齐鲁医学处方点评及用药案例分析(胡中民授讲)

1、处方点评及用药案例分析同德医院药剂科（胡中民授讲） 2021/10/23 星期六11234门诊处方点评及分析2医院处方点评管理规范(试行)1病区用药医嘱点评及分析32021/10/23 星期六2医院处方点评管理规范（试行）2021/10/23 星期六32010年2月10日卫医管发201028号医院处方点评管理规范（试行）2021/10/23 星期六4总 则组织管理处方点评 的实施处方点评 的结果 点评结果的应用与持续改进监督管理管理规范一二三四五六2021/10/23 星期六5总则评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药适应证、药物选择、给药途径、

2、用法用量、相互作用、配伍禁忌适宜性2021/10/23 星期六6由医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导，医院医疗管理部门和药学部门共同实施处方点评专家组组织管理处方点评工作小组2021/10/23 星期六7处方点评的实施门急诊处方：抽样率总处方量的1 点评绝对数： 100张月病区用药医嘱单： 抽样率(按出院病历数计)1% 点评病历绝对数：30份月2021/10/23 星期六8 处方点评工作表医疗机构名称：点 评 人： 填表日期： 序号处方日期年龄诊断药品品种抗菌药注射剂国家基本药物品种数药品通用名数处方金额处方医师审核、调配药师核对、发药药师是否合理(0/1)存在问题(代码)1234

3、5总计A= C= E= G=I=K=O=平均B=L=P=D=F=H=J=2021/10/23 星期六9处方点评的实施医院应逐步建立健全专项处方点评制度据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物进行点评2021/10/23 星期六10特定药物超说明书、肿瘤患者国家基本药物血液制品中药注射剂激素肠外营养制剂抗菌药物围手术期用药2021/10/23 星期六11合理处方不合理处方不规范处方处方点评的结果用药不适宜处方超常处方2021/10/23 星期六12新生儿、婴幼儿未写明日、月龄处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨未写临床诊断或临床诊断书写不全未

4、使用药品规范名称药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清 用法、用量使用“遵医嘱” 等含糊不清字句修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名医师签章不规范或与签章留样不一致不规范处方未写临床诊断或临床诊断书写不全未使用药品规范名称2021/10/23 星期六13单张门急诊处方5种药品处方用量:门诊7日,急诊3日,延长未注明理由药师未审核处方适宜性麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定抗菌药物未按照临床应用管理规定开具西药、中成药与中药饮片未分别开具中药饮片未按要求开具不规范处方2021/10/23 星期六14遴选的药品重复给药剂型或给药途径无正当理由不首选国家基本药物联合用药用法

5、、用量适应证配伍或相互作用用药不适宜处方2021/10/23 星期六15超常处方无适应证用药 开具高价药超说明书 用药开具2种以上药理 作用相同药物无正当理由2021/10/23 星期六16门诊处方点评及分析2021/10/23 星期六17合格处方2021/10/23 星期六18前记内容缺项无药品通用名2021/10/23 星期六19无药品通用名数量标示不清2021/10/23 星期六20无药品通用名无规格无用法用量前记内容缺项2021/10/23 星期六21无药品通用名无规格用药与临床诊断不符2021/10/23 星期六22用药与临床诊断不符2021/10/23 星期六23病区用药医嘱点评及

6、分析2021/10/23 星期六24一般情况男，72岁，70Kg主 诉突发右侧肢体无力、意识不清15h入院前突发右侧肢体无力倒地, 呼之不应,左侧肢体抽搐,约3分钟缓解, 仍意识不清现 病 史既 往 史高血压病20年，否认药物过敏史查 体T38.3,昏迷,疼痛刺激有反应, 右侧病理征(+)辅助检查头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死检验报告WBC12.8109/L，中性97.7%，钾5.5mmol/L，钠129mmol/L，肌酐200mol/L2021/10/23 星期六25诊断：脑梗死；肾功能受损1. 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2. 灯盏细辛40ml+5%Glu.25

