多重耐药菌感染防控制度方法制度培训

1、 医院多重耐药菌管理联席会议制度 为进一步加强我院多重耐药菌管理，推进医院感染管理、实验室、药学、临床科室多部门协作，做好多重耐药菌防控工作在医院，按照预防多重耐药菌感染及控制技术指南（试行）等相关要求，建立联席会议制度。1. 参与者必要时邀请医院感染管理科、检验科、药学科室工作人员，各科室医院感染管理组组长，医院感染管理委员会主任及相关人员参加。2.时间安排由医院感染管理部牵头，每六个月举办一次。三、会议内容（一）各科室对上半年耐多药菌管理情况进行总结，介绍各自工作进展，并结合具体数据说明管理效果和存在的问题。（二）提出下一步工作的解决方案、具体措施和重点工作。四、各部门职责1) 医院感染管

2、理科：监测感染多重耐药菌或定植高危人群，实施多重耐药菌控制措施：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、清洁监督和环境消毒。负责按季度向全院公布检验科的统计结果。2）检验科：及时将病原培养结果和药敏报告反馈给临床科室，对多重耐药菌作出专项指导；发现耐药菌时，书面通知临床科室，并通知医院感染管理科；季度统计临床常见分离菌株及其药敏情况，包括全院和重点科室多重耐药菌检查变化情况。3）药学部：及时向实验室通报我院抗菌药物法规的变化，参与多重耐药菌感染患者的会诊，负责抗菌药物的临床应用管理，落实合理使用抗菌药物，并根据细菌耐药预警信息情况发布抗菌药物。4）临床科室：及时、定期采集病原学标本，根据药敏试验合理选

3、择或调整抗生素；对多重耐药菌感染或定植患者采取接触隔离措施，及时报告多重耐药菌院内感染病例。 多重耐药菌院内感染管理制度及防控措施一、加强多重耐药菌院内感染管理：当发现存在多重耐药菌株的可能时，医院感染管理部门要及时组织调查，临床科室和检验科要密切配合，通报全院发生感染情况，并向医院感染管理委员会和抗菌药物使用指导小组报告。减少使用促进这些特定病原体选择性生长的药物并组织流行病学调查。如果出现亚胺培南等泛耐药菌株，建议病房检查所有其他患者使用的抗菌药物方案，必要时停用所有能促进这些特殊病原体选择性生长的药物，改用替代药物。2、多重耐药菌监测：（1）开展耐多药细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MR

4、SA）、耐万古霉素球菌（VRE）、产超广谱-酰胺酶（ESBLs）细菌、耐多药鲍曼不动杆菌的针对性监测，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等（二）早期发现携带者，密切监测高危人群加强实验室多重耐药菌检测，早期发现多重耐药菌感染定植患者。根据监测结果，指导临床控制多药耐药菌院内感染。外院转院患者及易感患者的检查，尤其是老年体弱者、免疫功能低下合并严重基础疾病患者、侵入性检查治疗患者、长期住院及近期使用广谱、高等级抗生素的高危人群如接受治疗的患者应密切监测MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。三、诊断与报告：主要取决于提交标本的病原学培养结果。临床科室、检验科、医院感染管理部门要按照各自职责做好救治、消毒、隔

5、离、报告、监测等工作，防止传播和流行。（一）临床科各科室医师应在患者开始抗生素治疗前进行微生物培养，尽早鉴别病原菌及药敏结果。获得病原学结果后，根据患者的临床症状、体征和必要的辅助检查确定多重耐药菌感染、定植或污染，根据药敏结果合理选择或调整抗生素。对感染和定植患者，应尽快采取消毒隔离措施。每天交班初期，增加科室是否有多重耐药菌感染或定植患者的相关内容，提醒医护人员采取有效隔离措施；主治医生应记录多重耐药菌的检出情况、抗生素的使用情况及病程中采取的措施。隔离措施的情况。 重视对多重耐药菌感染或定植高危因素患者的监测，及时收集并提交相关标本，必要时进行主动筛查，及时发现和诊断多重耐药菌感染患者和

