局灶节段性肾小球硬化FSGS课件

1、局灶节段性肾小球硬化FSGSFSGS是成人原发性NS的常见原因国家年人群例数FSGS西班牙2004NS200012%美国1997NS100035%中国北京2001肾病蛋白尿5.8%Rivera F, et al. KI 2004, 66:998Haas M, et al. AJKD 1997, 30:621刘刚等。北京大学学报，2004，36：150病历摘要王某某，男性，35岁。因“双下肢水肿20天”入院。病史：20天前无明显诱因出现双下肢水肿，无其他不适。血压150/90mmHg，尿蛋白（+），定量1.04g/d，尿RBC 03/HP；肾功能及血浆白蛋白正常，给予一平苏控制血压。既往体健，否

2、认家族遗传病史。入院查体：BP 140/70mmHg，眼睑浮肿，心、肺、腹（-）。双下肢中度水肿。病历摘要辅助检查：血常规：（-）。血沉41mm/1hr。尿化验：比重：1.020，尿蛋白150mg/dl，尿糖（-），RBC 01/HP。生化：肝肾功能正常，血糖正常，Alb40g/L，CHO 5.54mmol/L ,TG3.31mmol/L。免疫学：IgG6.01 g/L，IgA 0.95g/L，IgM1.31 g/L，C31.08 g/L。血尿免疫固定电泳（-）。乙肝五项：全部阴性。肾动脉、肾静脉彩色超声：未见异常。病历摘要病情变化(入院1周后)：患者出现体位性低血压（卧位血压140/70mm

3、Hg，立位血压120/60mmHg）,经停用降压药物与扩容等治疗无效。尿量逐渐减少至250ml/d，肾功能进行型坏转（Scr 493-801umol/L），呈现NS表现：Alb26.8g/L，尿蛋白定量14.7g/d。病历分析年轻，男性病程短，进展快从肾炎综合征快速发展至NS+ARF同时伴体位性低血压血尿不明显无继发疾病证据临床诊断：NS+ARF肾活检目的：明确诊断病历摘要董某某，女，28岁因“浮肿，尿少4月”入院。4月前劳累后颜面及双下肢水肿，尿少。查尿蛋白16.3g/d，Alb8g/L，诊为NS，足量强的松治疗4个月无效。既往体健。家族史：妹11岁时死于“肾病”，具体不祥。查体：BP120

4、/75mmHg，贫血貌，皮肤紫纹，心肺（），移动性浊音（），双下肢重度水肿。病历摘要辅助检查：血常规： Hb75g/L, WBC 正常, PLT 353109/L。尿化验：比重1.015，蛋白500mg/dl（ 16.13g/d)，红细胞0-2/HP。生化：肝功能及血糖正常，Alb9.26g/L， k 3.21 mmol/L，胆固醇8.53 mmol/L。免疫学指标：IgG2.91g/L，C3 0.77 g/L，ANA谱（）。肾功能：scr78umol/L，BUN14.81mmol/L，Ccr 65ml/min，尿糖100 mg/dl。病历摘要B超：双肾肿大，无肾积水。彩超：未见RVT和DVT

5、的表现。病历分析年轻女性表现肾病综合征4个月。肾小球滤过功能可，但有肾性糖尿。足量激素无效有肾脏病家族史无继发疾病表现临床诊断：难治性NSAlport 综合征？, FSGS? 肾活检目的：明确病理类型临床病理讨论结果需除外家族性FSGS进一步检查：未发现NPHS2 gene突变其他基因？ 病历摘要,女，48岁。“蛋白尿2年，血压高1年”入院。病史：2年前，体检发现蛋白尿（+）,未诊治。1年前，出现头痛，血压170/90mmHg，予降压治疗，血压维持在120130/8090mmHg。半年前起，多次尿蛋白定量1.13.6g/d, 血浆白蛋白与肾功能正常, 先后予雷公藤多甙（3050mg tid ）

