开放性颅脑损伤课件

1、 第十七章 颅脑损伤的康复第一节 概述定义： 颅脑损伤（head injury,HI）或脑外伤(traumatic brain injury,TBI)是一组因外因、火器造成脑组织损伤，常导致意识、认知、感知觉和肢体功能的障碍。原因： 战争时期：火器、利器伤、爆炸形成的高压气浪冲击; 和平时期：交通事故、工伤、运动损伤、坠落等所致。第一节 概述颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，往往伤情复杂严重，死亡率高。经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常留有不同程度的神经功能障碍，如意识、运动、感觉、言语、认知功能等方面的障碍。但是，颅脑损伤患者经过积极的康复训练，约有1/3可以重新获得生活的能力。因此，对

2、颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使患者受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。第一节 概述一、颅脑损伤的分类1.根据损伤的方式分为闭合性和开放性两种。开放性颅脑损伤：头皮、颅骨、硬脑膜均有破裂，脑组织和外界相通；闭合性损伤颅脑：头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑组织不与外界相通。2.根据损伤的机制和病理改变分类 ：分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿。一、颅脑损伤的分类3.根据昏迷的特点来确定损伤的类型外伤后立即昏迷外伤后中间清醒数日至数

3、月后出现昏迷一、颅脑损伤的分类二、颅脑损伤的诊断诊断应明确损害的程度和类型1.询问病史：2.体格检查:3.辅助检查第二节 功能障碍的特点一、运动功能障碍肌力的减弱、关节活动度受限、耐力的降低、共济失调、姿势不良、异常运动模式、运动整合能力丧失。一些障碍与脑卒中的障碍类似，但有特殊性，由于其认知、行为和情绪障碍所致。二、感知觉障碍感知觉：是一种人们了解外界事物的活动，即知识的获得、组织和应用，它是一个体现功能和行为的智力过程。感知觉可分为：视觉、躯体觉、运动觉和语言觉。颅脑损伤的感知觉障碍多发生于右侧大脑半球受损知觉障碍具体表现四大类型：体像障碍、空间关系紊乱、失认、失用。二、感知觉障碍患者常表

4、现为以下特征：不能独立完成简单的任务；主动和全部完成某项任务很困难；从一项任务转到另一件任务很困难;对于完成任务的必要目标不能和好地加以辨认。1.单侧忽略是指对来自损伤半球对侧的刺激无反应，主要以视觉形式表现，也可以表现在近体空间的触觉及空间表象上。 1.单侧忽略单侧忽略患者常见日常忽略行为： a)坐姿 ：不能独立保持稳定的坐姿坐位时躯干向健侧倾斜脸偏向健侧，眼睛（视线）只注视健侧不能注意到患侧肢体放置位置不正确与人交谈时不目视对方，忽略站在其患侧的人 1.单侧忽略 b)进食忽略患侧的餐具以及餐具内患侧的食物 c)修饰剃须、梳头、洗脸、刷牙、洗澡时忽略患侧部分化妆和佩戴首饰时遗漏患侧1.单侧忽

5、略 d)更衣穿衣困难，漏穿患侧的衣袖，找不到患侧的袖口漏穿患侧的鞋、袜等 e)如厕忽略位于患侧的冲水把手、纸篓1.单侧忽略 f)轮椅与转移 转移时遗忘患侧肢体忽略制动轮椅的患侧手闸；或忽略抬起或放下患侧的脚托驾驶轮椅时撞到患侧的人或障碍物 1.单侧忽略 g)行走忽略患侧的行人及建筑物，走过位于其患侧的目标或迷路 h)阅读与书写读横排的文字时漏读患侧的文字或漏写患侧偏旁1.单侧忽略 i)游戏活动在象棋、围棋等游戏活动中不使用患侧的棋子或不把棋子放在患侧的棋盘，也忽略对手来自患侧的攻击。在插花时只插健侧 j)行为特征乐观、不注意自己的障碍（忽略、偏瘫）否认瘫痪，在病房中照顾其他患者TextText

