文献解读ALK重排的肺癌患者对一代、二代ALK抑制剂耐药的分子机制

1、word版本MolecularMechanismsofResistancetoFirst-andSecond-GenerationALKInhibitorsinALK-RearrangedLungCancerCancerDiscovJuly2016IF:19.783背景ALK重排是非小细胞肺癌的一种典型的分子亚型。虽然使用一代ALK抑制剂克唑替尼后，大部分患者病情得到了控制，但是基本上都会在用药1-2年后复发，有接近1/3的患者克唑替尼耐药是由靶基因的改变造成的。近年来，一些二代药物在治疗ALK阳性非小细胞肺癌中发挥了非常明显的作用，而且二代药物对一些没有ALK耐药突变或者融合基因扩增的患者仍

2、然有效这表明一些患者的克唑替尼耐药是由于ALK活性抑制不够充分导致的。尽管二代药物更为有效，但是患者仍然会复发，而目前对二代药物耐药的研究还停留在体外实验，案例报道，和小规模临床试验阶段，需要对耐药机制有更深入的研究。摘要目前针对ALK阳性的非小细胞肺癌患者主流的治疗方式为首先使用一代ALK抑制剂克唑替尼，在疾病进展后继续使用二代药物，如色瑞替尼和Alectinib。即使患者不存在导致克唑替尼耐药的ALK突变，二代药物同样也会有效。因此作者对持续使用ALK抑制剂进行治疗的ALK阳性患者进行了多次组织活检，并发现，每一个ALK抑制剂都对应一个独特的ALK耐药突变频谱，并且在使用了二代药物以后，A

3、LKG120突变频率明显升高。为了研究如何克服二代药物耐药，在一系列克唑替尼耐药的患者来源的细胞系中，作者研究了三代药物Lorlatinib的作用活性，并且发现，携带ALK耐药突变的细胞系对Lorlatinib敏感，而不携带ALK突变的细胞系则对Lorlatinib耐药。意义:ALK基因继发突变是导致二代ALK抑制剂耐药的主要机制，并预示着对三代药物Lorlatinib敏感。本文强调了反复活检的重要性以及在靶向治疗疾病进展过程中，特别是在使用二代ALK抑制剂以后，进行基因分型的重要性。ALK耐药突变在二代药物耐药患者中高频出现ABcCrizotinibresistantspecimensCer

4、itinib-resistantspecimensAlectinib-resistantspecimensN=55N=24N=17L1196MG1202R二S1206YG1269AG1202delE1210KC1156YF1174C/L口2ALKmutations*I1171T/N/SoV1180LALKamplificationb口ALKWT1.在克唑替尼耐药的样本中，L1196M和G1269A突变出现频率最高，但是只有7%和4%，除此之外，还检出C1156Y(2%),G1202R(2%),I1171T(2%),S1206Y(2%),和E1210K(2%)突变，以及ALK扩增。2在超过一半(

5、13/24;54%)的色瑞替尼耐药的样本中检出了ALK突变，其中有17%的样本检出了两个以上ALK突变。最高频检出的突变为G1202R(21%)和F1174C/L(16.7%)，所有检出突变都已被证实或在本文中证实与耐药相关。3.在Alectinib耐药的样本中，检出频率最高的是G1202R突变(29%)，其次还检出I1171T/S(12%),V1180L(6%),以及L1196M(6%)。ALK耐药突变在二代药物耐药患者中高频出现E1210KS12D6Y/CD1203NG12Cr2RF117i&|inib(5打帥帕)ProgrossloriEbrWirit)(tyAarjRogresscno

6、nE初aHHD吃1rwirths)Months：D6Ltfraxillary口疋isiorNMGliaagoALK12IOKfSiZECiCCF*D.ffiIC.fl7-|STiaxil也tyQKetiDn-M*SH19S-lALK匚t21CiKD10(NtCCFDlKl.C.GH9)Crizotribi&frtinibBMGH096sffgctottherapyFtsi-ciizainitirBupslQEPFKUPE79Q-3r3Bt.A9irQAUaaxels口rtErioiinibCrraDtinibErigatinibIcfenlifiGaJionujALK吧strrang已mefi

7、flE1210K突变可在能是早期克唑替尼耐药克隆中出现，接下来的Brigatinib治疗使这一突变富集并产生了S1206C突变。手术可能将存在S1206C的克隆彻底清除，而E1210K突变可能仍存在于微小病灶中。在Brigatinib耐药后的第二次切除样本中检测到了E1210K突变和新出现的突变D1203N。结论：在ALK抑制剂连续用药的ALK阳性患者中，存在ALK耐药突变组合出现的情况。ALK突变是导致ALK抑制剂耐药的主要原因一一其他样本情况MKALXC1156Y.LKIi171XALKF11刑ULALK711E0L.4LFCLi1&5ULxaiioafVuHiALKD12D3HW1APG