7、0ml，qd，ivgtt3. 奥扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4. 依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5. 头孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6. 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7. 曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射用脑蛋白水解物 曲奥：注射用脑蛋白水解物2021/10/23 星期六26男，72岁，70Kg，肌酐200mol/L 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用药分析：甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭建议：减少甘露醇用量，特别是每次用

8、量，可甘露醇125ml静点与托拉塞米20mg 静推，交替应用2021/10/23 星期六27灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用药分析：灯盏细辛：其酚酸类成分可能游离析出， 不宜和酸性较强的药物配伍灯盏细辛与5%Glu存在配伍禁忌 400种中西药注射液临床配伍检索表脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致脑内盗血和加重脑水肿。奥扎格雷：成人4080mg/次，12次/天2021/10/23 星期六28男，72岁，70Kg，肌酐200mol/L依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用药分析：可

9、致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用原则上必须用生理盐水稀释(说明书)脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤2021/10/23 星期六2972岁，WBC12.8109/L，中性97.7%头孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用药分析：头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素常用量：46g/日，分23次静脉滴注肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量老年人，剂量减至正常量2/31/2，应3g/日2021/10/23 星期六30肌酐200mol/L ，有抽搐史用药分析：珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢急性期不宜用脑营养剂，脑

10、细胞耗氧增加，加重损伤禁忌：1.癫痫持续状态；2.严重肾功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt2021/10/23 星期六31案例1 小结用药不合理之处重复给药用法用量药品遴选配伍禁忌2021/10/23 星期六32一般情况男，18岁头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐20天查 体辅助检查CSF：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波浅昏迷、双侧babinski征(+)主 诉病 程予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙星治疗，静滴20分钟后，出现抽搐发作2021/10/23

11、星期六33诊断:病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.鲁米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt2021/10/23 星期六34用药分析：氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确2021/10/23 星期六35用药分析：喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者惊厥是喹诺酮类药对CNS的严重毒性作用左氧氟沙星禁忌： 癫痫2021/1

12、0/23 星期六36案例2 小结用药不合理之处不良的相互作用用药禁忌2021/10/23 星期六37一般情况男，61岁发热4天，伴精神异常1天查 体既 往 史T38，神清躁动，查体不合作，视乳头未见水肿，颈强直，脑膜刺激征(+)糖尿病3年主 诉辅助检查腰穿压力330mmH2O，CSF常规示WBC510106/L单核为主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培养(-) ，结核抗体(-),PPD (+)2021/10/23 星期六38诊断：结核性脑膜脑炎1.利福平0.45g，tid，po2.异烟肼0.3g，qd，po 3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，p

13、o5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.泼尼松10mg，qd，po7.维生素B610mg，tid，po2021/10/23 星期六39用药分析：WHO建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺3种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍2021/10/23 星期六40用药分析：患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗泼尼松10mg，qd，po维生素B6 10mg，tid，po结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应，减轻中毒症状，防止粘连VB6有助于防止或减轻抗结核

14、药所致周围神经炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，ivgtt2021/10/23 星期六41案例3 小结用药不合理之处联合用药不适宜2021/10/23 星期六42一般情况男，60岁右手麻木3年，进展加重4个月现 病 史四年前行胃大部切除术既 往 史右手麻木向上发展，渐左侧肢体麻木主 诉腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减退，跟膝胫试验欠稳准，Romberg征(+)检验报告VB12：30pg/ml，叶酸：3.84ng/ml查 体2021/10/23 星期六43诊断：脊髓亚急性联合变性维生素B12:30pg/ml，叶酸:3.84ng/ml1.维生素B12片：0.5mg，bid, po2.叶酸：0.1g，tid，po用药医嘱：2021/10/23 星期六44用药分析：该患既往胃大部切除史，影响VB12吸收叶酸口服在空肠吸收VB12必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成稳定复合物，才可在回肠远端吸收建议：对该患者将维生素B12改为注射剂型2021/10/23 星期六45案例4 小结用药不合理之处给药途径不适宜2021/10/23 星期六46一般情况男，18岁发作形式主 诉脑 电 图发作性意识丧失伴四肢抽搐3年呈四肢强直阵挛发作，1年2-3次，在晨起比较明显全部导