6、手指失认失算acalculia2、Gerstman 综合征（Gerstman syndrome）左右失认失写agraphiaFinger agnosia 心算、笔算障碍 手指失认指在感觉存在的情况下不能识别自己和他人的手指，包括不能命名或指出被触及的手指。左右失认指不能理解和应用左右的概念，不能辨别自身、他人及环境的左右侧（方）。失写症主要表现为写字发生困难，但阅读或抄写可以不出现障碍失算症以笔算障碍明显 3.疾病失认患者否认、忽视或不知道瘫痪的存在及其程度，表现为对瘫痪漠不关心或完全否认。严重者常伴有偏身感觉缺失、左侧空间忽略以及智力和记忆的损害，影响患者对障碍的理解和治疗效果。一般当疾病开

7、始恢复时疾病失认会逐渐消失。4.结构性失用指不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成为一体化的结构，不能将物体各个部分连贯成一个整体。表现为临摹、绘制和构造二维或三维的图形或模型有困难。 5.运动性失用是对运动记忆的丧失。患者无肌肉麻痹、共济失调、感觉障碍、异常反射等运动障碍却不能按要求进行有目的的运动。常见于颜面部、上肢、下肢及躯干等部位，以一侧上肢和舌多见。动作困难与动作的简单或复杂程度无关；有时并非完全不能，而是动作笨拙、缓慢、低下等，在进行精细动作时更容易出现。 6.穿衣失用患者不能认知衣服与人体的空间关系、无法穿衣的现象。穿衣时常弄错左右、里外、上下自己不能将手穿过袖口，不能系领带，

8、可出现将两脚均穿入一侧裤腿中，或仅穿右半侧衣服等现象。三、认知障碍认知是知觉、注意、记忆、思维、言语等的心理活动。 常见的功能障碍包括：（一）注意力降低 颅脑损伤的患者，常常失去了集中精力一段时间和从周围环境中去除干扰的能力。这将影响工作学习能力和ADL的能力。尽管注意力降低可随着康复的进程而改善，但这种缺陷可能将以各种程度伴随患者一生。（二）记忆减退 记忆受损是颅脑损伤患者最常见的损害，并能伴随患者一生。记忆损伤包括：瞬时记忆损伤：不能重复刚听到的几个词短期记忆受损：忘记昨夜家里人来看他长期记忆受损：忘记损伤前几年的事情尽管经过系统的康复，一般损伤患者仍然有短时记忆的障碍，但患者经常能回忆起

9、几年前发生的事情。（三）动作开始、终止能力受损动作开始、终止能力受损影响动作的开始和结束。开始活动必须有人协助，这将严重影响患者的独立生活能力。（四）安全感降低和判断能力受损额叶受损容易造成，例如：患者可能会尝试着从轮椅站起来，但却没有锁上闸或没有挪起脚踏金属板；或者穿越马路时不注意交通信号灯等现象。（五）反应迟钝大多数脑损伤患者都有不同程度的对外界环境信息的反应障碍。治疗师应认识到反应迟钝，并与功能缺失的反应迟钝区别开来。外界信息的反应迟钝可以包括视觉、听觉、感觉和知觉等方面。（六）执行功能困难和抽象思维能力障碍执行功能包括：计划能力，确立目标，理解动作的结果和修改个人行为与环境相协调。抽象

10、思维能力是用概念、判断、推理的形式，来反映事物的思维的能力。（七）概括归纳将新学的东西加以归纳是学习新任务，并将其转化为完成任务所需的动作的能力。执行能力、抽象思维和短时记忆，对概括新学知识是非常重要的。四、性格、情绪和器质性精神障碍 （一）性格障碍性格障碍在颅脑损伤的患者的恢复期较为常见，其发生与脑损伤有着直接的关系。例如：在恢复期，患者经常是焦急、易怒的攻击状态，他们可以不知疲倦的大声尖叫，持续地口头和肢体攻击。这种激动既没有目的，也不持久，而更多地是由于患者不能够正确的理解身边环境中所发生的事情。发生过后很快就遗忘了。（二）情绪障碍情绪障碍也多由于脑损害所致。常表现为：沮丧、情绪不稳定、