8、awCOKN2AESfiTFfiESPkttftW右WAF2K1FH殆MFFFWC3&4F.PJSJPost-ceiTtinibPotaleatinib21Del秋Effcns&nEffMasseAjfifjfrlicmiunFrairwshiHSplioe-sita削慎toEadAClBJ5TFXAXITARAF=MDIJI.4RfD2总APTCOKftJAFACAFGffl占啲场1S2JANFE2L2WFTWKX2-T倨泗MHTWYIO-TW3C?BPPPRIaw.仙TOP2A7SG2虽然在个别患者中可能存在旁路信号被激活的情况但是ALK突变仍然是导致ALK抑制剂耐药的主要原因。虽然在耐药

9、样本中TP53突变检出频率也较高，但无法判断这些突变是否在用药之前就已经存在。CaritmibcriwkjCrlZuUrttbBiopsy口eMGH0C7Pre-cnzotinbPast-cenuniDuuqqznuLlJ匚gAPatientIDALKreshtariGemutatonWimenttiEoiiierinMGH023-2ALKF117CPmiHvqNogallwMGHC-34-2MGHC-49-1WTWTPostllvsPosrtivaNegativePositiveMQHC51-2ALKG12C2FIPositivePositiveMGH06MMO：H065-?WTALKL11

10、96MNegativePosiillv?PositiveNegallMGHC7-1ALKL1196MPosillwNegallreMGHC84-1ALK11171N,C1156YNegativePositiveM0iHQ89-1WTNegativePositiveM0-HC92-1ALKG120MdNegativePositiyeMOH9O2-1WTPosirtiveMGH908-1WTNegativePositiveAs&ementscfEMTinceritinib-resislariibcpsi&sPartiallossEMT过程与ALK抑制剂耐药有关Acasereport一位ALK阳性患

11、者依次使用了克唑替尼Alectinib和色瑞替尼，在色瑞替尼耐药后的活检中，发现了一个恶性梭形细胞瘤，组织染色显示发生了上皮间充质转化（EMT）过程。结论：EMT过程可能是该患者色瑞替尼耐药的主要原因。EMT过程与ALK抑制剂耐药有关其他样本情况有42%（5/12）的样本检测到了间充质形态，有趣的是，在这五个样本中，有3个同时检测到了ALK耐药突变。作者认为，在ALK抑制剂持续治疗过程中，EMT过程可能被激活，成为导致耐药的一个因素，但这并不是唯一因素。Lorlatinib对导致二代药物耐药的ALK突变敏感ParentalB-asF37G3_9885.789C.12774XIii2910,00

12、0nmoi/LxAlectinibGG10,000nmol/L1.在色瑞替尼耐药的、ALK重排NSCLC患者来源的细胞系中，Lorlatinib对存在ALK突变Cerilinib1153.6nmoVLLorlatinibGl=50,3nmol/LAlectinibGlH=842.2nmol/LCerrtinibGls(j=4,B60nmol/LLorlalinibGli010,000nmo(/LAlectinibGIm10,000nrnol/L110100100010,000Concentration(nmol/L)U叮solosaojcou誰)芒一一qe!A=eo(OZUGOXMRes一曷0

13、Dof8*=i=0101001,00010.000Concentration(niriol/L1101001.00010.000Concentraiion(nmol/L)的细胞系(MGH051-2C和MGH084-1D)表现出了明显的生长抑制作用。2.对于不存在ALK突变的细胞系(MGH049-1A和MGH075-2E)生长抑制作用不明显。Ceritinitj-resistantpatient-derivedcelllinestreatedwithlorlatiinib100,000尸二Q.0014S3qE亘w.oocoocd100ALKmutalions-NoALKnutationsword版本如果在二代药物耐药的样本中存在ALK耐药突变，这预示着肿瘤仍然是ALK依赖的，使用泛ALK抑制剂Lorlatinib可能仍然有效。如果在二代药物耐药的样本中未检出ALK耐药突变，那说明肿瘤脱离了ALK依赖，使用Lorlatinib可能无效。总结ALKresiatanee/nutation3rdGeneralionALKTKI(or2ndgenerationagentbaseduponresistanceprofile)Combiiiaiionsiiategies?ChemotherapyBypass