6、殖民化。临床各科室应关注医院和本科科室细菌耐药性监测结果，根据细菌耐药性监测总结分析报告合理使用抗生素。(2) 检验科检验科检测到多重耐药菌后，应及时通知临床相关科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。检测出的多重耐药菌必须在检测结果上注明，并填写多重耐药菌MDRO报告及处置表，上报当日多重耐药菌检测情况到医院感染管理部门。实验室应不断提高细菌耐药性检测水平，每季度向医院公布临床常见菌株的分离株及其药敏情况，以及院内多重耐药菌检测的变化。(3) 医院感染管理系 经常去科室了解化验科的多重耐药菌检测情况，查看病历。对感染或定植患者，向临床科室出具多重耐药菌隔离措施处置表，指导科室落实多重耐药菌隔

7、离措施。一旦出现传播迹象，例如与患者同住一个房间的其他患者的标本中存在相同菌种，医院感染管理部门应配合部门感染控制团队成员进行更深入的跟踪加强调查以预防流行病。发生了。4.加强抗生素合理使用管理：严格按照抗菌药物临床应用指导原则和医院抗菌药物临床应用管理办法（试行）的要求，严格执行抗生素分级使用管理制度和临床预警机制。抗生素的应用。合理用药的前提是要以病原药敏结果为依据，同时严格按照权威处方，严格按照联合用药和万古霉素的用药适应症，广- 广谱头孢菌素和碳青霉烯类。避免因滥用抗生素而产生耐药菌。五、多重耐药菌的防治措施：（一）临床科室必须根据耐药菌检测结果进行接触隔离。科室负责人督促病房内MDR

8、O患者接触者隔离措施的落实，感染控制医师和护士要积极配合。（2）对多重耐药菌感染者和定植患者实施隔离措施。首选单间隔离，感染或定植同类型耐多药细菌的患者也可安置在同一个房间内。只有在隔离病房不足时才考虑床边隔离。在床尾和病历卡上贴上蓝色接触隔离标志，提醒医护人员和家属，在设置隔离病房时，门上也要贴接触隔离标志，防止无关人员进入.实施床边隔离时，应优先治疗和护理其他患者，最后放置MDRO感染或定植患者。(3) 应尽量减少与感染者或定植者接触的医务人员。最好将每次轮班限制在一名医生和一名护士，并尽可能完成所有的诊断和治疗，包括标本采集。(4)医务人员在诊疗患者过程中应严格遵守手卫生制度，提高手卫生

9、依从性。医务人员在与患者直接接触前后、进行无菌技术操作前、接触患者使用物品或处理其分泌物排泄物后，必须洗手或使用速干洗手液进行手部消毒。(5)在诊断、治疗和护理操作过程中，有可能接触到患者的伤口、溃疡面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴手套。当预期与患者或其环境（例如床栏杆）有重大接触时，需要额外的隔离衣。离开患者床边或房间时，脱下防护装备并洗手或使用快速洗手液。（6）非应急设备（如血压计、听诊器、体温计、输液架）等应专用。其他不能专供人使用的物品（如轮椅、担架）必须在每次使用后进行消毒（1000mg/L含氯消毒剂）。（7）床边诊断接触患者后的仪器设备（心电图），检查完毕后必须用消毒

10、液擦拭。（八）患者如需离开隔离室进行诊疗，应先通知相关部门，做好预防感染扩散的准备。将患者转至其他科室时，必须由工作人员陪同，并向接受者说明治疗患者时应采取接触隔离措施。（九）收治耐多药细菌感染或定植患者的病房清洁消毒用品（抹布、拖把等）应专用于房间；患者经常接触的物体、设备和设施的表面应至少每天清洁擦拭消毒。 2次，当被患者血液和体液污染时，应立即消毒。用过的抹布和拖把必须消毒（1000mg/L含氯消毒剂30分钟）。当出现多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，应增加清洁消毒频率。（10）感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每个间隔24小时）培养阴性后，方可解除隔离。6、医疗废物处理：锐器放入锐器箱