6、及CTX 治疗（总量达7.4g）无效。个人史及家族史无特殊。查体：BP140/90mmHg， BW92kg， 身高164cm， BMI 34 kg/m2。心肺腹（-）,双下肢无水肿。病历摘要辅助检查：血常规（-），ESR 11mm/h。尿化验：蛋白150mg/dl（ 1.25g/d ）， 无血尿。肾功能：Scr 72umol/L, Ccr 154ml/min, eGFR80.3ml/min/1.73m2。禁水12小时后尿渗透压733mOsm/kg。生化：FBG 5.74mmol/L, ALB 40.2g/L, TG 2.15mmol/L, TCHO 5.62mmol/L。免疫学指标：（-）。B

7、超：双肾增大。病历分析中年女性慢性病程2年表现蛋白尿合并高血压肾功能正常肥胖（BMI30)无其他继发性肾脏病证据病历分析诊断临床诊断：慢性肾炎综合征、肥胖、高血压。肾活检目的：明确肾脏病理诊断讨论内容FSGS的病因FSGS的临床表现特点影响FSGS预后的因素FSGS的治疗建议FSGS的病因原发性FSGS继发性FSGS先天性单侧肾脏发育不全或孤立肾 肥胖相关性FSGS其他免疫介导肾小球病：SLE、IgA肾病、血管炎HIV-相关性肾病海洛因肾病家族性FSGS药物中毒：帕米膦酸钠( pamidronate）和碳酸锂.淋巴瘤相关性FSGS 妊娠相关性FSGS肥胖相关性FSGS的临床特点指标OB-FSG

8、SP-FSGSP例数1313蛋白尿g/d3.912.834.431.81NSALB( g/L)39.252.8024.2310.110.05NS0/139/130.01水肿4/1311/130.01董保等，中华肾脏病杂志，2002，18：389392家族性FSGSNPHS2 gene podocin，1q25-31 Alpha-actinin-4 gene ：19q13 CD2AP gene ： NPHS1 gene-nephrin：19q13 ，芬兰型先天性NS原发性FSGS病理分型经典型FSGS：最常见塌陷型FSGS顶端性FSGS周围型FSGS细胞型FSGS DAgati VD, et a

9、l. AJKD 2004, 43: 368382 FSGS临床表现特点儿童成人NS90%70%高血压30%45%血尿55%45%肾功能不全20%30%自发缓解率5%5%影响预后的因素临床蛋白尿NS肾功能黑人病理间质纤维化塌陷性FSGS治疗反应Korbet SM, et al. AJKD 1996, 27:647651 Korbet SM. KI 2002, 62: 23012310 Chun MJ, et al. JASN 2004, 15:21692177P=0.61NS 缓解Chun MJ, et al. JASN 2004, 15:21692177NS 未缓解P=0.002不同类型FSG

10、S的预后比较分型经典型6细胞型顶端型pn364011接受治疗17 (47%)25 (63%)9 (82%)NS缓解9 (53%)16 (64%)7 (78%)NS随访时间（月）73 9452 4599 94NSESRD9 (25%)17 (43%)3 (27%)NSChun MJ, et al. JASN 2004, 15:21692177不同类型FSGS的预后比较Chun MJ, et al . JASN, 2004, 15:21692177P=NSFSGS的治疗进展糖皮质激素环孢霉素A细胞毒类药物：CTX, 瘤可宁MMF or FK 506ACEI /ARBKorbet SM. Semin

11、 Nephrol 2003, 23:219228Level 45D级Cattran DE, et al. KI 1999, 56:22202226 P0.001Level 1A级Level 1A 级Heering P, et al. AJKD 2004:43:1018 Level 2B级Korbet SM. Semin Nephrol 2003, 23:21922820篇文献共537例20%初始治疗为激素+细胞毒类使用细胞毒组不易复发？D级 treatmentCRPRNo ResStreroidsStreroids+Cyto35%31%19%11%46%58%D级Segarra A, et al. Nephrol Dial Transplant 2002, 17:655622Level 5D级 Level 5D级Level 3C级FSGS的个体化治疗建议尿蛋白定量3g/d，予ACEI/ARB+对症治疗。表现NS+Scr3mg/dl+无禁忌者： 激素治疗。pred 1mg/kg qd ( max 60mg qd) x 34个月老年者，pred 2mg/kg qod( max 120mg qod) x 45月有效者，慢减，总疗程69月；无效者，快撤。治疗46月不缓解为激素抵抗。激素抵抗或复发者：+CysA/细胞毒/MMFBur