感染性休克的液体治疗

1、感染性休克的液体(yt)治疗共四十一页 系指各种致病因素作用引起有效循环(xnhun)血容量急剧减少，导致器官和组织微循环(xnhun)灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 休克恶化是一个从组织灌注不足发展(fzhn)为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休 克（Shock）共四十一页血容量 心泵功能障碍血管容量 休克休克的关键 急性(jxng)有效循环血量不足共四十一页病理(bngl)生理机制 病理(bngl)生理改变微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC释放儿茶酚胺醛固酮 抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏

2、解毒功能下降肠粘膜屏障受损微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害共四十一页原 始病 因有效(yuxio)循环血容量微循环缺 血微循环淤 滞微循环衰 竭细胞损坏器官(qgun)衰竭 代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克期(缺血性缺氧期、代偿期)休克期(淤血性缺氧期、失代偿期)休克期(微循环衰竭期、难治期)病理生理分期共四十一页血细胞聚集(jj)成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理(bngl)生理机制共四十一页分 类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克过敏性休克 感染性休克 心源性休克 低血容量性休克 心外阻塞性休克心源性休克 分布性休克 低

3、血容量性休克 共四十一页感染性休克(xik)属于分布性休克(xik)正常时机体(jt)20%的毛细血管轮流开放就可足以维持细胞功能和代谢需要微循环中80%的毛细血管处于关闭状态毛细血管网中的血量仅占总血量的6%左右静脉系统完全开放时可容纳总血量的60%-70%感染性休克时多合并不同程度的毛细血管渗漏综合征共四十一页核心(hxn)严重(ynzhng)感染组织灌注不足烦燥，心动过速，肢凉，尿量微循环障碍血管痉挛皮肤发花通透性增加肿胀酸性代谢产物增加血乳酸胃肠粘膜内PH（PHIi）组织缺血缺氧细胞损伤自由基Na+K+ATP酶失活钙内流感染性休克的发病机制获得性基因病共四十一页感染性休克(xik)的病

4、理生理特点分布性休克（distributive shock）血流动力学特点高心输出量、低外周血管阻力（高排低阻）主要矛盾低血压全身血流分布异常(脏器间、脏器不同部位间)炎症介质(jizh)干扰细胞代谢组织氧利用降低共四十一页为每分钟心脏向外周组织输送的氧量心输出量(CO) 动脉氧含量(hnling)(CaO2)DO2 = CO CaO2 10 = CO(SaO2 Hb 1.39)+(PaO2 0.0031) 10正常范围 7001400ml/min氧 运 输(DO2)共四十一页心血管参数(cnsh)之间的关系血压(xuy)全身血管阻力心输出量心搏量心率前负荷心肌收缩力后负荷不足代偿心率外周血管

5、阻力可能增加搏出量共四十一页心 输 出 量心输出量（CO）=每搏量心率 前负荷 后负荷 心肌收缩(shu su)力 （容量负荷）（压力负荷） 用舒张末压表示 常以血压表示共四十一页心率(xn l)最大代偿年龄正常(次/分)最大代偿 (次/分)03个月140（85205）2203月2岁 130（100190）210210岁80（60140）20010岁75（60100）180共四十一页心率(xn l)过快的不良后果舒张期短回心血(xnxu)量减少冠状动脉灌注减少心肌收缩力下降共四十一页Frank-Starling 曲线(qxin)共四十一页休克早期隐匿代偿性休克晚期不可逆失代偿性休克脉细速，血压

6、正常或升高脉消失，血压下降或0难治性休克新生儿休克晚期休克重症感染性休克中毒休克综合征（TSS）：金葡菌（1978）出血性休克脑病综合征：超高热（1983）MODS休克(xik)的临床分期共四十一页感染性休克(xik)的临床分型冷休克脉搏(mib)细弱，四肢凉，皮肤有花纹毛细血管再充盈时间延长暖休克脉搏无明显减弱，四肢温暖，面色潮红毛细血管再充盈时间无明显延长共四十一页有效循环(xnhun)血量不足的体征心血管直接体征心率(xn l)脉搏血压终末器官灌注脑皮肤肾共四十一页终末器官(qgun)灌注: 脑脑: 意识(y sh)水平A Awake（神智清醒）V Responsive to voice

7、（对声音有反应）P Responsive to pain （对疼痛有反应）U Unresponsive（无反应）共四十一页终末器官(qgun)灌注：皮肤皮肤颜色：粉红苍白紫绀皮肤发花(f hu)末梢温度毛细血管再充盈时间共四十一页终末器官(qgun)灌注：肾尿量正常12ml/（kg.h）膀胱原来所存尿量不计在内反映肾小球滤过率肾血流量重要(zhngyo)脏器灌注共四十一页其他(qt)临床表现出汗烦躁不安,打呵欠血压不低或轻度增高但脉压(mi y)下降，心率稍快血乳酸正常或增加胃肠粘膜下pH值下降共四十一页 可逆性失代偿期 小血管对儿茶酚胺反应(fnyng)性降低而出现微循环淤血，可出现脏器功能

