新生儿肺动脉高压管理课件

1、新生儿肺动脉高压治疗张华岩, MD美国费城儿童医院新生儿科宾夕法尼亚大学Perelman医学院纲要PPHN 病理生理PPHN 治疗手段总体治疗过度通气及碱性治疗强心药应用表面活性物质血管扩张剂体外循环PPHN:流行病学 1.91000 活产(美国大约 7400 例年)58% 男/ 42% 女50% 有异常胎心监测史50% 有羊水胎粪污染史54% 有低Apgar 评分死亡率5-10%存活者15-20% 有严重神经功能缺损Walsh-Sukys, et. Al: J Pediatr 105:14,2000胎儿循环高阻力肺循环低阻力胎盘循环胎盘为主要氧气交换器官胎儿动脉砖形平滑肌细胞， 管腔狭窄过渡

2、期细胞变长，变薄成为纺锤形细胞血管内皮细胞变平，血管腔扩大宫外循环过渡脐带结扎肺循环阻力下降体循环阻力升高呼吸:肺扩张PaO2升高pH 升高通过卵圆孔动脉导管左右分流 NO 鸟甘酸 环化酶 腺甘酸 环化酶 前列环素环氧化酶 cAMPcGMPIn PPHN正常肺血管扩张不发生肺血流阻力高于体循环阻力非氧合血分流入体循环PPHN分类与病因分类生后过度障碍血管肌肉过度增生血管发育不良病因败血症肺炎围生期吸综合症 (胎粪，血，羊水)慢性宫内缺氧宫内动脉导管早闭肺发育不良或畸形:先天性膈疝肺发育不良肺泡毛细血管发育不良PPHN危险因素胎儿因素男婴出生体重90th centile晚期早产过期产母亲因素 黑

3、人或亚裔孕前肥胖糖尿病哮喘孕期因素剖腹产羊水过少紧张压力孕晚期用药非甾体类抗炎药5-羟色胺再摄取抑制剂Hernandez-Diaz S, et al. Pediatrics 2007:1195-201Lakshminrusimha et al. J Appl Physiol. 2011; 111 :1441Mediators of Vasodilation一氧化氮途径前列环素途径内皮素途径 ET1+胎粪吸入综合症(MAS)14% of 生产有胎粪羊水污染发生率与孕周直接相关有羊水污染的生产 11% 会发生胎粪吸入综合症1970s 前发病率62%美国每年25,000 例MAS危险因素Wiswel

4、l et al 2000抽吸预防MAS1970s 吸引成为标准治疗肩娩出口咽部抽吸出生后气管插管声带下抽吸Gregory 1974; Ting 1995; Carson 1976鼻咽部抽吸Vain et al. Lancet. 2004; 364:597Halliday & Sweet. Cochrane 2001 1; CD000500. 气管吸引PPHN 临床表现低氧血症用O2 无效呼吸困难青紫围产期窘迫症状 (窒息, 低 Apgar, 羊水胎粪污染 )响亮，无分裂的S2 或刺耳杂音循环不好/ “差异性青紫”PPHN 诊断考虑有PPHN:足月晚期早产儿生后数小时之内出现症状严重缺氧性呼吸衰

5、竭临床分流症状高肺动脉压证据心脏超声PFO/PDA 右左分流肺动脉压超过12 体循环压PPHN 的治疗初始治疗监测动脉导管前后氧饱和度动脉血气改善氧合避免低体温，低血糖及低血钙维持足够血管内容量，避免低血压改善肺容量减少外界刺激继续治疗建立动静脉通路心脏超声排除先心病衡量心脏功能头颅B超（如果可能需要ECMO)考虑其他治疗高频通气表面活性物质血管扩张剂镇静及肌松好处减少右左分流可能帮助改善通气及氧合坏处可能导致血压下降肌松可能加重肺不张肌松可能增加死亡率镇静剂可能影响长期神经发育计算氧合指数Example 1) HFOV Hz= 8, Amp= 28, MAP=25, 100% ABG: 7.

6、29/54/49/-4Example 2) CMV 24/7x40, 100%, it 0.35ABG: 7.18/63/49/-7OI=MAP*FiO2/PaO2强心药的应用目的改善心输出量维持足够体循环血量，减少右向左分流治疗扩容多巴胺多巴芬丁胺肾上腺素MilrinonePPHN: 治疗选择Proven TherapyUnproven Therapy过渡通气X缓和通气X碱性药X静脉血管扩张剂X表面活性物质X高频通气X吸入一氧化氮X体外膜肺XWalsh MC, et al. Clin Perinatol 28(3): 609-627机械通气改善供氧达到理想肺容量可能需要高平均气道压来改善FR

7、C 和低氧血症防止肺不张发生避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响高频通气改善肺容量及通气血流比值增强iNO的治疗效果高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小很难说某种高频通气方式最好酸中毒加重缺氧肺血管收缩Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and H+ ion concentration changes. Rudolph & Yuan J Clin Invest. 1966; 45:399多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20Walsh-Su

8、kys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20皮质激素的应用抗炎作用一些随机动物实验效果比较好人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降* CDSR 2003表面活性物质的应用随机对照实验的Meta 分析降低气胸危险降低需要ECMO的危险对总体的死亡率没有影响用药方式有争议多次用药*持续输入稀释后灌洗*Lotze 1998, Findlay 1996, Wiswell 2002Should we give Surfactant (mainly for MAS)?Term or near term newborns may have surfactant de

9、ficiency, inactivation, or bothLarge multicenter study- use of surfactant (if used early) reduced need for ECMONOT without risk- should be reserved for severe cases, and potentially done at an ECMO center血管扩张剂 for PPHN ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins+Nitric Oxide- an endogenously produc

10、ed gas- a treatment for PPHN一氧化氮指征：OI 25大型随机实验：iNO 对ECMO 的需求禁忌症左心流出道的阻塞 (先天性主动脉弓断离, 严重主动脉瓣狭窄， 左心发育不良综合征), 严重左心室功能不良起始剂量- 20 ppm, 缓慢减量Delivery of NODont forget- the bag needs NO too!昔多芬 for PPHNShah PS, Ohlsson A. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (8): CD005494体外膜肺氧合法（人工肺） ECMO- Use of ECMO decreased mortality from 60% to 30% in a UK studyVariableOdds of neonatal death Odds ratio 95% confidence interval P valueGestational age 37 wk 1.7 1.22.5 0.01pH7.20 1.51.12.