低级别胶质瘤的诊疗策略

1、低级别胶质瘤的诊疗策略1 概 述缓慢生长的肿瘤约占成人原发脑肿瘤的10%占胶质瘤的20-25%分类： 毛细胞星形细胞瘤 弥漫性浸润性胶质瘤2 毛细胞星形细胞瘤小儿常见 小脑半球青年人中也有低级别 复发以后也常为低级别手术可治愈 完整切除后90%可以长期生存 非完整切除后70-80%可以长期生存3 弥漫浸润型胶质瘤30-40岁多发 比高级别胶质瘤的发病年龄年轻20岁生长缓慢但是最终复发致命80%转变为高级别胶质瘤4 组织学分类弥漫型星形细胞瘤 - 50% 纤维性 原浆型 肥胖型 类似间变型少突胶质细胞瘤 - 28%星形少突胶质细胞瘤 - 22%5 预 后 弥漫型星形细胞瘤 5年生存率47% 少突

2、胶质细胞瘤 5年生存率79% 星形少突胶质细胞瘤 5年生存率57%/2010-NPCR-SEER/Table23.pdf6 7 病 理 分 类WHO分级 I：缓慢生长，非恶性 毛细胞星形细胞瘤 II：相对生长缓慢，可转化为高级别 弥漫型星形细胞瘤 少突胶质细胞瘤 星形少突胶质瘤8 分子病理标志物增值指数 ki-673%预后较好1p/19q 联合缺失IDH-1突变MGMT启动子甲基化9 1p/19q联合缺失70-75% 少突胶质细胞瘤中出现 35-40% 少突星形细胞瘤 纯的星形细胞瘤中少见预后较好的标志物 中位生存时间：联合缺失组约15年vs无缺失组约5年对化疗敏感性更好10 1P/19q与弥

3、漫型胶质瘤11 IDH突变12 IDH突变13 IDH和MGMT14 IDH，MGMT，TP53，1P/19Q15 临 床 表 现symptonfrequency(%)癫闲 seizure65头痛 headeche36无力 weakness30视力改变 visual change15人格改变 personality change14语言功能缺失 language dysfunction13感觉改变 altered senastion10恶心呕吐 nausea10精神状况改变 altered mental status8颅神经症状 cranial neuropathy716 影 像 学毛细胞星形

4、细胞瘤 边界清晰 囊形变 增强 血管性水肿少见17 影 像弥漫浸润型胶质瘤 ct 弥漫，无增强 少突胶质细胞瘤有增强18 影 像弥漫浸润型胶质瘤 mri T1低信号，无增强 T2低信号19 治 疗毛细胞型星形细胞瘤 更合适全部切除 边界清楚 术后密切随访 70-80%次全切除后可以获得长期生存 很少转化为高级别胶质瘤 不常规推荐术后辅助放化疗 复发或未切除的病变可以给与55-55gy 照射20 弥漫浸润型胶质瘤手术放疗化疗21 手 术常规首选 明确诊断 肿瘤减容由于弥漫性浸润，不易完整切除 很少可以治愈全切或次全切有生存获益 可以有更精准的病理诊断22 23 手术技术神经导航超声导航荧光造影

5、5-ala电生理监测唤醒手术24 放 疗3个临床随机对照试验评价了放疗的剂量和时间 Eortc 22485 即刻放疗vs延时放疗 Eortc 22484 45 gy vs 59.4 gy Ncctg 86-72-51 50.4 gy vs 64.8 gy25 Eortc 22485314例接受手术或活检的LGG 纳入标准 幕上LGG 16-65岁 KPS60 随机分为54gy/30次 vs 观察直至进展后放疗van den bent et al.lancet 2005;366;985-990.26 Eortc 2248527 Eortc 2248528 Eortc 2248565% 观察组的患

6、者在复发是接受了放射治疗复发后的中位生存时间为3.4年vs1.0年 观察组更好70%复发后为高级别没有生活质量（QOL）研究29 Eorct 22485结论 早期和延迟放疗在总生存上没有差异 早期给予放疗可以推后复发 对放疗及复发对生活质量的影响并不清楚 1年内的癫痫 放疗组25%，观察组41% P=0.0330 Eortc 22484379低级别胶质瘤接受手术或活检 纳入标准 幕上低级别胶质瘤 包括未完整切除的毛细胞星形细胞瘤 16-35岁 karnofsky 60 随机分为 45 gy/25 次 vs 59.4 gy/33次karim et al.ijrobp 1996;36:549-55

