室性心律失常治疗药物选择

1、室性心律失常治疗药物选择益仁堂健康在线11. 治疗对象无脉性VT/VF 血液动力学稳定 持续性室速 血液动力学不稳定多形性VT，不论持续、非持续22. 治疗目的急性治疗中止发作远期治疗预防复发，降低猝死率33. 治疗措施中止急性发作 电复律 无脉性VT/VF 血液动力学不稳定VT 药物不能中止VT 药物复律 血液动力学稳定VT 洋地黄引起的VT 不间断性VT 反复发作多形性VT远期预防复发 病因治疗 改善心肌供血 PCI，CABG 延缓重构 ACEI，ARB 抑制交感活性 BB ICD 已有大量临床试验 药物 二级预防中起一定作用44. 药物选择(1) IA类AAD荟萃分析 18个临床试验荟萃

2、 6500例 MI后室律失常(VA) OR 1.19 (0.991.44) p=0.07 无助于VA的近期和远期治疗 (Teokk. Electrophysiology Review 1997:1/2:207-209)5(2) IB类AAD利多卡因 利多卡因作用特点 Na+通道阻滞，频率、电压、APD、细胞外K+、 PH依赖 缺血性室速敏感，尤其起自浦氏纤维 CCU中广为应用6 利多卡因不足 对正常心肌，抗心律失常作用小 中止VT有效血浓度与中枢毒性反应血浓度接近 中止VT/VF的复发率高 中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺 AMI中应用，未见死亡率降低 AMI中应用能诱发心脏停跳 as

3、ystole7 IB类AAD应用荟萃分析 32个临床试验荟萃 14000例MI后VA病人 OR 1.06 (0.89-1.26) p=0.50 可见应用利多卡因，无助于死亡率降低 (Teo kk: Electrophysiology Review1997:1/2:207-209) 8 利多卡因应用重新定位 STEMI 2004指南(ACC/AHA)VT/VF治疗未推荐利多卡因 (普酰胺为IIb、C级推荐) ESCCHF 2005指南，HF合并VA不主张应用I 类AAD (III、B推荐) CHF 2005指南(ACC/AHA)，HF合并VA，除胺碘酮外， 不主张应用其他AAD ACLS 200

4、5指南，中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、 普酰胺有效9(3) IC类AAD普罗帕酮抗VA地位 有关普罗帕酮抗VA的临床试验不多 CAST 心律失常抑制试验 CASH 汉堡心律失常抑制试验 MUSTT 多中心非持续性室速试验 提示心血管死亡事件增多 MI中应用普罗帕酮增加促心律失常危险 HF合并VA应用普罗帕酮，加重HF 可见器质性心脏病、心功能不全应用普罗帕酮 列为不适当用药10(4) III类AAD，胺碘酮应用 急性电生理效应 阻滞INa、ICa-L 频率、电压依赖 阻滞多种钾流，Ik1、Ikr、Iks、Ito、Ik.Na 、Ik.Ach 阻滞IkrIks 减慢AVN传导 轻度延长QT间

5、期，抑制EAD、DAD，不诱发TdP 基本无负性肌力作用11 静注不良反应 扩血管，血压下降 推注速度 应用总量 心动过缓，发生率2 窦房结功能状态 交感张力12 慢性电生理效应 阻滞外向钾流为主 阻滞IksIkr 阻滞INa、ICa-L作用小 延长QT间期明显 不发生TdP的可能原因 减少跨壁离散，不发生折返 抑制EAD、DAD，不发生触发 基本不显负性肌力 13 口服远期应用不良反应 甲减、甲亢 肺纤维化 肝酶上升14 胺碘酮抗VA指南推荐 ACC/AHA 推荐用于AMI无脉性VT/VF 300mg静注配合电击 IIa、 B ACC/AHA推荐用AMI稳定持续性VT 150mg/10min

6、1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr即刻效应 防治复发意义中止心速意义 中止心速，可与电复律配合应用 弥补胺碘酮复律疗效的不足 减少电复律后高复发率 近期不能中止心速，并不预示远期不能减少复发16(5) II类AAD，BBs应用 AMI后立即应用BBs的价值 荟萃29个试验，29000例，AMI后立即应用BBs OR 0.87，95 CI 0.770.98 p0.02 提示AMI后立即应用BBs可降低死亡风险13 (Teo kk et al: JAMA 1993: 270: 158995)17 MI后长期应用BBs的价值 荟萃26个长期试验，24000例 OR 0.

7、77，95 0.700.84 p0.001 提示MI后长期应用BB，可降低死亡风险23，且具ISA 或无ISA的BBs效果是相似的 (Boissel JP et al: Am. J. Cardiol 1990:66:251260)18应重视-阻滞剂在预防猝死中的作用 所有AAD中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI的死亡率19 BBs抗室律失常(专家共识) 控制高交感激活的室律失常，如AMI，围手术期、HF等 多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT有效 AMI早期，静注倍他乐克，控制室律失常 I、 A AMI后期，应用BBs，控制室律失常 I、 A MI，HF预防SCD I、 A 20 预防猝死 BB

8、s用于多种疾病猝死的一级和二级预防 21(6)类药物对MI心律失常和SCD的一级预防作用 荟萃27个CCB临床试验，21000例 治疗组10797例，死亡1013例 对照组 10847例，死亡990例 OR1.03 95CI 0.93-1.13，p=NS 具体的药物 Verapamil OR 0.93(0.781.10，p=NS) Diltiazem OR 0.99(0.801.24，p=NS) Dihydropyridines OR 1.16(0.991.35，p=NS) 可见在AMI后猝死一级预防中无证据应用CCBs (N. Engl. J.Med. 1998: 319: 385392)22(7) 非经典AAD对室律失常影响 经典AAD指Na+、K+、Ca2+通道阻滞 改变电生理特征，达到抗心律失常 对心律失常基质无影响，不能根治心律失常 非经典AAD指不直接改变电生理特征，能改变心律失常 基质或干预诱发因素，减少心律失常复发23 抗VT/VF模式 PCI 心肌缺血 CABG MI 交感活性 BBs 溶栓 心肌病 基质 诱因 RAS活性 ACEI ACEI HF 低K+ ARB ARB EF Aldos BBs 电生理 他汀类 I，III类AAD，胺碘酮，BBs VT/VF ICD 245. 总 结(1) 重在改善VT/VF的基质，尽可能从病因上治疗， ACE