11、，其余医疗废物装入黄色传染性医疗废物袋，由专职医疗废物转运人员收集，由医疗废物处置中心集中处理。7.使命：（1）医务人员：通过医院和科室两级组织，组织开展多重耐药菌管理相关知识培训，如消毒隔离知识、抗菌药物合理使用、细菌耐药性、手卫生和预防医院感染等现状及应对。（2）工人：进行面对面的现场指导和演示，主要是手卫生、消毒和隔离知识。（3）患者及家属：医务人员应注意与患者及家属的沟通，告知其洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或洗手液。MRSA和VRE医院感染防控措施MRSA和VRE是引起医院感染的重要病原体之一。一旦科室出现这两种耐药菌感染，可采取以下防控措施：1. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

12、（MRSA）流行病学菌株具有传播医院感染的巨大潜力，而 MRSA 菌株往往对多种抗菌药物耐药，仅对万古霉素和 1-2 种药物敏感。 MRSA一旦在医院发生，传播速度非常快，因为主要传播方式是通过医务人员的手，需要采取以下预防和控制措施：1.减少医务人员和患者在病房内的传播。立即将受感染或定植的 MRSA 患者隔离在一个房间内。如果没有条件，可以做床边隔离，并标注“接触隔离”警告。2.早期发现病例，特别是从其他医院转入我院的病例，筛查高危人群，确保早期发现和适当的防控措施。3、及时送检进行病原学检测，合理选择抗生素。4.医务人员接触感染或定植患者后应加强洗手，可使用快速洗手液擦手。进出病房、诊治

13、、护理病人、处理MRSA污染物品时，必须佩戴口罩、帽子、长袍、围裙。5、严格控制探视，加强押运人员管理，押运人员进出病房必须佩戴口罩、帽子、隔离衣。6. 在 MRSA 暴发期间为患者和医务人员制定医院感染管理计划。2. 耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌可从手术伤口感染、肝脏和腹部脓肿以及糖尿病足溃疡伤口中培养出来。粪肠球菌和粪肠球菌是正常人体胃肠道中的共生菌。医疗机构中 VRE 的主要传播途径是医务人员与 VRE 患者或其周围环境的接触，通常与不适当的洗手有关。 VRE感染需要采取以下预防和控制措施：1. 采取标准预防措施。l 2.所有工作人员、访客或其他人员进入病房时必须严格遵守并执行接触隔

14、离措施。l 3、每天对环境进行清洁消毒。l 4、病人医疗护理用品的特殊用途。从病房移出的任何物品都必须经过消毒，然后才能转移到医院的其他区域或用于其他患者。多重耐药菌监测、报告和处置流程图1、MDRO监测目标包括：MRSA、VRE、ESBI.S、MDRAB、PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等。2、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒；3、该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。科室主任通知全科医生护士长通知全科护士感染管理科指导、检查临床科室是否做到隔离措施及时电话报告感染管理科院感管理科及时到病人所在

15、科室，通知科室负责人到现场报告单标注提示后通知科室MDRO药敏试验其他耐药情况有菌生长病人床尾及病历夹表面粘贴接触隔离标识隔离病房限制探视和控制人员流动周围物品、环境和医疗器械(床头柜，门把手等)须每天清洁消毒；病人三次标本送检阴性（间隔24h/次）解除隔离终末消毒病房和病人所用医疗器具医务人员实施单间隔离或同种病原同室隔离(无条件时实施床旁隔离措施)病房病人入院或住院病人感染或怀疑感染的病人标本送检微生物室细菌培养（外送）无菌生长接触病人前:手卫生、手套；预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣接触病人中：诊疗器械专用（如体温计，血压计等），需共用的设备作好用后消毒接触病人后：

