隔角区可见多发淋巴结影 心包积液 胃镜：慢性非萎缩性胃炎肠镜：大肠黑变病 混合痔 直肠息肉骨髓像诊断报告：三系增生骨髓像。辅助检查2诊 断 期膜性

4、肾病5.痛风 治 疗低盐低嘌呤低优质蛋白饮食输血纠正贫血： 4U红细胞悬液 分2次静点 降压、降蛋白尿、保肾：福辛普利 百令胶囊 肾衰宁 调脂：匹伐他汀抑酸保护胃黏膜：雷贝拉唑20 静点 胸膜腔穿刺放胸水： 结核杆菌500 常规：黄色 微浊 总细胞数1220*106个/，有核细胞数560*106个/，单核细胞百分比85%，多核细胞百分比15% 生化： 乳酸脱氢酶 276 腺苷脱氨酶 32 总蛋白 46.9 84点胸膜穿刺活检，送病理.治 疗患者入院第20天4月4日，给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核菌治疗，同时给予维生素B6减少异烟肼副作用及肝泰乐护肝治疗4月8日胸膜病理回报：肉芽肿

5、性炎，待结核分枝杆菌菌种鉴定用药后5天4月9日、入院后第25天复查尿酸明显升高达847，停用吡嗪酰胺，给予加用莫西沙星片口服 65.86、 128用药后9天4月13日、入院后第29天再次出现发热， 884、 125.97、 141 、血象、血培养均未见明显异常4月04日入院后第20天开场给予抗结核药物治疗4月13日入院后第29天再次出现发热治 疗患者入院第35天4月19日、抗结核治疗第15天，分枝杆菌菌种鉴定报告提示为阴性，咨询呼吸科及传染病医院医师，患者高度可疑结核性胸膜炎，继续目前治疗，因出现发热，加用强的松30口服及中药治疗目前患者仍有连续发热，但不给予退热药物，物理降温可降至正常 病情

6、较稳定，未调整用药复查化验指标4月24日复查： 血常规： 5.72*109， 2.84*1012， 75， 306*109 91、 129目前诊断 期膜性肾病 3.结核性胸膜炎 我的问题？患者贫血原因？患者应用抗结核药物前存在午后发热，给予抗结核药物后体温迅速降至正常，但用药9天后再次出现发热，原因？贫血原因患者贫血程度与血肌酐升高程度不匹配，除外肾性贫血患者为小细胞低色素性贫血，但铁蛋白不低，除外缺铁性贫血，支持慢性病性贫血患者贫血较重，且血色素下降明显76-66，骨髓像正常，考虑存在失血性贫血目前患者发热原因类赫氏反响： 赫氏反响最早在应用汞、砒霜及铋治疗梅毒过程中发现，患者表现为高热、大

7、汗、盗汗、恶心及呕吐病症，皮肤病变扩大、恶化等，随着治疗进程的继续，上述反响消失、缓解，表现为一过性、暂时性“恶化。临床上应用抗生素治疗其他疾病过程中亦可见此反响发生，如应用青霉素治疗钩端螺旋体病等疾病时。此类似反响亦可发生在应用抗结核药物治疗结核过程中，为便于区分，简称类赫氏反响。 目前患者发热原因 类赫氏反响通常发生在抗结核治疗13个月内，多认为与变态反响、干酪样肺炎、结核病自然病程等因素有关。应用含异烟肼H、利福平R方案抗结核药物治疗中，大量结核菌短期内被杀死，结核菌菌体抗原成分如蛋白质、磷脂等作用于高敏状态的机体组织而诱发肺内、肺外变态反响。类赫氏反响病理改变主要为病灶中毛细血管扩张，

8、中性粒细胞渗出，淋巴细胞、巨噬细胞聚集，结节形成及病灶坏死，多累及肺血管、浆膜和淋巴结，表现为肺部病灶增多增大、浆膜腔积液、淋巴结肿大。新出现病灶内、浆膜腔积液中无结核菌存在。目前患者发热原因 类赫氏反响的诊断依据有如下5点：初治活动性，应用含H及R的强有力方案抗结核治疗过程中，3个月内出现者。抗结核治疗临床病症改善，浆膜腔积液减少后、局部病人X线胸片肺部病灶有吸收缩小后出现者。继续原方案抗结核化疗13个月，“恶化表现逐渐改善者。“恶化期间痰菌已阴转者仍不能检出结核杆菌，痰菌减少者继续减少直至阴转，浆膜腔积液中不能检出结核杆菌，淋巴结穿刺、活检均不能检出结核杆菌。排除结核杆菌以外的病原体感染，非药物性过敏性肺炎，非药物反响，排除其他变态反响性疾病。 类赫氏反响继续原方案抗结核化疗，一般13个月可自行缓解。目前患者发热原因机体免疫力恢复病毒感染药物热： 发热可经10天左右的致敏期后发生；再次用药发生的药物热因为发生的快，容易联想到与用药有关；药物热一般