急诊心律失常的诊断和处理办法

1、急诊心律失常的诊断和处理办法心律失常概论正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。心脏生理 Cardiac Physiology常规心电图的波形组成和测量示意图心电图各波段的组成与命名P波： 心房除极QRS波群： 心室除极PR段： 房室传导时间ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期正常心律的心电图表现P波符合窦性P波的诊断标准，即在、导联直立，aVR导联倒置。P波的频率为60100bpm。PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s。P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.120.20s。双侧心室同步除极，QRS时间10min，然后1

2、mg/min持续6小时，随后维持18小时以上；对于复发性或耐药性心律失常可每10min重复给药150mg，直至达到推荐的每日最大量。室上速的单剂口服药物疗法适用于发作不频繁,但发作后持续时间长、血流动力学状态稳定、不易自发终止、刺激迷走神经不敏感的患者。心功能不全、窦性心动过缓或有预激的患者不宜接受这一治疗方法。AVNRT：普罗帕酮6 mg/ kg。AVRT：地尔硫卓120 mg 加普萘洛尔80 mg。房颤（AF）房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高。房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快

3、速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房颤Atrial FibrillationAF的主要病理生理特点心室律（率）紊乱心功能受损心房附壁血栓形成AF的分类初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。阵发性房颤:指持续时间 7d 的房颤，一般7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。永久性房颤：复律失败或复律后24 h 内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。AF的分类有些房

4、颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的或新近发现房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间 24 h 者。继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。急性房颤包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。急性房颤的处理宜个体化。房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。急诊治疗AF的原则稳定血流动力学缓解症状预防栓塞急性房颤处理流程图AF的治疗阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，

5、多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律。对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。AF的治疗复律新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规抗凝治疗。目前最常用的复律的静脉药物

6、是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。依布利特是一种短效抗心律失常药物，作用机制为延长动作电位时程，增加心肌组织的不应期。静脉注射依布利特复律的速度最快。依布利特使用指征用于对房颤和房扑进行药物转复，条件是患者心脏功能正常和心律失常持续时间48小时。对心功能正常的房颤和房扑，如钙通道阻滞剂或-受体阻滞剂无效，可用依布利特控制心率。对预激综合征伴有房颤和房扑患者，如心功能代偿，且心律失常持续时间60kg的患者，1mg静脉注射，时间10分钟以上，如无效，10分钟以后再给1mg。体重60kg的患者，初始剂量推荐为。注意事项依布利特对血压和心率影响较小。主要的不良反应是导致室性心律失常（多形性VT，包括尖端扭

7、转性VT）。使用前应纠正电解质紊乱。从开始用药到给药后6小时内应对患者进行监测。禁用于基础的患者。胺碘酮对于存在器质性心脏病或有心衰的患者首选胺碘酮。胺碘酮复律的速度较慢，剂量1 g 静脉给药约需要24 h 才能复律。但其控制心室率的效果在静脉给予300400 mg 时已达到。普罗帕酮c类药物，阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Vmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。适用于室上性和室性心律失常的治疗。副作用为室内传导障碍加重,QRS波增宽,出现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造成低心排血量状态,进而室速恶化。心肌缺血、心功能不全和心脏结构异常患者禁用。使用方法12 mg/kg,

8、以10 mg/min静注,单次最大剂量不超过140 mg。欧美国家采用顿服剂量普罗帕酮450 mg（体重 70 kg)，可使70%80%的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。AF的治疗控制心室率房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。缓解症状的一个重要手段就在于对患者给予一定的心室率控制。 对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在7090 次/min。一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率。可用CCB、 -受体阻滞剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。洋地黄类药物起效时间较慢，一般认为至

9、少1小时。对控制运动时的心室率无效。在伴有心力衰竭的房颤患者时选用。西地兰首次剂量为0.4 mg，缓慢静脉注射，1020 min后可重复一次。可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。镁剂有证据表明镁剂对房颤伴快心室率的患者控制心室率有效。用法：硫酸镁12g稀释后560min滴完。心房扑动又称为大折返性房速。房扑患者常有心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。房扑的急诊处理基本类似于急性房颤的处理。室速（VT）室速是一种起源自希氏束分叉以下、左或右室的心动过速。持续性室速可产生血流动力学状态的恶化，蜕变为室扑和或室颤，导致猝死。室速（VT）的分类根据发作的持续时间可分为非持续性室速、持续性室速和无休止性