7、631 Eortc 2248432 Eortc 22484亚组分析 切除程度 肿瘤大小33 Eortc 22484切除程度的分析切除多的os 和pfs 显著获益34 Eortc 2248435 Eortc 22484T1a 小于3cm，单侧T1b 小于5cm，双侧T2 5-10cm， 不侵犯脑室，单侧T3 累计脑室，单侧T4 累计脑室，双侧或幕上下36 Eortc 22484高剂量组的急性毒性反应更多 15% vs8% 要求1周的休息晚期毒性无差异 两组都没有放射性坏死37 Eortc 22848结论 45 gy 以上并没有获益 疾病进展相关因素 切除范围 肿瘤大小 病理级别 星形来源差 神经

8、功能缺失38 Eortc 22484/22485预后较差的影响因素 年龄40 肿瘤直径6 星形细胞来源 神经功能缺失 神经功能缺失0-2=低危组，中位生存时间7.7年 = 高危组，中位生存时间3.2年39 Ncctg 86-72-51203例手术或活检的低级别胶质瘤 纳入标准 幕上低级别胶质瘤 除外毛细胞星形细胞瘤 18岁 随机分为50.4 gy/28 次 vs 64.8 gy/36 次shaw et al.jco 2002;20:2267-2276.40 OS&PFS无显著差异41 Ncctg 86-72-5142 43 Ncctg 86-72-51毒性 两组中共13%出现3-5 级毒性 3

9、-5级严重毒性 放射性坏死和脑炎 2年时5% vs 2.5% 高剂量组更常见44 Ncctg-86-72-51结论 超过50.4 gy并没有获益 高剂量组可能出现更多的严重毒性 预后良好的因素有 切除范围 肿瘤大小 组织病理 星形细胞来源的较差 年龄 45 放射治疗小结术后即刻进行放疗VS复发后放疗的总生存时间无差异 仅提高无进展生存45-50gy以上并没有显著获益 高剂量组增加了放疗毒性年龄、组织病理、肿瘤大小、切除范围 影响预后目前仍缺乏晚期放疗毒性的研究46 化 疗目前没有标准化方案有两个有关CCNU的研究有较好的结果 但是没有临床差异PCV和 temozolomide 也有部分研究47

10、 CCNUswog 随机分配 60例未完整切除的患者进行55 gy+/- 同步CCNU 化疗组的中位生存时间较长 7.4年 vs4.5年 没有显著性差异 结束研究的原因是入组太慢 如果有足够的病例数可能会有明确的结果48 PCVRtog 98-02 3组 组1：低危险（age40，部分切除或活检） 随机分为54 gy +/-6周期辅助pcv procarbazine，ccnu，vincristine49 PCVRtog 98-02 251例患者入组：RT/126例 vs RT+PCV/125例50 总体OS&PFS（n=251）OS：未达到（大于8.5年）vs7.5年，PFS：未达到（大于6.

11、1年）vs4.4年51 2年后OS&PFS（n=251）OS： 3年和五年生存率为84%和74%VS72%和59%，P=0.02PFS：3年和五年PFS为74%和66%VS 52%和37%，P72月中位无进展生存呢38月55 Temozlomide生存显著好的因素 mgmt 启动子甲基化 72月VS 29eeee 1 p/19q联合 缺失 72月 vs，27月毒性：较好耐受56 57 TemozlomideDuke 大学 II 期临床研究 复发低级别胶质瘤46患者给予12周期TM2 进展后停用96%疾病控制 24% CR 37% CR 35% SDquinn et al.jco 2003;21

12、:646-651.58 59 60 化 疗总结 CCMU，PCV，temozolomide都有效 化疗增加了毒性反应 TMZ有很多的优势 GBM中疗效较好 轻微的毒性反应 1p/19q联合缺失的患者获益更多 少突胶质细胞成分61 治疗的反应急性毒性反应（放射） 疲劳 头痛 恶心/呕吐 头皮刺激 脱发 外耳炎62 治疗的反应晚期反应 放射性坏死 低剂量治疗中不常见 恶性变 毛细胞星形细胞瘤罕见63 神经认知功能下降潜在原因 放射治疗 化疗 肿瘤进展 血管疾病 抑郁 营养不良 药物64 神经认知功能减退Ncctg86-72-51中20例患者进行了心理测试 10例来自50.4gy组，10例来自64.8gy组评价时间：放疗前和每18个月持续5年基础数值低于本年龄段的平均数据治疗后的初次评价评分较治疗前有提高3年内的随访数据显示并没有显著地神经功能缺失laack.et al.ijrobp 2005;63:11758-118365 正在进行的临床研究Eortc 22033III期临床试验 疾病进展 采用抗癫痫药物仍不受控制的癫痫发作 神经功能症状随机分为标准放疗剂量组和T