11、焦虑、抑郁、淡漠无感情、呆傻、神经过敏等。否认期愤怒或抑郁期对抗独立阶段（三）精神症状主要表现为：谵妄、妄想和幻觉，遗忘以及痴呆。五、脑神经损伤颅脑损伤的患者经常造成第、脑神经损伤，其原因是它们在颅骨中的位置决定的，并造成相应的功能障碍。六、社会心理障碍 患者在受伤一年或多年后，最影响患者重新获得满意生活质量的因素是社会心理的损害。当其他损害不再进展时，患者和家属的社会心理观念，甚至比其他方面的障碍给患者造成的影响更大。 （一）自我观念自我观念是人对自身内在的印象，包括个人的身体印象，个人的力量和限制，个人在家庭中、在周围人群和社区中的位置等。颅脑损伤患者最困难的社会心理后遗症之一是患者自我观

12、念的转变。颅脑损伤的患者虽然短时记忆受损，但往往长时记忆却保持完整，患者对他以前的生活有着清楚的记忆。所以，建立正确或现实的自我观，在颅脑损伤患者的治疗中有着重要的意义。（二）独立生活状况由于颅脑损伤造成患者的肢体、认知、社会心理等方面的后遗症，许多患者发现他们需要他人的帮助来安排自己的生活，或者需要同父母生活在一起。而独立生活能力的丧失，进一步加强了其依赖感和个人控制能力的下降。由于患者生活角色的缺失，他们常常感到精疲力竭，不能重新融入社会。（三）社会角色自我观念的获得，很大程度上取决于患者在家庭、周围人群和社区中所扮演的社会角色。通常患者伤后会缺失大部分以前的角色，并失去支持此角色的能力。

13、许多患者指出：感到孤独和建立、维持社会关系能力的丧失是困扰他们的主要问题。日常生活角色的缺失，常使患者不能重新建立新的生活，而工作角色的缺失往往与支持能力不足、情感依靠以及自控能力缺乏关系密切。第三节 功能评定一、颅脑损伤严重程度的分级（一）急性期颅脑损伤严重程度的分级 格拉斯哥昏迷指数（ GCS ， Glasgow Coma Scale ）于 1974 年由英国格拉斯哥大学的两位医生提出，主要用来评估头部外伤病者的 昏迷 严重程度。该量表主要用于急性损伤期，它能简客定量地评定昏迷及深度。第三节 功能评定制定格拉斯哥昏迷指数的原因 ，是避免救护员及医护人员只使用主观的名词(神智混乱、半清醒、昏

14、迷等)来描述伤者的清醒程序，容易产生混乱。 第三节 功能评定 格拉斯哥昏迷等级评分主要从三方面评估中枢神经系统的功能:1.睁眼反应 ；2.言语反应 ；3.运动反应 。 第三节 功能评定按格拉斯哥昏迷分级1315分者为轻度颅脑损伤；912分者为中度颅脑损伤；低于8分者为重度颅脑损伤。第三节 功能评定计分小于8分，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有40%-50%死亡或变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅 1-2分者，死亡或变为植物人的可能性很高。（二）颅脑损伤恢复期严重程度的分级 1.伤后遗忘的时间（PTA）是指受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间。评定用Le

15、vin提出的Galveston定向遗忘试验（GOAT）。该试验主要通过提问方式了解患者的记忆情况，患者回答不正确时按规定扣分，将100减去总扣分即为GOAT分。100分为满分，100-75为正常，74-66为异常边缘，低于66分为异常。一般认为达75分才能认为脱离PTA。（二）颅脑损伤恢复期严重程度的分级 有证据表明，PTA持续时间的长短与患者的预后呈高度的相关性。PTA少于1小时为轻度124小时为中度17天为重度7天为极重度2.Halstead-Reitan （HRB）成套神经心理学测验是目前世界上最流行的临床神经心理测验，对神经系统疾病的早期诊断具有特殊价值。HRB包括成人式（用于15岁以

