医疗机构感染预防与控制手册

医疗机构感染预防与控制手册预防·规范·监测·改进2026年手册导览01认识院感风险感染危害与防控形势，建立紧迫共识02核心防控措施手卫生、隔离防护与消毒灭菌规范03重点环节管理重点部门、重点人群与医疗废物处置04监测持续改进监测督导、培训考核与长效保障认识院感风险防控始于认知认清感染风险，筑牢安全底线01医院感染的基本概念概念清晰是防控的第一步医院感染指住院病人在医院内获得的感染，涵盖住院期间发生及在医院内获得、出院后发生的感染；医务人员在医院工作期间获得的感染，同样纳入医院感染管理范畴。按感染部位分类感染部位呼吸道感染泌尿道感染手术部位感染血流感染按病原体来源分类病原来源内源性感染外源性感染感染对象既包括住院患者，也包括陪伴人员与医务人员。感染是如何传播的切断传播链，就切断了感染接触传播最常见途径，包括直接接触与间接接触传播飞沫传播近距离接触时大颗粒飞沫造成的传播空气传播飞沫核或气溶胶长时间悬浮于空气中造成的传播共同媒介物传播通过被污染的器械、药液、血液制品等造成感染的发生需同时具备

传染源

、

传播途径

与

易感人群

三个环节为什么必须重视院感防控院感防控是医疗安全的底线安患者安全核心与医疗质量与安全管理的核心指标直接相关住住院时间影响感染延长住院时间，增加痛苦与医疗负担序诊疗秩序效率影响诊疗秩序与医疗资源使用效率护职业暴露风险医务人员同样面临职业暴露与感染风险责全员责任共识防控不是某一个部门的职责，而是全员共同责任核心防控措施规范落地于细节每一项操作都是防线02手卫生是最有效的防线手是病原体最活跃的搬运工具手卫生被公认为预防和控制医院感染

最经济、最有效

的措施之一执行要点时机接触患者前后、清洁无菌操作前、接触血液体液后、接触患者周围环境后执行手卫生方法洗手应使用流动水与洗手液，按规范步骤充分揉搓替代无明显污染时可用速干手消毒剂进行手卫生🕐手卫生时机与场景时机主要场景接触患者前查体、护理前清洁无菌操作前注射、置管前接触体液后接触血液、分泌物后接触患者后离开病床前标准预防与隔离防护视所有患者为潜在传染源标准预防是面向所有患者的基础防线，隔离防护则按传播途径叠加实施。标准预防要点基础防线所有患者的血液、体液、分泌物均视为具有潜在传染性根据预期暴露风险，正确选择手套、口罩、护目镜、隔离衣等防护用品可能发生血液体液喷溅的操作，应加强面部与身体防护隔离防护策略叠加实施在标准预防基础上，按传播途径采取接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等额外预防措施防护用品的穿戴与脱卸顺序必须规范，脱卸环节是高危环节消毒灭菌与无菌操作用对方法，才能杀灭对的目标一次性无菌用品

严禁重复使用，使用前应检查包装完好性与有效期消毒与灭菌，分清除与灭活，关联器械风险而定高度危险物品必须经

灭菌处理中度危险物品应达到

高水平消毒低度危险物品需进行

清洁或低水平消毒环境准备严格遵循

环境准备

要求物品准备严格遵循

物品准备

要求操作规范严格遵循

操作规范

要求重点环节管理抓住关键少数重点环节重点防控03重点部门的防控要求风险越高的区域，要求越严重点部门实行更严格的防控要求，守住感染控制关键防线重点部门5类手术室无菌操作核心区域重症监护病房高危患者集中区域新生儿病房易感人群重点防护血液净化中心侵入性操作密集区域消毒供应中心器械消毒灭菌枢纽防防控要求清洁消毒严格落实清洁消毒、人员进出管理与环境监测要求患者隔离多重耐药菌患者应收治于相对独立区域，必要时实施隔离侵入操作加强导管、呼吸机、血管通路等侵入性操作的规范管理督查机制建立日常自查与定期督查相结合的管理机制重点人群与多重耐药菌管理保护最脆弱的人群，就是保护防线聚焦四类高危人群与多重耐药菌，严防院内感染扩散高危人群识别4类老年人加强观察与防护婴幼儿加强观察与防护免疫功能低下者加强观察与防护接受侵袭性操作者减少不必要的侵入性操作多重耐药菌防控3项隔离消毒落实接触隔离、专用物品与终末消毒抗菌药物严格执行合理使用要求，减少耐药菌产生信息交接转科、转运时做好交接，确保防控措施不中断医疗废物分类与处置废物流向清楚，风险才能可控五类医疗废物类别典型示例收集要求感染性废物被污染的物品、培养基专用黄色包装袋损伤性废物针头、刀片等锐器防刺穿利器盒病理性废物手术组织、病理标本专用容器密封药物性废物过期、废弃药品专用包装分类收集化学性废物废弃消毒剂、试剂专用容器密闭收集分类收集颜色与标识符合要求，严禁徒手处理锐器密闭转运定点暂存，交由有资质单位集中处置交接登记建立登记制度，做到来源可查、去向可追监测与持续改进以监测促改进让规范成为习惯04医院感染监测与报告发现问题，是解决问题的前提系统开展感染监测，为早期识别与有效处置提供依据。监测内容病例监测对住院患者感染情况进行持续跟踪。环境卫生学监测关注环境表面与空气的卫生状况。消毒灭菌效果监测验证消毒与灭菌流程的有效性。重点监测对象高发部位感染发生频次较高的身体部位。高发科室感染病例集中出现的临床科室。高危人群易感性较高、风险较大的患者群体。报告与处置按规定报告发现医院感染病例或疑似暴发流行时，应按规定时限和程序报告。应急处置发生感染暴发时应立即启动应急处置，边调查、边控制。隐瞒、缓报、漏报均会影响整体防控效果培训考核与督导检查规范只有变成习惯，才真正生效从培训到督导，让院感规范真正内化为行动习惯。培训教育面向全体医务人员，新入职人员须接受岗前培训。内容涵盖手卫生、隔离防护、消毒灭菌与职业暴露处置。通过理论考核与操作考核检验培训效果。督导检查院感管理组织定期开展监督检查，及时发现薄弱环节。检查结果与质量管理评价挂钩，形成正向约束。持续改进与长效机制院感防控永远在路上计划·执行·检查·处理，持续改进永不停歇持续改进循环让人人重视、人人参与

成为院感防控的常态①

计划制定改进措施②

执行落实防控行动④

检查评估执行效果③

处理问题闭环整改