10、室速。根据QRS波群特征可分为单形性室速、多形性室速和双向性室速。根据患者有无器质性心脏病可分为病理性室速和特发性室速。根据发病机制可分为折返性室速、触发活动性室速和自律性增高性室速。特殊命名如右室发育不良性室速、尖端扭转性室速等。室速（VT）的心电图表现连续3次或3次以上室性期前收缩，QRS波宽大畸形。频率多在100250次/min，节律可稍不齐。如能发现P波，其频率慢于QRS波频率，两者无固定关系。偶尔P波下传心室为心室夺获，或与室性异位起搏点共同激动心室，产生室性融合波。心室起源的心律失常室性心动过速Ventricular Tachycardia室速的治疗流程图血流动力学不稳定直流电复律

11、 血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮1.0mg /min6h0.5mg /min 18h维持每日总剂量2200mg首剂负荷量：150mg（10min）无效150mg有效10min后有效考虑使用利多卡因（不作为首选）在心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性VT。用于基础QT间期正常，已经纠正缺血和电解质紊乱后的多形性VT的治疗。对于基础QT间期延长提示为尖端扭转性VT的多形性VT，可用利多卡因。使用方法初始剂量，最大；每510min重复，直至总量达到3mg/kg，维持剂量14mg/kg。普鲁卡因胺通过减慢心肌传导抑制房性和室性心律失常。有研究表明普鲁卡因胺对终止自发性VT的效果比利多卡因好。使用指征在

12、心室功能代偿者用作治疗稳定的单形性VT的药物之一。在房颤和房扑患者，如心功能代偿，可用作控制心室率的药物之一。在心功能代偿的房颤和房扑患者伴有预激综合征的患者，可用作急诊心律转复药物之一。对房室折返性窄QRS心动过速，如刺激迷走神经和腺苷治疗失败，且心功能代偿，可作为备选治疗药物之一。使用方法20mg/min静脉输注，直到心律失常被控制、发生低血压、 QRS波比基础延长50%，或总量达到17mg/kg。维持剂量是14mg/kg，用生理盐水稀释，有肾功能不全时应减量。索他洛尔与胺碘酮类似，延长动作电位时程和心肌不应期，同时具有非选择性-受体阻滞作用。有研究表明索他洛尔终止急性持续性VT的效果显著

13、优于利多卡因。不是一线抗心律失常药物。使用指征在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制心室率，前提是心室功能处于代偿期，心律失常持续时间小于48小时。但此时应先选择电复律。治疗单形性VT。使用方法静脉给予负荷剂量为，维持剂量为10mg/kg。注意事项副作用包括心动过缓、低血压、心律失常。静脉输入速度要相对减慢。尖端扭转性室速（TDP）治疗如果血流动力学不稳定，立即电复律治疗。如果血流动力学稳定，硫酸镁12g稀释后560min滴完。注意纠正电解质紊乱如低钾。有研究表明使用异丙肾上腺素和起搏治疗能有效终止心动过缓和药物诱导的QT间期延长相关性尖端扭转性室速。室扑和室颤最严重的心律失常。室扑发生后很快转

14、为室颤。是心脏性猝死的主要原因。心室起源的心律失常室颤Ventricular Fibrillation治疗尽早CPR尽早电除颤当23次电除颤加CPR及给予血管加压药物之后，如仍未室颤，可考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。没有胺碘酮，也可考虑利多卡因。此时的胺碘酮的负荷剂量为300mg。宽QRS波心动过速定义:宽QRS心动过速(wide QRS complex tachycardia，WQRST)是指QRS波时间、频率100次/min的心动过速。宽QRS波心动过速的分类室性心动过速室上性心动过速伴室内差异性传导预激性心动过速药物中毒引起的心动过速电解质紊乱引起的心动过速心肺复苏后发生的心动过速起搏

