电子病历系统

1、电子病历系统医院信息系统 电子病历系统病历是病人病情、诊断、和处理方法的记录，是医护人员进行医疗活动的信息传递媒介和执行依据，是临床教学和科研的主要信息源。 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 电子病历存在多种术语CPREPREHCREMREHR1.1 电子病历的意义电子病历的应用可以提高医疗工作效率电子病历的应用可以提高医疗工作质量电子病历的应用可以改进医院

2、管理 电子病历系统为病人的信息异地共享提供方便电子病历为宏观医疗管理服务提供了基础信息源 1.2 电子病历系统业务流程电子病历系统包括门（急）诊电子病历和住院电子病历。门诊患者挂号就诊，医生在开处方同时必须填写病历信息，如诊断、病史、处理意见等信息。住院病人收治入院，医护人员对其进行相关诊治后，使用电子病历系统记录诊治的过程，包括下达医嘱、书写病历以及开具相关的检验检查申请单，在书写过程中，系统会对病历内容进行环节性质控，病人出院后科室质控人员对整份病历进行质控评分，通过后病案室接收编码，进行院质控，最后审核上架。1.3 电子病历系统功能设计卫生部制定电子病历基本规范基本功能主要功能病历管理功

3、能医疗质量与控制功能临床知识库功能其它扩展功能主要功能点 病人管理：病人基本信息的获取、患者主索引管理病历书写：病历书写的流程性功能设计、快捷性功能设计、约束性功能设计、管理规范性功能设计等病历质控：事前提醒质控、事中监督质控、事后监督质控三方面内容。统计分析：针对病历的一些统计功能。病历安全：系统安全设计、数据安全设计等系统关键技术与接口：系统维护、数据存储、字典设置、表单定义、与其他系统的接口等1.3.1 病人管理基本信息的获取患者主索引管理1.3.2 病历书写病历书写的功能流程性功能下诊断、患者生命体征记录、手术护理记录、危重记录录入快捷性功能结构化录入、模板录入、模板、病历复制、结构化

4、模板、宏元素替换约束性功能痕迹保留管理规范性功能离线书写、图片载入、医学公式信息共享等1.3.2.1 下诊断诊断包括有初步诊断、鉴别诊断，修正诊断、最后诊断采用国家标准的诊断编码，即ICD-10方便性录入功能主要包括：简码检索录入文字模糊查找录入个人常用诊断模版录入等1.3.2.2 病历模板调用病历模板分三大类病历模板短语模板词汇模板病历模板根据使用范围公用级科室级个人使用1.3.2.3 病历相互引用功能同一病人病历信息可以相互引用病历调用功能直接调用智能引用1.3.2.4 病历复用功能病人再次入院，医生可通过系统向病案室申请借阅上一次住院的旧病历入院病情相近，医生可以通过旧病历复用功能，把上

5、次入院的病历智能复用到此次入院病历1.3.2.5 结构化录入结构化将病历描述性文字拆分为许多小的有业务含义的不可再分的部分病历打印痕迹保留图片载入及编辑离线书写病历1.3.3 病历质量控制事前提醒包括时间提醒、内容提醒，根据卫生部病历书写基本规范对医疗文书书写时限的具体要求，在电子病历系统中设定相应医疗文书事前提醒的时限及相关内容。 事中自检功能对病历书写的逻辑性、标准符号、度量单位、医学用语等自动判别，并提出警示，甚至可拒绝保存、拒绝打印选择性限制拷贝利用结构化的电子病历可限制从别的电子病历中整体复制粘贴，但文档间可依据规范要求部分引用。 环节质控，即事中监督依靠上述电子病历系统的智能化、自

6、动化功能，将质量检查重心放在过程中间。 事后评价作为过程质控的补充，同时应继续重视终末质控。 加强电子病历的安全防范措施实行电子病历分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用电子病历分级授权，以保证其安全性和使用价值。 1.3.4 病历数据挖掘提取电子病历数据库中有用的医疗信息，并挖掘隐含在其中的医学诊断规则和模式电子病历数据主要特征多样性不完整性动态性采用XML结构化语言描述，实现病历的表格化1.3.5 病历安全及数字认证相关的病历安全技术包括病历借阅安全，电子签名认证电子病历分级保密管理2005年4月，中华人民共和国电子签名法和信息产业部电子认证服务管理办法正式实施可信时间戳电子病历分级保密管