16、离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物，认真进行手卫生诊疗其他病人细菌耐药监测预警管理系统为继续深入贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则等文件，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理工作，结合实际，制定本制度。医院的工作。1.临床医生在使用抗生素前应及时采集微生物标本。2、检验科、药学、医院感染管理科及时向临床科室反馈细菌耐药情况，每季度上报一次。检验科负责提供相关病原学检测数据，药学部负责数据分析、评价和总结。细菌耐药性分析结果由医院感染管理部门向全院公布。3、根据主要靶标菌耐药率的不同，采取不同的预警和治疗措施，指导临床抗生素的合理应用。（一）对主要靶点

17、耐药率超过30%的抗菌药物，及时向机构医务人员通报预警信息。（2）对主要靶标菌耐药率超过40%的抗菌药物，应提醒临床医务人员慎用。（3）对主要靶标菌耐药率超过50%的抗菌药物，应提示临床医务人员参照药敏试验结果选择。（四）对主要靶标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该抗菌药物临床应用，并根据以下结果恢复该抗菌药物临床应用向上细菌耐药性检测。4. 抗生素治疗应用需说明，尽快查明感染病原，根据病原菌种类和细菌药敏试验结果选择抗生素。开始抗菌治疗前，应立即采集相应标本送细菌培养，尽快鉴定致病菌和药敏结果。危重患者在细菌培养和药敏结果未知前给予经验性抗生素治疗。5.严格执行抗菌药物分级管理制度，特

18、别是加强“特殊使用级”抗菌药物的使用和管理。特殊用途的抗菌药物需经药事管理委员会认证并具有抗感染临床经验。感染及相关领域专家 经与临床药师协商同意，并由具有临床主任或主任医师资格的医师开具处方方可使用。6、医院抗菌药物管理小组每月对全院抗菌药物使用情况进行评估分析，并将各科室抗菌药物使用情况作为考核指标。细菌耐药性监测预警管理流程检验科汇总病原学检测数据院感科汇总院内感染等数据药剂科临床药师进行分析评价院感科公布细菌耐药分析结果 采取预警和管理措施主要目标细菌耐药超过30%主要细菌目标超过40%主要目标细菌超过50%主要细菌目标超过75%通报医务人员员慎重经验用药参照药敏用药暂停使用多重耐药菌

19、感染防控措施培训体系为加强我院多重耐药菌感染控制，使院内医务人员掌握多重耐药菌相关知识，提高对多重耐药菌的诊断、监测、防控技术水平。耐药菌，加强医务人员对多重耐药菌的认识。提高耐药菌感染控制意识，及时了解国外有关多重耐药菌防控的新观点和方法，制定多重耐药菌感染控制知识防控培训体系。医院在职医务人员如下：1. 感染管理专业人员接受与控制多重耐药菌相关的法律、法规、指南和标准的培训；掌握多重耐药菌的流行病学、感染危险因素及耐药机制；诊断、治疗、防控、接受多重耐药菌新进展、耐药新机制、相关消毒、隔离方法、防控措施的培训；了解我院多重耐药菌流行趋势及危险因素，为指导我院多重耐药菌感染控制工作做好充分准

20、备。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培训班和学术活动，学习各类专业文献。2、检验人员掌握最新的多重耐药菌检测技术、正确测定方法和实验室感染控制知识，了解多重耐药菌的流行病学和感染危险因素，接受多重耐药菌防控制度和措施的培训。医院耐药菌，掌握职业健康防护和职业暴露处置知识。培训方式：进修、参加继续教育、感染科组织全院培训、科室自组织培训、在线学习等。3、医务人员有必要研究多重耐药菌的流行病学、感染危险因素和耐药机制；掌握多重耐药菌的诊断、治疗、防控措施；加强抗生素合理使用、消毒隔离、手卫生、个人防护、医疗废物等相关知识培训。培训方式：参加继续教育项目，感染科组织全院培训，科室自行组织培训