15、器介导的心动过速宽QRS波心动过速80%的宽QRS波心动过速为室速。15%的宽QRS波心动过速为室上性心动过速伴室内差异性传导。有很多方法被用来鉴别宽QRS波心动过速， 如Brugada四步诊断法，新的四步法等。但大多步骤复杂繁琐，不适合急诊使用。WQRST的治疗首先判断血流动力学是否稳定，若不稳定按室速处理，推荐立即进行心律转复。若血流动力学稳定，应区分心动过速是规则的还是不规则的，规则的WQRST可能是VT或SVT伴差传，不规则的WQRST可能是房颤伴差传预激性房颤或多形性VT。再进一步进行鉴别诊断，同时考虑是否需要咨询专家意见。电复律有同步电复律和非同步电复律。尽可能在电复律之前建立静脉

16、通路。对清醒患者应使用镇静剂，但不要耽误电复律。同步电复律用于折返引起的循环不稳定的SVT循环不稳定的房颤/房扑循环不稳定的单形性VT电复律对交界区性异位兴奋兆或多源性房性心动过速，电复律一般无效。有时电击反可使自主兴奋兆发放冲动的频率增加。同步电复律时的能量选择心律失常单向波双向波房颤200J120200J房扑和其它SVT50100J50100J有脉搏的单形VT100J100J非同步电复律用于室扑/室颤无脉性室速循环不稳定的多形性室速循环不稳定的VT且不能肯定是单形还是多形的患者非同步电复律的能量选择 单向波双向方波双向直线波双向波（不知类型）360J150200J120J200J心动过缓心

17、动过缓心动过缓一般指心率60次/分。初期治疗的重点是维持气道通畅和呼吸支持，还有供氧、监测血压和血氧饱和度，并建立静脉通道。检查患者有无灌注不足的症状和体征（如胸痛，意识改变，乏力，头昏，晕厥，呼吸急促等），以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致。心动过缓患者的症状体征可能很轻，无症状者可以不予治疗，但应进行监护，以便及时发现病情变化。心动过缓的常见ECG窦性心动过缓窦房阻滞窦性停搏房室传导阻滞缓慢的逸搏心律窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过缓 Sinus Bradycardia房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞)

18、 Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks)II度II型房室传导阻滞 Type II Second-Degree AV Block房室交界区起源的心律失常(房室传导阻滞) Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks)III度房室传导阻滞Third-Degree AV Block心室起源或存在的心律失常 Dysrhythmias Sustained or Originating in the AV Junction室性逸搏心律Junctional

19、Escape Complexes心动过缓对有症状的心动过缓应立即进行治疗。在排除可逆性病因后，阿托品是治疗急性症状性心动过缓的一线药物。阿托品可以作为起搏治疗前的过渡期治疗。阿托品对症状性窦性心动过缓有效，对发生在房室结水平的房室阻滞也有一定的疗效。阿托品的使用方法静脉注射，每35分钟重复一次，总量3mg。注意事项对存在低灌注的患者，不可因为使用阿托品而延误经皮起搏治疗的进行。阿托品剂量时，可能会进一步降低心率。在急性冠脉缺血或心肌梗死时，阿托品增加心率有可能进一步加重缺血和增加梗死面积。在移植心脏，由于缺乏迷走神经支配，阿托品可能无效，要小心使用并严密监护。对高度房室传导阻滞的患者，应避免依赖阿托品治疗，而应及时进行起搏治疗。起搏治疗经皮起搏治疗是症状性心动过缓的1级干预措施。经皮起搏是非侵入性的，可以在床边完成。经皮起搏不用于严重低体温的患者和心脏停搏患者。如果经皮起搏治疗无效，则应准备经静脉起搏治疗，并请专家会诊。可选择的药物肾上腺素：用于阿托品无效或起搏失败的症状性心动过缓或低血压患者。开始剂量210ug/min，根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要时补充。多巴胺：静滴210ug/min，可以单用或与肾上腺素联合使用，根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要时补充。胰高血糖素：可用于