8、损害或衰竭，临床表现为 面色苍白或青灰、肢凉尿少肛指温差(wnch)大或体温不升脉搏细速意识障碍心音低钝血压下降或测不出酸中毒明显共四十一页休克(xik)难治期 微循环淤滞更加严重血压下降或测不出胃肠粘膜屏障受损，内源性感染、SIRS多器官(qgun)功能不全或衰竭（MODS/M0F）： DIC， ALI/ARDS，脑水肿，急性肾功能衰竭，死亡不可避免 共四十一页难治性休克(xik)难治的原因顽固性的酸中毒内毒素与炎性介质超常(cho chn)释放多系统器官功能衰竭此三者是发展成难治性休克的关键是治疗的难点。共四十一页代偿(di chn)期休克的诊断符合以下三顶意识改变(gibin)：烦躁不安

9、或萎靡，表情淡漠，意识糊糊，甚至昏迷惊厥皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉。如面红肢暖皮肤干燥为暖休克心率脉搏：外周动脉搏动弱，心率、脉搏增快CRT3秒尿量1ml/kg.h乳酸酸中毒共四十一页失代偿期休克(xik)的诊断(晚期) 符合其中一项即可代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代偿(di chn)期表现血压下降：收缩压该年龄第5百分位或该年龄组正常值2个标准差婴儿70mmhg110岁70mmhg+2y10岁以上,90mmhg共四十一页休克(xik)的液体复苏第一小时(xiosh)快速输液生理盐水(可含碱性药物)20ml/kg.次，10-20分钟内输完后再次评估循环

10、，无改善，继用第2剂或第3剂直至改善目标-纠正休克状态共四十一页休克的继续(jx)输液液体复苏后的6-8小时：1/2-2/3张液体可适量给予(jy)胶体液：如右旋糖酐、血浆等 5-10ml/kg.h输入目标-纠正微循环障碍，避免休克反复共四十一页休克的维持(wich)输液微循环障碍纠正后的16-18小时 1/3-1/4张液体2-4ml/kg.h*精确法：10kg， 4ml/kg；1020 kg，2ml/kg；20kg， 1ml/kg注意电解质的平衡继续和维持(wich)输液时间可能要维持(wich)数日共四十一页根据CVP及BP指导(zhdo)液体复苏CVP及BP下降，示血容量不足，宜大量输液

11、CVP下降，BP正常，示轻变血容量不足，适当输液CVP正常，BP下降示血容量正常，心搏(xn b)差，宜强心扩血管CVP及BP增高，示血容量多，心功能受损宜停输液强心共四十一页液体治疗(zhlio)时的监测监测(jin c)CVP：补液4060ml/kg后测CVP ，6-12cmH2O最佳肝脏短时间进行性增大肺水肿的临床表现心率增快等共四十一页危重病人的液体(yt)平衡液体平衡：入量大于出量，正液体平衡；反之，为负液体平衡危重病人合并毛细血管(mo x xu un)渗漏综合征后，毛细血管(mo x xu un)通透性增加，血管内液体和血浆蛋白质渗漏至组织间隙，结果出现低血容量、低蛋白血症和全身

12、水肿。因液体复苏导致液体正平衡，出现全身水肿加重和体重增加成功恢复组织灌注、血管张力后，毛细血管通透性恢复正常，此时从外周循环和第三间隙回收液体到体循环，再通过尿液排泄。此时出现负液体平衡共四十一页24小时(xiosh)后的液体评估休克恢复期出现液体负平衡是血流动力学紊乱已经纠正、心肾功能恢复的一个信号休克恢复期如仍为正液体平衡，提示仍存在毛细血管渗漏综合征，需要警惕循环(xnhun)障碍的反复共四十一页纠正(jizhng)酸中毒过去强调积极使用碳酸氢钠纠正酸中毒目前(mqin)对使用碳酸氢钠的看法是晚用、少用、慎用主要是去除产生酸血症的原因强调开放气道通气的重要性轻中度酸中毒，不主张用碳酸氢

13、钠 重度酸中毒，可在维持输液阶段使用 使动脉血PH值达7.25即可一般不输血，当红细胞比容100g/L以上共四十一页有关(yugun)液体复苏中的几个问题?如在1小时内经3次静脉输注液体总量已达60ml/kg，病情仍无好转怎么办？气管插管保护(boh)呼吸；置中心静脉导管监测中心静脉压；给予正性肌力药物多巴胺15ug/（kg.min） ?用什么液体复苏最好？晶体液、胶体液均可首先是给予液体，选什么液体应以后考虑?何时停止液体复苏？当出现肝大，肺部罗音，中心静脉压上升，即应停止 共四十一页葡萄糖溶液(rngy)在第一小时快速输液时不用(byng)含糖溶液以后可应用5葡萄糖盐水如有低血糖，可给予葡萄糖0.5-1g/kg， 最高浓度12.5-25休克等应激状态时，常伴有高血糖而损害神经系统，影响预后共四十一页输入(shr)含糖液的危害5葡萄糖的含糖量100ml含5g 20ml含1g20ml/kg=1g/kg高糖致高渗血症休克患儿多有应激性高血糖脑渗透性利尿(l nio)低血糖者给糖0.5g/kg另外途径给与共四十一页Thank you for your attention共四十一页内容摘要感染性休克的液体治疗。(缺血性缺氧期、代偿期)。(淤血性缺氧期、失代偿期)。(微循环衰竭期、难治期)。Na+K+ATP酶失活。全身血流分布异常(脏器间、脏器不同部位间)。心输出量(CO) 动脉氧含