16、上者）、儿童式（用于9-14岁者）及幼儿式（用于58岁者）3套。2.Halstead-Reitan （HRB）成套神经心理学测验 有10个分测验1.侧性优势测验 要求被试者完成一些实际任务以测定利手、利足、利眼从而确定大脑优势半球。2.失语甄别测验 通过临摹图案、诵读、复述词和句、解释词义和计算等测验，以甄别失语性质。3.握力测验 用握力计测左右手的握力，比较两上肢的运动力。2.Halstead-Reitan （HRB）成套神经心理学测验4.连线测验 该测验分甲乙两套，在一张白纸上印有25个分散的小圆圈，标有数字或字母顺序。要求被试者按数字顺序或字母顺序交替画线连接并记录时间。2.Halste

17、ad-Reitan （HRB）成套神经心理学测验5.触摸操作测验 被试者蒙眼，分别用利手、非利手和双手将不同形状的小木块嵌到一块形状相应的槽上去，并记录完成时间。2.Halstead-Reitan （HRB）成套神经心理学测验6.节律测验 用录音机放出30对节律音响，要求分辨每对中的两次音响节律是否相同。2.Halstead-Reitan （HRB）成套神经心理学测验7.手指敲击试验 先利手后非利手，用食指尽快敲击按键，每次持续10秒，比较左右两侧的运动速度、精确性及持久能力。2.Halstead-Reitan （HRB）成套神经心理学测验8.范畴测验 测验材料为208张图片，分成7组，每组都

18、有各自的规律。在被试者面前放有4个按键，让其让指定的规则操作。2.Halstead-Reitan （HRB）成套神经心理学测验10.感知觉测验 包括听、视和触知觉测验，手指触觉认知测验，触觉形状辨认，指尖识数测验。3.认知功能的评定 目前多采用LOTCA成套测验 认知功能评定遵循的原则1）不宜仅用IQ的评定来取代Halstead-Retan成套神经心理学测验，因为前者不能真实的反应脑损伤的 程度2）不应使用MMSE等来取代思维的检查，因MMSE不能评定高水平的思维3）在PTA没消退以前，不宜作与记忆有关的检查二、感知觉障碍的评定1.单侧忽略的评价 （1）书面评价 Albert 试验 图纸上有一

19、些无规则的短线条，让受试者用笔与线条正交地删去短线。评定：漏删12条，无忽略； 漏删323条，可疑忽略； 漏删23条以上，肯定有忽略；绘图试验 让受试者按图绘房子、花、人、或带数字的钟面，如一侧缺失则为单侧忽略（3）Schenkenberg等分线段测验 图纸上有若干条长短不一，位置偏左、偏右或居中的水平线段，让受试者用笔在每条线的中点作等分记号。评分：单侧漏作记号2条或中点偏移距离超全线段长度10%，为单侧忽略。（4）划删字母/图形试验（5）涂颜色检查空白画上涂颜色，单侧空间忽略，左侧或右侧漏涂（2）日常生活活动能力评价：多采用日常行为观察和ADL评定量表进行评价。（3）BADL与IADL方面

20、的评定注意不到左边的人进食：不用左边的餐具等更衣：忘记左边个人卫生：忘记处理左边下棋：不用左边的棋子注意不到左边的进攻阅读：漏读左边的部分写字：忘记偏旁偏倚健侧，仅看健侧转移：不顾患侧以左侧忽略为例（3）行为注意障碍评测（Behavioral Inattention Test，BIT）：1987年由Wilson等发表，在欧美被广泛使用，是目前唯一标准化的评价方法。评测分为一般检查和行为检查两部分。2.手指失认 （1）称呼手指的检查 让病人将双手平放于桌上，触摸一个 手指让病人命名。（2）按指令辨认手指的检查 让患者按检查者指令活动或指出相应手指。（3）模仿手指运动检查 模仿手指形状检查 3.躯体失认评定方法（1）按指令指出人体部位（2）模仿动