21、，在线学习。4. 工人不断加强对多重耐药菌患者感染环境的清洁、消毒程序、医疗废物处理、手卫生知识、个人防护等方面的培训。培训方式：讲座、研讨会、现场面授等。XXX医院多重耐药菌管理合作机制为加强我院多重耐药菌院内感染防治工作，根据多重耐药菌院内感染防控技术指南（试行），建立多部门协作机制对多重耐药菌进行了专门的管理。华县市中心医院将共同努力：如在中心医院微生物室检测出多重耐药菌，应及时报告临床科和医院感染管理科；医院感染管理科接到报告后，立即到临床科室指导对多重耐药菌感染患者的消毒隔离措施；并通知临床药师。到患者科室会诊，指导临床医生合理应用抗生素。微生物室按季度汇总公布耐药情况，并将相关耐药

22、情况上报药学部；药学部将抗菌素耐药性提交药学管理委员会，讨论暂时停药的抗菌药物。一、临床科室：（一）加强医务人员手卫生，严格执行医务人员手卫生规定。与患者直接接触前后、进行无菌技术操作和侵入性操作之前，医务人员应接触患者使用的物品或处理患者的分泌物和排泄物。清洁后，您必须洗手或使用速干洗手液。（二）在规范防范的基础上，严格落实隔离措施，防止多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，或将同类型多重耐药菌感染或定植患者安置在同一病房。病历文件夹、隔离病房或床头应有隔离标志（蓝色），以增加医护人员的警惕。（三）与患者直接接触的有关医疗器械、用具和物品，如听诊器、血压计、体温计、输液架等，应当专人专管，并及时

23、消毒。轮椅、担架、床边心电图仪等不能由专职人员使用的医疗器械、器具及物品，每次使用后应进行擦拭消毒。（四）医务人员对患者进行诊疗、护理操作时，应将高度怀疑或确诊的多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行。（五）严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（六）加强对多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁消毒。（七）严格执行抗生素临床使用基本原则，切实落实抗生素分级管理，严格执行围手术期抗生素预防性使用相关规定，避免因使用不当而发生细菌耐药性。抗生素。(8)隔离期间，应定期监测多重耐药菌感染情况，待临床感染症状改善或治愈后，方可解除隔离。（九）各科室院感管理团队按月对

24、存在的问题或缺陷进行分析讨论，制定整改措施，记录落实情况，反映持续改进。2.药房：（1）接到感染管理部门的通知后，立即安排临床药师到患者所在科室进行会诊，指导临床医师合理应用抗生素。（二）有合理使用抗生素的组织和制度；有分级管理制度和具体措施。(3)定期向临床医生提供最新的抗生素药敏总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗生素，提高抗生素处方水平。（4）抗菌药物临床治疗用微生物检查率年度统计分析（菌室协助完成）。（5）对临床治疗用抗生素种类和检出微生物种类进行年度统计分析（菌室协助）。（六）对各类抗生素的合理使用和分级使用进行知识培训和考核，并有详细记录。（七）每季度公布各科室抗菌药物使用情

25、况，并建立考核机制，促进抗菌药物合理使用。（八）有围手术期抗菌药物预防性使用和实施的规定；对一类作业中使用预防性抗菌药物有规定。（九）每季度分析讨论各科室抗生素使用中存在的问题或缺陷，并不断改进落实。三、医院感染控制科：（1）每天到病菌室获取各科室患者耐药菌感染情况的准确信息（应用院感软件后及时监测），每一次随机到科室就诊。督促落实耐药菌感染控制制度。（2）及时指出甚至惩处存在的问题，并跟踪、督促和落实改进，体现持续改进。（3）分析总结各科室（包括围手术期）抗生素合理使用情况、微生物检查情况、每季度细菌耐药性检测存在的问题或缺陷，不断改进落实。（四）制定培训计划，不定期对院内医务人员和微生物检验人员进行多种形式的多重耐药菌危险因素预防、流行病学和控制措施培训，并跟踪总结训练效果。耐药菌感染率反映防控成效，数据详实。XXX医院多重耐药菌感染培训内容培训地点住院医师办公室训练时期201X.XX主持人XXX培训主题耐多药感染培训参加者：全体医务人员主要内容：什么是多重耐药菌：多重耐药菌主要是指对临床使用的三种或三种以上抗菌药物同时耐药的细菌。常见的多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱-酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类